陳 虹，徐海娟，付玉軒，周 健，邵正斌

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率以及死亡率依舊居于首位[1]。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重的粥樣硬化，造成的血栓附著于冠狀動(dòng)脈壁，形成冠狀動(dòng)脈堵塞和斑塊，最終造成患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等嚴(yán)重的急性心肌缺血低氧癥狀[2]。非ST段抬高型ACS是ACS的常見(jiàn)類(lèi)型之一，主要包含不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)[3]。

近年的流行病學(xué)研究[4]顯示，NSTEMI發(fā)病率逐漸上升，而ST段抬高型心肌梗死發(fā)病率呈下降趨勢(shì)。NSTEMI大多數(shù)是由于不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，隨后局部形成血栓，或者是斑塊病變部位的冠狀動(dòng)脈血管痙攣，引起冠狀動(dòng)脈的血流量突然嚴(yán)重下降[5]。非靶病變血管粥樣硬化斑塊的形成與血脂、炎癥因子亦具有密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，形成斑塊的主要病理因素是痰、瘀。痰、瘀分別與脂質(zhì)和血栓的形成有關(guān)。心可舒片具有活血化瘀、行氣止痛功效，通過(guò)抑制脂質(zhì)在管壁內(nèi)膜下的沉積，降低動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的速度，在治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊時(shí)能明顯起到抗心肌低氧，防止血栓形成的作用。前期研究表明，心可舒片具有抗血小板聚集、改善疾病癥狀、降低血脂等作用。本研究觀察心可舒片對(duì)非ST段抬高型ACS經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)患者血脂、相關(guān)炎癥因子及非靶病變血管粥樣硬化斑塊的血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)影像學(xué)指標(biāo)的影響，為進(jìn)一步闡明心可舒片治療冠心病的機(jī)制提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 非ST段抬高型ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)診斷，即有典型的心絞痛癥狀、典型的心電圖改變(ST段下移、一過(guò)性ST段抬高和T波改變)以及心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I、超敏肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶)的改變。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2019年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[7]確立胸痹心痛病氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀：胸痛，胸悶，甚則胸痛徹背；次要癥狀：胸脅脹滿，心悸，氣短，善太息，情緒急躁。舌象：舌質(zhì)(紫)黯，或見(jiàn)瘀斑，苔薄白或膩；脈象：脈弦澀。具備主癥之一，兼2項(xiàng)以上次癥，再結(jié)合舌象、脈象，即可診斷。

1.1.3 冠狀動(dòng)脈血管造影標(biāo)準(zhǔn) 顯示非靶病變血管狹窄范圍為50%～70%。

1.1.4 IVUS檢查標(biāo)準(zhǔn) 在非靶病變血管內(nèi)確定血管狹窄段，用“bookmark(書(shū)簽)”作標(biāo)記，測(cè)定以下參數(shù)。①最小管腔面積：管腔和內(nèi)膜交界處。②斑塊負(fù)荷：斑塊橫截面積/外彈力膜橫截面積。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合非ST段抬高型ACS診斷，且冠狀動(dòng)脈造影提示非靶病變血管狹窄范圍為50%～70%，同時(shí)中醫(yī)辨證符合氣滯血瘀證。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除不符合非ST段抬高型ACS及氣滯血瘀證患者，合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、精神病患者及藥物過(guò)敏者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途因不良反應(yīng)停止治療；數(shù)據(jù)不完整或者無(wú)法統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.5 一般資料 選取非ST段抬高型ACS PCI患者60例，全部病例來(lái)源于2021年10月至2022年4月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院患者，分為對(duì)照組和治療組，每組30例。對(duì)照組：男25例，女5例；年齡49～72歲，平均年齡(58.91±7.90)歲；高血壓病27例，糖尿病22例。治療組：男23例，女7例；年齡50～71歲，平均年齡(60.83±9.37)歲；高血壓病26例，糖尿病24例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 造影方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備，選擇適宜的動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，置入導(dǎo)管鞘，鞘管內(nèi)予肝素、硝酸甘油，循導(dǎo)絲將5FTIG造影導(dǎo)管送至左、右冠狀動(dòng)脈口，予LAO、RAO及其頭、足位造影。將IVUS導(dǎo)管送至病變遠(yuǎn)端，冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油200 μg，回撤IVUS導(dǎo)管至冠狀竇。詳細(xì)記錄IVUS顯像資料，對(duì)靶血管行PCI治療，對(duì)非靶血管斑塊進(jìn)行觀察。

2.2 治療方法

2.2.1 對(duì)照組 口服替格瑞洛片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，每片90 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20183320)起始劑量為單次負(fù)荷量180 mg，維持劑量為每次90 mg，每日2次；或硫酸氫氯吡格雷片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，每片75 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20193160)75 mg，每日1次；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健公司，每片0.1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字 HJ20160685)100 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片[齊魯制藥(海南)有限公司，每片20 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20193144]20 mg，每晚1次。其他合并癥予以常規(guī)藥物干預(yù)，高血壓病予利尿劑聯(lián)合鈣離子拮抗劑類(lèi)、β受體阻滯劑；糖尿病予雙胍類(lèi)、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑。

2.2.2 治療組 在對(duì)照組藥物治療基礎(chǔ)上，予心可舒片(國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20023128，批號(hào) 180615，每片0.62 g，山東沃華醫(yī)藥科技股份有限公司)，每次2片，每日3次。藥物組成：丹參、葛根、三七、山楂、木香，餐后溫水服用。兩組療程均為6個(gè)月。

2.3 觀察指標(biāo)及方法

2.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別于治療前后采集患者空腹靜脈血液5 mL，分離提取血清，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(品牌：日立；型號(hào)：7600-120/ISE)檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。分別于治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，加入抗凝管，離心分離，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白(hyper sensitive-C-reactive-protein，hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

2.3.2 IVUS指標(biāo) 使用飛利浦(FD20)DSA血管造影X線系統(tǒng)完成造影后，追加肝素至負(fù)荷量，將IVUS導(dǎo)管循指引導(dǎo)絲送至病變遠(yuǎn)端，冠狀動(dòng)脈內(nèi)予硝酸甘油200 μg，回撤IVUS導(dǎo)管至冠狀竇，檢測(cè)最小管腔面積、斑塊負(fù)荷，于治療前后各檢查1次。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后血脂水平比較 兩組患者治療后血清TC、TG、LDL-C水平較治療前均顯著降低(P<0.05)，HDL-C水平均顯著升高(P<0.05)；且治療組患者血清TC、TG、LDL-C水平降低程度和HDL-C水平升高程度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血脂水平比較

3.2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 兩組患者治療后血清hs-CRP、IL-6水平較治療前均顯著降低(P<0.05)，且治療組患者血清hs-CRP、IL-6水平降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

3.3 兩組患者治療前后IVUS指標(biāo)比較 兩組治療后最小管腔面積較治療前均顯著增加(P<0.05)，斑塊負(fù)荷顯著下降(P<0.05)，且治療組最小管腔面積增加程度及斑塊負(fù)荷下降程度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后最小管腔面積和斑塊負(fù)荷比較

3.4 安全性觀察 本研究患者術(shù)后均需復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，且并未出現(xiàn)不良反應(yīng)等情況，兩組患者均完成本臨床試驗(yàn)，未有脫落、失訪病例。

4 討論

脂質(zhì)成分的改變?cè)诠跔顒?dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中具有重要作用，可促進(jìn)血液成分沉積于血管壁，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使冠狀動(dòng)脈血管管腔縮小[8]。IL-6是一種細(xì)胞因子，主要參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)、細(xì)胞免疫等過(guò)程，是典型的具有多種生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子[9]。hs-CRP作為一項(xiàng)炎癥反應(yīng)指標(biāo)，對(duì)于監(jiān)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和進(jìn)展具有敏感性。何文俊等[10]研究表明，血漿hs-CRP水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)關(guān)系密切，其水平升高與斑塊易損性呈正比。

ACS在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有明確的定義，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于“胸痹”“真心痛”范疇。古代醫(yī)家常將心胃混稱，將“心痛”概念擴(kuò)展到消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的胃脘、腹部疼痛。這雖然與ACS的定義大相徑庭，但也提醒ACS在診斷上的復(fù)雜性，臨床需仔細(xì)鑒別。沈?qū)毞J(rèn)為，冠心病心絞痛痰阻和血瘀并存，痰瘀致病，互為因果，故應(yīng)將痰瘀同治之法貫穿治療始終，治瘀勿忘祛痰，治痰應(yīng)當(dāng)活血[11]。姜德友指出痰瘀可互衍互化，終致痰瘀互結(jié)，遵循治病必求于本的原則，痰濁致瘀血者應(yīng)以化痰為先再祛瘀[12]。

本實(shí)驗(yàn)采用的心可舒片是一種中藥復(fù)方制劑，全方主要由丹參、葛根、山楂、三七、木香等天然中草藥制成[13]。丹參為君藥，可以活血祛瘀、通經(jīng)止痛、養(yǎng)血安神；三七為臣藥，具有止血化瘀、消腫止痛的作用[14]，可以增強(qiáng)丹參活血通脈功效；葛根、山楂和木香為佐藥，葛根具有解肌退熱作用，山楂善入血分為化瘀要藥，具有行氣、化瘀化痰的功效，木香善行氣止痛。諸藥合用共奏活血化瘀、行氣止痛功效[15]。研究發(fā)現(xiàn)，方中丹參具有強(qiáng)心、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量、抗血栓、改善微循環(huán)等功能[16-17]；三七主要成分為皂苷和人參皂苷[18]，能降低血黏度、抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管、降低血脂[19]；葛根中異黃酮類(lèi)和葛根苷類(lèi)成分，能擴(kuò)張血管，具有一定的抗炎作用[20]；山楂主要含有黃酮和三萜類(lèi)，其有效成分槲皮素可減少缺血損傷，降血脂，擴(kuò)張血管；木香不僅有降血壓、抗血液凝集的作用，同時(shí)還能抑制炎癥遞質(zhì)產(chǎn)生及淋巴細(xì)胞增殖[21]。唐陽(yáng)峰等[22]研究發(fā)現(xiàn)，心可舒片可迅速緩解冠心病患者臨床癥狀，并能控制焦慮、抑郁情緒。李華等[21]研究表明，心可舒片可以減輕炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，減少或避免心血管事件發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，心可舒片對(duì)于非ST段抬高型ACS PCI患者非靶病變血管斑塊具有顯著療效，為臨床非手術(shù)治療非靶病變血管提供診療思路。本研究尚存在不足之處，如樣本量及IVUS影像學(xué)指標(biāo)研究較少，在今后的研究中將擴(kuò)大樣本量，并結(jié)合IVUS技術(shù)詳細(xì)觀察多項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)一步觀察心可舒片對(duì)于非靶病變粥樣硬化斑塊的影響。