高進(jìn)，宋辰，陳楓杰，楊曉涵，王志偉，熊輝，劉盛，樊紅光

心房顫動（房顫）是常見的心律失常。65 歲以上人群房顫發(fā)生率為 3%～5%，80 歲以上為9%[1]。腦卒中是房顫最大的危害，房顫患者腦卒中的發(fā)生率可增加5 倍[2]。此外房顫還影響心功能，并引起胸悶、心悸等不適癥狀[3]。Cox 等[4]于上世紀(jì)80 年代首創(chuàng)外科房顫射頻消融迷宮術(shù)，該術(shù)式通過去除房顫發(fā)生的觸發(fā)機(jī)制和打斷復(fù)雜折返的形成治療房顫[5]。經(jīng)過不斷改進(jìn)，目前標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ手術(shù)已成為外科治療房顫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

外科房顫射頻消融術(shù)取得了良好的近遠(yuǎn)期結(jié)果[6-7]。但由于該術(shù)式操作較為復(fù)雜，部分消融線接近冠狀動脈（冠脈）甚至與冠脈交叉，損傷冠脈可能引起災(zāi)難性后果。因此，盡管標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ手術(shù)已被所有國際指南列為I類推薦手術(shù)[8-9]，但在實(shí)際臨床工作中只有極少的外科醫(yī)師實(shí)施了該術(shù)式[10]。究其原因，一方面，許多外科醫(yī)師對術(shù)式的原理并不明了；另一方面，也因?qū)ο嚓P(guān)冠脈解剖走行不熟悉而心存忌憚。

現(xiàn)有的解剖學(xué)教材沒有提供冠脈走行與房室環(huán)的精確位置關(guān)系，包括竇房結(jié)動脈和房室結(jié)動脈的走行。為了清楚地認(rèn)識與標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ手術(shù)相關(guān)的冠脈解剖，我們解剖了16 例接受心臟移植術(shù)的受體心臟標(biāo)本，著重研究與該術(shù)式相關(guān)的冠脈走行與房室環(huán)的毗鄰關(guān)系，以及房室結(jié)動脈和竇房結(jié)動脈的走行。

1 資料與方法

2020 年9 月至2021 年12 月，共有16 例患者在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院接受心臟移植，其中2 例為心臟瓣膜病，5 例為冠心病，8 例為擴(kuò)張型心肌病，1 例為限制性心肌病。常規(guī)建立體外循環(huán)后觀察竇房結(jié)動脈于心表的走行。完整切除受體心臟后對其進(jìn)行解剖。本研究通過中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批件號為SP2022044（01）。

將受體心臟置于解剖臺上，兩人解剖，一人拍照（HUAWEI BLA-TL00 光圈值f/1.6，曝光時間1/50 s，ISO 值60，最大光圈 1.35，焦距4 mm）。首先解剖三尖瓣瓣環(huán)，先將右冠狀動脈（右冠）沿三尖瓣瓣環(huán)走行的部分平分為三個部分，在這三個部分上分別選擇三個點(diǎn)進(jìn)行解剖：右心耳、右心耳與前后葉交界的中點(diǎn)、前后葉交界處；在右心耳與三尖瓣瓣環(huán)之間解剖游離竇房結(jié)動脈；在冠脈靜脈竇與三尖瓣隔瓣環(huán)間解剖并觀察有無房室結(jié)動脈走行。然后解剖二尖瓣瓣環(huán)，在后葉瓣環(huán)上選擇三個點(diǎn)：P1 區(qū)的中點(diǎn)、P2 區(qū)的中點(diǎn)、P3 區(qū)的中點(diǎn)（圖1）。記錄不同觀察點(diǎn)的冠脈走行與瓣環(huán)的位置關(guān)系（圖2）。

圖1 三尖瓣及二尖瓣分區(qū)示意圖

圖2 冠狀動脈走行與瓣環(huán)關(guān)系示意圖

2 結(jié)果

通過對受體心臟進(jìn)行解剖，觀察與標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ手術(shù)相關(guān)的冠脈走行、與房室環(huán)的毗鄰關(guān)系以及房室結(jié)動脈和竇房結(jié)動脈的走行（表1），主要發(fā)現(xiàn)如下：（1）房室結(jié)動脈源自右冠主干，走行于三尖瓣隔側(cè)瓣環(huán)與冠狀靜脈竇之間，走向房室結(jié)（圖3A）。（2）竇房結(jié)動脈如自右冠發(fā)出，經(jīng)常會走行于右心耳與三尖瓣瓣環(huán)之間（圖3B）。如果竇房結(jié)動脈源自左冠狀動脈，則經(jīng)常會走行于主動脈根部后方的左心房頂處（圖3C）。（3）右冠沿三尖瓣瓣環(huán)走行時，沿三尖瓣前葉瓣環(huán)處時多數(shù)走行三尖瓣瓣環(huán)的心房側(cè)，至后葉瓣環(huán)處時平三尖瓣瓣環(huán)水平（圖4A～4C）。（4）左回旋支沿二尖瓣瓣環(huán)水平走行時，在L1 區(qū)時多走行于二尖瓣瓣環(huán)的心房側(cè)，二尖瓣的L2 區(qū)瓣環(huán)為無血管區(qū)，L3 區(qū)瓣環(huán)有右冠來源的分支血管，但與瓣環(huán)的走行關(guān)系變異較大（圖5A～5C）。

圖3 房室結(jié)動脈及竇房結(jié)動脈走行

圖4 右冠狀動脈沿三尖瓣區(qū)走行解剖

圖5 左回旋支沿二尖瓣區(qū)走行解剖

表1 冠狀動脈解剖基本資料

3 討論

房顫是最常見的心律失常，也是發(fā)生腦卒中的重要原因之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。在我國，35 歲以上房顫患者超過487 萬例，總患病率為0.71%，75 歲以上老年人患病率近3%[11]。自1987 年由James L.Cox 提出迷宮手術(shù)以來，隨著外科技術(shù)的革新、消融技術(shù)和手術(shù)器械的改進(jìn)，房顫的外科治療在過去的20 年里發(fā)生了革命性的變化。2002 年推出了最新的標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ手術(shù)，這一手術(shù)成為房顫外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ手術(shù)通過雙極射頻和冷凍消融相結(jié)合來替換大部分切口，從而取代了以前的切割縫合法（迷宮Ⅲ）。Weimar 等[13]對比了迷宮Ⅲ和標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ手術(shù)治療超過20 年的經(jīng)驗(yàn)報告，發(fā)現(xiàn)房顫再發(fā)生率方面兩者無差異，而標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

經(jīng)典的迷宮消融線在多個位置非常接近冠脈，一旦操作損傷冠脈可引起嚴(yán)重后果，包括術(shù)中復(fù)跳困難、圍術(shù)期心肌梗死、術(shù)后低心排血量綜合征、術(shù)后房室阻滯等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者臨床死亡。因此要想保證射頻消融線完整透壁，且能達(dá)到完全性的電學(xué)隔離，無留存電學(xué)間隙導(dǎo)致手術(shù)失敗，同時又要保證冠脈不受損傷，外科醫(yī)師必須對冠脈主干走行與經(jīng)典消融線路的毗鄰關(guān)系（主要是三尖瓣及二尖瓣瓣環(huán)）具有深刻了解。

冠脈通常走行于心表的脂肪層中，成人的冠脈自心表較少能見其主干走行方向。外科醫(yī)師關(guān)于冠脈的解剖知識，多來自于解剖學(xué)教材。而心臟為三維結(jié)構(gòu)，形態(tài)極不規(guī)則，解剖教材均為平面媒介，如不進(jìn)行實(shí)體解剖，很難對冠脈主要分支的解剖走行產(chǎn)生空間性的理解和認(rèn)知。

本研究通過對受體心臟進(jìn)行解剖，仔細(xì)觀察與標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ手術(shù)消融線相關(guān)的冠脈走行，研究其與房室環(huán)的毗鄰關(guān)系以及房室結(jié)動脈和竇房結(jié)動脈的走行，并對標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ手術(shù)時如何避免損傷冠脈提出理論支持。

在行右心房消融時，由于右心房顯露較好，標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ術(shù)式的諸多線路多數(shù)容易完成。但是由于三尖瓣瓣環(huán)緊鄰右冠，為了避免損傷右冠，自房間溝到三尖瓣的消融線路，往往不能徹底到達(dá)三尖瓣瓣環(huán)。許多中心使用冷凍消融設(shè)備以期使該線完全達(dá)到三尖瓣瓣環(huán)，也有使用筆式射頻消融設(shè)備自心房側(cè)消融。但無論使用何種能量設(shè)備進(jìn)行消融，由于右冠的存在，使術(shù)者一直心存忌憚，常使消融操作不徹底，導(dǎo)致消融失敗，或由于消融線與三尖瓣瓣環(huán)間存在電學(xué)間隙，形成圍繞三尖瓣瓣環(huán)的大折返，變成經(jīng)典心房撲動，術(shù)后更難處理。因此，為了避免消融線與三尖瓣瓣環(huán)間的電學(xué)間隙殘留以及右冠損傷，可充分游離右冠，使雙極鉗在右冠下完成房間溝到三尖瓣瓣環(huán)的消融線，這可能是最好的策略（圖6）。

圖6 游離右冠狀動脈，雙極鉗在右冠狀動脈下完成房間溝到三尖瓣瓣環(huán)的消融

本研究觀察到二尖瓣瓣環(huán)P1 區(qū)附近有左回旋支走行，且位于二尖瓣瓣環(huán)的左心房側(cè)，因此在行左心房消融時，較易為射頻消融鉗損傷，應(yīng)注意避免損傷。而P2 區(qū)瓣環(huán)附近則較少有冠脈血管走行，較為安全。P3 區(qū)瓣環(huán)附近可能會有來自右冠的左心室后支走行，與瓣環(huán)的毗鄰關(guān)系不確定，在該區(qū)消融時，同樣存在一定風(fēng)險。Pessa 等[14]發(fā)現(xiàn)在冠脈右優(yōu)勢型和平衡型的心臟中，二尖瓣瓣環(huán)P1 區(qū)附近左回旋支更常見，而左心室后支可能會走行于P3區(qū)附近，有55%的病例在P2 區(qū)同樣存在左回旋支。研究表明，左回旋支異常起源的發(fā)生率為24/10 萬，出現(xiàn)冠脈損傷的可能性更大[15]。因此，術(shù)前行冠脈CT 或造影進(jìn)行冠脈評估至關(guān)重要。

竇房結(jié)動脈的解剖變異較大，通常起源于右冠或左回旋支[16]。此外也有報道竇房結(jié)動脈直接起源于左主干、主動脈或支氣管動脈[17-18]。竇房結(jié)動脈可走行于上腔靜脈前方、后方或者環(huán)繞上腔靜脈走行[19]。當(dāng)竇房結(jié)動脈起源于右冠主干時，經(jīng)常走行于右心耳與三尖瓣瓣環(huán)之間[16]。進(jìn)行右心耳消融時，應(yīng)避免右心耳尖與三尖瓣瓣環(huán)間的消融，以免損傷竇房結(jié)動脈。當(dāng)其起源于左冠狀動脈時，通常走行于左心房頂，在進(jìn)行左心房頂消融時要注意避免損傷該血管[20]。當(dāng)行上腔靜脈消融線時，應(yīng)注意觀察竇房結(jié)動脈是否走行于上腔靜脈后方，避免損傷。

研究表明，房室結(jié)動脈通常起源于右冠的近端或遠(yuǎn)端，沿三尖瓣隔側(cè)瓣環(huán)與冠脈靜脈竇開口間走向房室結(jié)，該血管比較固定，另有約3.7%的房室結(jié)動脈起源于左回旋支遠(yuǎn)端[21]。房室結(jié)動脈損傷是迷宮術(shù)后完全性房室阻滯的原因，此外也是猝死的高風(fēng)險因素[22]。許多術(shù)者在進(jìn)行三尖瓣瓣環(huán)處消融時，喜歡選擇行下腔靜脈三尖瓣峽部消融，因?yàn)榇颂幍姆勘谳^薄，比較容易透壁，但這種情況下如果消融過于接近冠脈靜脈竇開口，可能會損傷房室結(jié)動脈，造成房室阻滯的風(fēng)險。而有些術(shù)者用射頻鉗鉗夾冠脈靜脈竇與三尖瓣隔側(cè)瓣間的組織進(jìn)行消融，這種操作更是錯誤的，其引起房室阻滯的概率極大。因此，右心房的消融術(shù)式應(yīng)盡量按照標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ的徑線進(jìn)行，自行改良消融徑線應(yīng)當(dāng)慎重。

總之，隨著標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ手術(shù)越來越多地用于臨床，如何避免消融線相關(guān)的冠脈損傷理應(yīng)得到重視。本研究通過實(shí)體解剖研究與標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ手術(shù)相關(guān)的冠脈走行、與房室環(huán)的毗鄰關(guān)系以及房室結(jié)動脈和竇房結(jié)動脈的走行，可對外科醫(yī)師術(shù)中操作提供一定的參考，以避免術(shù)中消融線路損傷冠脈，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究因?yàn)椴±龜?shù)較少，可能有一些特殊的變異未能體現(xiàn)并發(fā)現(xiàn)。且受體標(biāo)本摘除后，心臟處于癱軟狀態(tài)，空間組織關(guān)系不一定準(zhǔn)確。建議對行標(biāo)準(zhǔn)迷宮Ⅳ手術(shù)的患者在術(shù)前行冠脈CT 血管造影進(jìn)行冠脈評估，大致了解術(shù)前冠脈情況。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突