王思宇，孫由靜，馬娜，紀(jì)獻(xiàn)浦，張玥偉，劉志文，王楊，任俊紅，李擁軍

動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄可見于腎動(dòng)脈主干或分支，會(huì)導(dǎo)致患腎缺血、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高，進(jìn)而引起高血壓及患腎功能減退。動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄在高血壓患者中，約占1%～3%，在慢性心力衰竭、腎功能不全患者中占比超過40%[1]。血運(yùn)重建是治療重度動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的重要方法，經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架置入術(shù)（PRAS）以其創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)勢(shì)已成為首選治療手段，但PRAS 的臨床療效目前爭(zhēng)議較大并且缺乏權(quán)威的PRAS 預(yù)測(cè)體系。超聲造影可同步評(píng)估腎動(dòng)脈主干與腎皮質(zhì)血流灌注情況[2]，本研究回顧性分析了超聲造影一站式檢查對(duì)重度動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄行PRAS 治療患者腎動(dòng)脈再狹窄的診斷價(jià)值，并探討腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)評(píng)估PRAS 療效的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究。連續(xù)納入2017 年7 月至2021 年10 月北京醫(yī)院心血管內(nèi)科與血管外科收治的89 例重度動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄行PRAS 治療的患者，依據(jù)狹窄腎動(dòng)脈（排除術(shù)后支架內(nèi)再狹窄腎動(dòng)脈）對(duì)應(yīng)的患腎術(shù)后6 個(gè)月核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)的腎小球?yàn)V過率（GFR）的變化，分為腎功能改善組（患腎術(shù)后GFR 升高≥20%）與對(duì)照組（患腎術(shù)后GFR 升高<20%或降低）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重度動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[數(shù)字減影血管造影（DSA）示腎動(dòng)脈狹窄率＞70%]，狹窄均位于腎動(dòng)脈開口處；（2）于腎動(dòng)脈開口處置入球囊擴(kuò)張式裸支架（波士頓科學(xué)，美國(guó)）；（3）術(shù)后6 個(gè)月接受超聲造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純?cè)l(fā)性高血壓；（2）合并嚴(yán)重心肺功能障礙；（3）對(duì)超聲對(duì)比劑過敏；（4）合并晚期惡性腫瘤；（5）妊娠期及哺乳期女性。本研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1800016252），符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，獲得本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：2018BJYYEC-043-02）。

1.2 儀器與影像學(xué)檢查方法

超聲造影診斷腎動(dòng)脈狹窄：依據(jù)美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)發(fā)布的腎動(dòng)脈支架置入術(shù)專家共識(shí)[3]，DSA 顯示腎動(dòng)脈狹窄率＞70%為重度狹窄，50%～70%為中度狹窄，<50%為輕度狹窄。超聲造影以此為標(biāo)準(zhǔn)診斷腎動(dòng)脈術(shù)前狹窄與術(shù)后再狹窄，采用直徑狹窄率計(jì)算狹窄率：直徑狹窄率＝（1-狹窄處聲束寬度/鄰近正常段腎動(dòng)脈聲束寬度）。應(yīng)用超聲儀RS80A（三星集團(tuán)，韓國(guó)）對(duì)所有患者術(shù)前行超聲造影檢查，評(píng)估患腎的腎動(dòng)脈情況。啟動(dòng)造影條件，機(jī)械指數(shù)0.08，圖像深度14～16 cm，增益40 dB。團(tuán)注對(duì)比劑（注射用六氟化硫微泡，劑量1.0 ml/腎動(dòng)脈）觀察腎動(dòng)脈主干。動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)視頻，逐幀回顧測(cè)量直徑狹窄率，聯(lián)合常規(guī)超聲結(jié)果綜合分析得到狹窄度。

超聲造影檢查腎皮質(zhì)血流灌注：?jiǎn)?dòng)造影條件，機(jī)械指數(shù)0.08，圖像深度14～16 cm，增益56 dB。每側(cè)腎臟團(tuán)注對(duì)比劑（注射用六氟化硫微泡，劑量1.2 ml/腎）。固定顯示一側(cè)腎臟長(zhǎng)軸切面使其垂直于聲束方向。打開造影模式，動(dòng)態(tài)觀察腎皮質(zhì)對(duì)比劑灌注儲(chǔ)存圖像3 min。利用在機(jī)分析軟件在腎皮質(zhì)區(qū)劃定感興趣區(qū)（圖1），得到時(shí)間-強(qiáng)度曲線，曲線擬合度大于75%，腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)選取上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度、AUC，獲取3 次感興趣區(qū)并計(jì)算均值。

圖1 在機(jī)分析軟件獲得腎皮質(zhì)時(shí)間-強(qiáng)度曲線及各項(xiàng)血流灌注參數(shù)（1A）、曲線示意圖及各項(xiàng)血流參數(shù)意義（1B）

核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)分腎GFR：使用Symbia E 型單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）或Symbia T16 型SPECT/CT（西門子公司，德國(guó)），經(jīng)肘靜脈彈丸式注射99Tcm-二乙三胺五乙酸（99Tcm-DTPA）1.85×108Bq 后，即刻啟動(dòng)計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)采集。用感興趣區(qū)技術(shù)，對(duì)處理圖像，繪出雙側(cè)腎臟血流灌注、攝取、排泄曲線，GATES 法測(cè)定總GFR 和分腎GFR。

1.3 隨訪

隨訪術(shù)后6 個(gè)月腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)、核素腎動(dòng)脈分腎GFR、血壓。其中血壓測(cè)量時(shí)間為每次超聲造影檢查時(shí)，在檢查床平臥位休息5 min 后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),同組間前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分構(gòu)成比表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后腎動(dòng)脈再狹窄情況

89 例患者，術(shù)中DSA 證實(shí)95 支腎動(dòng)脈重度狹窄，其中6 例為雙側(cè)狹窄，83 例為單側(cè)狹窄（右側(cè)49 例，左側(cè)34 例）。術(shù)前超聲造影診斷出93 支重度狹窄，2 支中度狹窄，診斷重度腎動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確率為97.9%（93/95）。所有患者手術(shù)均成功。

術(shù)后隨訪6 個(gè)月，超聲造影復(fù)查顯示，95 支狹窄腎動(dòng)脈中有9 支（7 例患者，其中2 例為雙側(cè)腎動(dòng)脈均再狹窄）發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（直徑狹窄＞50%），均經(jīng)DSA 證實(shí)，再狹窄率9.5%（9/95），超聲造影診斷PRAS 術(shù)后再狹窄準(zhǔn)確率100%（9/9）。

2.2 腎功能改善組與對(duì)照組一般資料及手術(shù)前后腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)的比較（表1）

表1 腎功能改善組與對(duì)照組一般資料及手術(shù)前后腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)的比較（）

表1 腎功能改善組與對(duì)照組一般資料及手術(shù)前后腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)的比較（）

注：GFR：腎小球?yàn)V過率；DSA：數(shù)字減影血管造影。-：無。與同組術(shù)前比較 *P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa

排除術(shù)后6 個(gè)月超聲造影診斷支架內(nèi)再狹窄（直徑狹窄率＞50%）的9 支腎動(dòng)脈，余86 支腎動(dòng)脈對(duì)應(yīng)86 個(gè)腎臟，其中27 個(gè)患腎（來自27 例患者單側(cè)）在術(shù)后GFR 升高≥20%，即腎功能改善組；59 個(gè)患腎（來自51 例患者單側(cè)、4 例患者雙側(cè)）術(shù)后GFR 升高<20%或降低，即對(duì)照組。

兩組患者在年齡、性別、吸煙史、糖尿病比例、高血壓病程、血肌酐水平及蛋白尿方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），而腎功能改善組術(shù)前腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)AUC、核素腎動(dòng)態(tài)GFR 均明顯較高（P均<0.05）。

就術(shù)前與術(shù)后腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)相比，腎功能改善組的皮質(zhì)血流灌注參數(shù)上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度、AUC 均明顯提升（P均<0.05），而對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后這些參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。此外，兩組患者術(shù)后24 小時(shí)平均收縮壓均較術(shù)前明顯下降（P均<0.05）。

3 討論

腎動(dòng)脈狹窄的病因中90%是動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈狹窄引起的腎臟缺血可表現(xiàn)為動(dòng)脈高壓[4]或腎功能不全。在繼發(fā)性高血壓人群中，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄所占比例可以達(dá)到2%～5%[5]。目前對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄的診斷方法主要為常規(guī)超聲、CT 血管成像（CTA）及DSA。雖然DSA是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，CTA 常作為腎動(dòng)脈病變的常用可靠篩查方法[6]，但兩者均有輻射及腎功能損害，而且CTA 容易受鈣化影響高估狹窄程度，而超聲造影借助對(duì)比劑的增強(qiáng)顯像原理，提高了腎動(dòng)脈的顯示清晰度，同時(shí)可顯示腎皮質(zhì)微血流灌注狀況，尤其適用于碘對(duì)比劑過敏及肝腎功能不全者，超聲造影為可靠的檢測(cè)腎動(dòng)脈病變的手段。

本研究中，經(jīng)DSA 證實(shí)的重度狹窄腎動(dòng)脈共95 支，超聲造影診斷出93 支重度腎動(dòng)脈狹窄，2支腎動(dòng)脈在超聲造影診斷為中度狹窄（直徑狹窄60%），而在DSA 診斷為重度狹窄（直徑狹窄率分別為70%、75%），回顧圖像，考慮為腎動(dòng)脈起始處硬化斑塊為強(qiáng)回聲，多個(gè)切面探查無法完全避開斑塊后方聲影對(duì)聲束寬度的測(cè)量及狹窄即后段流速的測(cè)量，故低估了狹窄程度。本研究中超聲造影診斷重度腎動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確率高達(dá)98%，與前期研究結(jié)果一致[7]。值得一提的是，DSA 雖然是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但依然存在操作者依賴，無法做到100%準(zhǔn)確診斷。如前期工作中發(fā)現(xiàn)1 例患者超聲造影診斷腎動(dòng)脈為局限性中度狹窄（64.1%），而DSA 因?qū)Ч懿迦肽I動(dòng)脈開口過深導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)開口狹窄而漏診（圖2），回顧分析DSA 圖像后得以證實(shí)。本研究在超聲造影時(shí)利用特制靠墊、特定體位及改良切面對(duì)腎動(dòng)脈多個(gè)切面、反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察，以減少切面影響提高診斷準(zhǔn)確率[8]?；颊咴谛g(shù)后6 個(gè)月復(fù)查超聲造影發(fā)現(xiàn)9 支腎動(dòng)脈發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（直徑狹窄率＞50%），后經(jīng)DSA 全部證實(shí)，再狹窄率為9.5%（9/95）,再狹窄率較部分研究結(jié)果稍低。Takahashi 等[9]研究發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈支架術(shù)后約10%～20%的患者會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，考慮為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)將腎動(dòng)脈超聲造影作為支架術(shù)后復(fù)查的首選檢查手段，而既往國(guó)內(nèi)外研究只對(duì)高度懷疑再狹窄的患者進(jìn)行CTA 復(fù)查，研究對(duì)象存在選擇偏倚。本研究中超聲造影診斷支架術(shù)后再狹窄準(zhǔn)確率達(dá)到100%。鑒于此，超聲造影可作為DSA 診斷腎動(dòng)脈狹窄的非常有效的影像學(xué)補(bǔ)充檢查，超聲造影又因其無創(chuàng)，無輻射，無肝腎毒性，可反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，可優(yōu)于CTA 作為診斷腎動(dòng)脈病變及支架置入術(shù)后復(fù)查的首選影像學(xué)方法。

圖2 DSA 因?qū)Ч懿迦肽I動(dòng)脈開口而未發(fā)現(xiàn)開口狹窄導(dǎo)致漏診

PRAS 是重度動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者的常用治療方法之一，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其臨床效果爭(zhēng)議較大。ASTRAL[10]、CORAL[11]等多中心隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者行PRAS 并不能降低不良心腎血管事件的發(fā)生率。系統(tǒng)性回顧性分析顯示，這些研究存在一些重要的限制，其研究結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度較低[12]。另有部分研究提出相反結(jié)論。Zeller 等[13]、Moutinho 等[14]均提出PRAS 在嚴(yán)格選擇治療人群后可顯著改善腎功能及血壓情況。Milewski 等[15]提出53.9%行PRAS 患者術(shù)后肌酐降低、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）得到改善。本研究結(jié)果中31.4%患者術(shù)后6 個(gè)月時(shí)核素動(dòng)態(tài)顯像所測(cè)GFR 有所改善，并且腎功能改善組患者術(shù)前GFR 明顯高于對(duì)照組，提示術(shù)前腎功能水平可能是患者從PRAS 中獲益的原因之一，這與之前研究結(jié)果類似。馮琦琛等[16]發(fā)現(xiàn)PRAS 前GFR 明顯升高的患腎，患者預(yù)后良好；Chrysochou 等[17]發(fā)現(xiàn)，MRI 實(shí)質(zhì)體積與核素分腎GFR 比值較高的患者在支架治療后腎功能可明顯改善，此類患者適宜行腎動(dòng)脈支架治療。后期有待增加病例數(shù)及隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

長(zhǎng)期的腎動(dòng)脈狹窄和高血壓會(huì)對(duì)腎臟造成不可逆損害，國(guó)內(nèi)外對(duì)于根據(jù)腎功能分級(jí)來分析介入治療效果的研究并不多。本研究團(tuán)隊(duì)前期研究[18-19]結(jié)果顯示，腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)和GFR 存在相關(guān)性，因此本研究把行PRAS 患者依據(jù)GFR 改善情況進(jìn)行了分組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎功能改善組術(shù)后較術(shù)前上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度、AUC 差異較為顯著，上升時(shí)間與達(dá)峰時(shí)間均減少，峰值強(qiáng)度及AUC 增高，而對(duì)照組這四項(xiàng)參數(shù)與術(shù)前相比未有明顯變化，提示這四項(xiàng)指標(biāo)可能在評(píng)估PRAS 術(shù)后療效中具有一定臨床意義。本研究還提示，術(shù)前腎功能基礎(chǔ)較好的患者，PRAS 獲益的概率更大；皮質(zhì)參數(shù)AUC 可能是判斷預(yù)后和指導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄血運(yùn)重建較為有價(jià)值的檢測(cè)指標(biāo)。Wang 等[20]研究以腎臟穿刺病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)血流灌注參數(shù)峰值強(qiáng)度及AUC 可作為區(qū)分糖尿病腎損害與非糖尿病腎損害的有效參數(shù)。我們認(rèn)為AUC與對(duì)比劑的體積、血流速度和灌注時(shí)間有關(guān)，是評(píng)價(jià)腎皮質(zhì)血流灌注量的綜合指標(biāo)，因本組病例數(shù)有限，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

2014 年發(fā)布的美國(guó)腎動(dòng)脈支架置入術(shù)專家共識(shí)[3]以及腎動(dòng)脈狹窄的診斷和處理中國(guó)專家共識(shí)[21]均提出，選擇合理的預(yù)測(cè)指標(biāo)，嚴(yán)格篩選可能從PRAS 中獲益的患者、避免無效治療為今后研究方向。超聲造影一站式檢查腎動(dòng)脈與腎皮質(zhì)血流灌注，無創(chuàng)、無輻射、無肝腎毒性，不僅在腎動(dòng)脈狹窄的篩查中以及術(shù)后支架復(fù)查中具有顯著優(yōu)勢(shì)，還能同步進(jìn)行腎皮質(zhì)血流灌注的監(jiān)測(cè)，并且腎皮質(zhì)灌注參數(shù)上升時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、AUC 在評(píng)估腎動(dòng)脈支架置入療效以及預(yù)測(cè)價(jià)值中具有一定意義，下一步經(jīng)過多中心大樣本研究，超聲造影有望在建立預(yù)測(cè)PRAS 療效綜合評(píng)分體系中發(fā)揮一定作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突