都業(yè)銘 閔雪 張云巧 崔雅蓮 王宗琦 韓敏 王彥芳

重性抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）是高度異質(zhì)性疾病，由不同神經(jīng)生理學(xué)機制導(dǎo)致不同癥狀特征、臨床軌跡和治療結(jié)果。識別亞型有助于了解MDD病理生理學(xué)機制和開發(fā)新療法[1]?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）將MDD分為4個癥狀亞型——焦慮型（anxious-somatizing depression，ASD）、憂郁型（melancholic depression,MD）、精神病性和非典型[2]，以焦慮型及憂郁型多見。焦慮型對抗抑郁藥物反應(yīng)弱，憂郁型對藥物和電休克治療敏感，區(qū)分亞型有助于盡早給予針對性臨床干預(yù)。焦慮型主要診斷特征是合并焦慮癥或17項漢密爾頓抑郁量表（17-item Hamilton depression rating scale，HAMD-17）焦慮-軀體化因子分≥7分；憂郁型為快感缺失，明顯抑郁情緒、早晨加重、早醒、精神運動激越或遲滯、過度內(nèi)疚或厭食等[3]。事件相關(guān)電位（event-related potential，ERP）是反映個體認知功能的指標，有非侵入性、低成本、高時間分辨率等優(yōu)點[4]，其中N170成分是面部識別功能最佳指標[5]。目前MDD是否存在面孔識別功能損害尚存爭議，且缺乏區(qū)分亞型探討其N170差異的研究，本研究將對此進行探索。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年2月至2021年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科門診或住院患者。入組標準：①年齡18～55歲，右利手；②符合DSM-5中MDD診斷標準；③HAMD-17總分≥17分；④符合焦慮型或憂郁型標準（詳見后文）；⑤能配合研究。排除標準：①存在嚴重軀體疾?。虎谟心X外傷史；②有物質(zhì)濫用史或近1個月使用影響大腦功能狀態(tài)藥物史；③妊娠或哺乳期婦女；④共病其他精神障礙；⑤正在接受精神科藥物、電休克、經(jīng)顱磁刺激治療。

同期招募健康志愿者。入組標準：①年齡18～55歲，右利手；②無精神疾病史；③HAMD-17總分＜7分。排除標準：①存在嚴重軀體疾??；②有腦外傷史；②有物質(zhì)濫用史或近1個月使用影響大腦功能狀態(tài)藥物史；③妊娠或哺乳期婦女。

受試者均簽署知情同意書。本研究通過山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 亞型分型標準 焦慮型為HAMD-17焦慮因子分≥7分。憂郁型為30項抑郁癥狀量表（30-item inventory of depressive symptomatology，IDS-30）第8項或第21項≥2分，且符合以下條目至少3項：①明顯沮喪、絕望、郁悶或空虛特征抑郁心境；②早晨加重；③易激惹；④精神運動性激越或遲滯；⑤厭食或體重減輕5%或以上。僅符合焦慮型標準者為焦慮型組，僅符合憂郁型標準者為憂郁型組，同時符合焦慮型及憂郁型分型標準為混合型組[3]。

1.3 一般資料收集及臨床評估 采用我院精神衛(wèi)生科制定的情感障礙臨床病例觀察報告表，收集受試者人口學(xué)資料。所有受試者由經(jīng)過一致性檢驗的2位精神科主治醫(yī)師進行問診及評估HAMD-17、IDS-30、重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status，RBANS）。HAMD-17包含焦慮/軀體化、體重、認知障礙、阻滯、睡眠障礙等5個因子，得分越高，說明癥狀越嚴重[6]。IDS-30是全面評定抑郁癥狀及嚴重程度的量表[7]，與HAMD-17配合以區(qū)分亞型。RBANS包括延時記憶、即時記憶、視覺廣度、注意及言語功能5方面，分數(shù)越高提示認知功能越好[8]。

1.4 ERP數(shù)據(jù)采集與處理

1.4.1 ERP采集 受試者進行面孔識別任務(wù)時采集ERP數(shù)據(jù)。由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練醫(yī)師采集腦電數(shù)據(jù)。在安靜室內(nèi)，受試者放松靜坐。E-prime軟件行面孔識別任務(wù)。任務(wù)中刺激為中性面孔與風(fēng)景圖片各40張，靶刺激為面孔圖片，非靶刺激為風(fēng)景圖片，來自國際情緒圖片系統(tǒng)，大小10 cm×7 cm。受試者注視屏幕，出現(xiàn)非面孔圖片按“M”鍵，出現(xiàn)面孔圖片按“C”鍵。圖片呈現(xiàn)時間300 ms，間隔1000 ms。用Neuroscan系統(tǒng)64導(dǎo)電極帽行多導(dǎo)聯(lián)腦電釆集，電極參照國際標準10/20系統(tǒng)，采樣率1000 Hz，鼻尖為參考電極，前額發(fā)際下1 cm接地，參考電極與頭皮導(dǎo)聯(lián)電阻均低于5 kΩ。

1.4.2 ERP數(shù)據(jù)處理 ERP數(shù)據(jù)用MATLAB工具包EEGLAB軟件離線分析，面孔刺激呈現(xiàn)前100 ms到呈現(xiàn)后900 ms為截取時間窗，刺激前100 ms基線校正，采用獨立成分分析剔除偽跡（眼動、眼飄、頭動等產(chǎn)生）。疊加靶刺激（面孔圖片）誘發(fā)的N170電位，在靶刺激呈現(xiàn)后130～230 ms內(nèi)最低振幅為N170。選取電極點Fz、Cz、Pz的N170波幅和潛伏期為分析指標。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25進行統(tǒng)計分析。性別用構(gòu)成比描述，4組間比較用χ2檢驗。年齡、受教育年限、量表總分及因子分用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（QL,QU）]描述，4組間比較用Kruskal-WallisH檢驗。N170潛伏期及波幅用均數(shù)±標準差（±s）描述，4組間比較用重復(fù)測量方差分析。以年齡、性別、受教育年限為協(xié)變量，用偏相關(guān)分析HAMD-17及RBANS量表分與N170潛伏期及波幅的關(guān)系。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與量表評分 收集患者180例（74例焦慮型、40例憂郁型、66例混合型）及對照組38名。4組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=12.797，P=0.005），性別（χ2=5.684，P=0.128）、受教育年限（H=5.984，P=0.112）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。4組HAMD-17總分（H=129.718，P＜0.001）及焦慮（H=162.157，P＜0.001）、體重（H=18.390，P＜0.001）、認知障礙（H=94.572，P＜0.001）、阻滯（H=99.587，P＜0.001）、睡眠障礙（H=70.531，P＜0.001）因子分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中焦慮型、混合型HAMD-17總分、焦慮因子分比憂郁型高（P＜0.05），焦慮型、混合型體重因子分比對照組高（P＜0.05）。4組 RBANS總分（H=30.381，P＜0.001）及即刻記憶（H=24.393，P＜0.001）、視覺廣度（H=14.418，P=0.002）、言語 功能（H=24.763，P＜0.001）、注意（H=20.817，P＜0.001）、延時記憶（H=11.399，P=0.010）因子分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中焦慮型RBANS總分及即刻記憶、視覺廣度、注意因子分低于憂郁型和對照組（P＜0.05），混合型RBANS總分低于對照組（P＜0.05），憂郁型、混合型言語功能因子分低于對照組（P＜0.05），焦慮型言語功能因子分比混合型高（P＜0.05），焦慮型延時記憶因子分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 各亞型MDD患者及對照組一般資料與量表評分

2.2 N170潛伏期、波幅 分組和電極點對N170潛伏期無交互作用（F=1.198，P=0.314），電極點主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=51.222，P＜0.001），分組主效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.021，P=0.386）。

分組和電極點對N170波幅有交互作用（F=3.312，P=0.022）。在Pz電極點上混合型波幅比對照組低（P=0.030），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其余亞型及對照組波幅差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各同亞型MDD患者及對照組N170潛伏期、波幅

2.3 N170潛伏期、波幅與HAMD-17及RBANS評分相關(guān)性 控制協(xié)變量，患者中，Cz點N170潛伏期與視覺廣度呈負相關(guān)（r=-0.151，P=0.044），與言語功能（r=-0.160，P=0.033）和延時記憶（r=-0.198，P=0.008）負相關(guān)。其他電極點N170潛伏期、波幅與量表評分無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

本研究中，各亞型MDD患者均存在認知、阻滯及睡眠障礙。焦慮型、混合型抑郁癥狀程度相同，均比憂郁型嚴重，提示焦慮癥狀可加重MDD患者抑郁癥狀及認知功能損害，在臨床上更應(yīng)重視，可針對伴焦慮癥狀MDD患者進行認知治療。研究發(fā)現(xiàn)焦慮型MDD比非焦慮型MDD抑郁癥狀更嚴重[9-10]，伴焦慮癥狀MDD更嚴重的癥狀及認知功能損害可能是臨床預(yù)后更差、自殺風(fēng)險更高、易反復(fù)發(fā)作的原因，本研究結(jié)果與之一致。

N170是面孔敏感ERP負向成分，刺激后約170 ms出現(xiàn)最大波幅，代表早期面部結(jié)構(gòu)整體編碼[11]。研究認為MDD無面孔識別缺陷，即MDD患者N170波幅和潛伏期無明顯改變[12-14]。本研究結(jié)果與之一致，單純焦慮型或憂郁型MDD無面孔識別功能損害。另有研究認為MDD患者N170波幅降低或潛伏期延長[15-17]，也有研究發(fā)現(xiàn)N170波幅升高[18]或潛伏期縮短[19]。結(jié)論不一可由不同研究設(shè)計引起，如任務(wù)范式、情緒面孔刺激，以及參與者年齡及性別差異[12,20]，也可能與MDD異質(zhì)性有關(guān)，如本研究中混合型MDD的N170波幅降低。

焦慮型與混合型MDD需考慮焦慮癥狀對N170影響。研究認為焦慮癥狀對N170無影響[11,21]，本研究結(jié)果與之一致，可能單純伴焦慮癥狀MDD不會損害面孔識別能力。另有研究認為焦慮癥狀使N170波幅降低[22-24]或升高[25-32]。各研究中任務(wù)、面孔類型、單一或多面孔等方法不同，以及參與者任務(wù)中注意力焦點不同，可能致結(jié)論不一。本研究中同時兼有焦慮型與憂郁型特征的MDD患者才出現(xiàn)面部識別功能受損。

綜上所述，焦慮型與混合型MDD患者抑郁癥狀及認知功能損害程度相近，均比憂郁型更重，在臨床治療中更應(yīng)重視并盡早干預(yù)。焦慮型、憂郁型MDD患者在中性情緒面孔刺激下無面孔認知功能障礙，混合型MDD患者的面部認知功能受損。

本研究局限性主要在于僅研究中性情緒面孔刺激，沒有研究高興、悲傷、恐懼等面孔刺激，并且僅研究焦慮型、憂郁型、混合型，而其他抑郁亞型未能涉及，如伴精神病性癥狀的抑郁障礙、非典型性抑郁障礙、季節(jié)性抑郁障礙、緊張性抑郁障礙、雙重抑郁癥（共病心境惡劣）等等，后續(xù)可進一步研究。