朱曉芳，禹 瑞，聶山文，吳秀霞

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450006；2.鄭州澍青醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 鄭州 450002)

流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，功能性便秘在全球發(fā)病率為10.6%～20.1%，女性發(fā)病率為男性的2.2倍。北美地區(qū)成年人中發(fā)病率為16.1%[2]，亞洲地區(qū)全人群中發(fā)病率為14.7%[3]。中國全人群便秘發(fā)病率為6.8%～12.3%，老年人為高發(fā)群體，發(fā)病率高達(dá)18.1%[4]。功能性便秘的臨床表現(xiàn)為排便困難、大便干結(jié)、排便周期延長、便后排不盡感等，多伴有腹脹、腹痛、口臭、食欲減退、肛裂、頭痛、痔瘡、抑郁、焦慮等[5]。其發(fā)病與遺傳因素、飲食習(xí)慣、生活起居、活動(dòng)量、排便習(xí)慣、心理因素、內(nèi)括約肌增厚、腸激素失調(diào)、腸道菌群改變等有關(guān)[6]。另外，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，老年人群臟腑功能日漸衰退，腸蠕動(dòng)能力下降，直腸敏感度降低，腸道肌張力減退，結(jié)腸動(dòng)力不足，排便反射功能降低，易發(fā)生功能性便秘。便秘患者如廁過程過于用力，使腹部壓力增大，易引起糞便性腸梗阻、糞便性腸穿孔、結(jié)腸憩室、結(jié)腸潰瘍和尿潴留、心腦血管意外等[7]。西醫(yī)主要采用促胃腸動(dòng)力劑(如枸櫞莫沙必利)、容積性瀉下劑、大便軟化劑、微生態(tài)制劑等治療，短期使用可快速促進(jìn)排便，長期療效較差，易使便秘從輕度發(fā)展為頑疾[8]。中醫(yī)外治法治療功能性便秘優(yōu)勢明顯，不良反應(yīng)小。臍灸作為中醫(yī)外治法，在老年便秘患者中應(yīng)用廣泛，臨床療效好。本研究觀察了改良版臍灸對(duì)老年功能性便秘患者腸動(dòng)力、胃腸神經(jīng)遞質(zhì)和腸道菌群的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國慢性便秘診治指南》[9]診斷功能性便秘。①超過1/4的排便為硬便或呈干塊狀；②超過1/4的排便自覺困難；③超過1/4的排便有排不盡感；④超過1/4的排便伴有直腸的堵塞感；⑤超過1/4的排便需憑借藥物或手摳等輔助完成；⑥每周排便次數(shù)不足3次。以上存在2項(xiàng)及以上即可診斷為功能性便秘。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[10]診斷便秘。每周排便次數(shù)不足3次，無便溏，大便干結(jié)質(zhì)硬，或大便費(fèi)力，有大便排不盡感，或排便需用手等協(xié)助。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～75歲；③近4周未進(jìn)行便秘治療；④意識(shí)清醒，認(rèn)知功能正常；⑤患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并消化系統(tǒng)感染、惡性腫瘤，造血功能障礙，甲狀腺功能異?；颊?；②合并嚴(yán)重心、肝、腎嚴(yán)重功能不全，免疫系統(tǒng)異?；颊?；③胃腸道、肛門器質(zhì)性病變患者；④合并腹部創(chuàng)傷史患者。

1.4 一般資料 本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批文編號(hào)：HNZY-2021KY09)。選取2021年1月至2022年4月在河南省中醫(yī)院肝膽脾胃病科就診的功能性便秘患者94例，按隨機(jī)數(shù)字表法平均分為兩組。對(duì)照組男14例，女33例；年齡60～75歲，平均年齡(68.4±2.1)歲；病程1.0～9.5年，平均病程(5.2±0.4)年。觀察組男16例，女31例；年齡61～75歲，平均年齡(69.1±2.3)歲；病程1.1～10.0年，平均病程(5.4±0.3)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予枸櫞莫沙必利分散片(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20031110，每片5 mg，共20片)，每次5 mg，每日3次，餐前30 min口服。連續(xù)服用14 d。

2.1.2 觀察組 給予改良版臍灸，以益氣健脾潤腸散(白術(shù)20 g，黃芪、火麻仁、白豆蔻各15 g，茯苓、陳皮、白蜜、當(dāng)歸各10 g，甘草3 g)為臍灸的藥物。將散劑直接敷于神闕穴，放置灸罐(高5 cm、直徑9～10 cm)于神闕穴上，灸罐內(nèi)鋪2～3 cm鮮姜末，再置高3.5 cm、直徑約8 cm的艾絨團(tuán)于姜末上，連續(xù)施灸20～30 min。連續(xù)治療14 d。

2.2 指標(biāo)觀察

2.2.1 排便情況 ①每周排便次數(shù)。按文獻(xiàn)[11]方法觀察每周排便次數(shù)。觀察治療前1周及治療后1周患者未憑借藥物或手摳等方法的排便次數(shù)。②糞便性狀。按文獻(xiàn)[12]方法觀察糞便性狀。采用Bristol量表評(píng)價(jià)糞便分離后的性狀：呈硬團(tuán)，計(jì)7分；呈不規(guī)則團(tuán)塊，計(jì)6分；呈干裂香腸狀，計(jì)5分；呈軟香腸狀，計(jì)4分；呈軟團(tuán)狀，計(jì)3分；呈泥漿狀，計(jì)2分；呈水樣狀，計(jì)1分。③糞便pH值。收集患者糞便標(biāo)本，對(duì)糞便進(jìn)行層析，取析出液滴定于pH試紙中，與標(biāo)準(zhǔn)比色卡進(jìn)行比較，測定糞便pH值。④排便困難程度。按文獻(xiàn)[13]方法評(píng)價(jià)排便困難程度：無排便困難，計(jì)0分；用力才能排便，計(jì)1分；特別用力才能排便，計(jì)2分；憑借藥物或手摳等才能排便，計(jì)3分。

2.2.2 腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 采用Modeis 980000型胃腸動(dòng)力檢測儀(美國Quintron公司)檢測直腸最低敏感度(rectal minimum sensitivity，RMS)、最大耐受度(maximum tolerance，MT)、直腸順應(yīng)性(rectal compliance，RC)。通過結(jié)腸傳輸試驗(yàn)(colon transport test，CTT)評(píng)價(jià)患者腸傳輸功能，禁食3 d后吞食鋇餐，通過腹部X線攝片檢測鋇餐通過結(jié)腸的時(shí)間。

2.2.3 胃腸神經(jīng)遞質(zhì) 采用放射免疫分析法檢測血清胃腸神經(jīng)遞質(zhì)[胃動(dòng)素(motilin，MTL)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、P 物質(zhì)(substance P，SP)]的水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

2.2.4 腸道菌群 收集患者新鮮糞便約1 g，加入1.5 mL甘油-氯化鈉(1∶1)溶液進(jìn)行稀釋，然后加入0.1%的蛋白胨水15 mL，輕輕攪勻，滴種于培養(yǎng)基上，培養(yǎng)72 h，分離菌液。采用熒光強(qiáng)度定量法檢測大腸埃希菌、產(chǎn)氣夾膜梭菌、乳桿菌、雙歧桿菌的數(shù)量。

2.2.5 安全性 ①檢測患者血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能，并進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。②觀察受試者在試驗(yàn)過程中是否出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心慌、胸悶、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)。

2.2.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[10]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：1～2 d排便1次，糞便性狀和排便困難程度積分降低率≥95%；顯效：排便次數(shù)明顯增加，70%≤糞便性狀和排便困難程度積分降低率<95%；有效：排便次數(shù)增加，30%≤糞便性狀和排便困難程度積分降低率<70%；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組患者排便情況比較 與治療前比較，兩組患者治療后每周排便次數(shù)、糞便pH值顯著升高(P<0.05)，糞便性狀、排便困難程度評(píng)分顯著降低(P<0.05)；觀察組患者每周排便次數(shù)、糞便pH值增加程度和糞便性狀、排便困難程度評(píng)分降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者排便情況比較

3.3 兩組患者腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組患者治療后RMS、MT、RC和CTT顯著降低(P<0.05)；觀察組RMS、MT、RC和CTT降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3.4 兩組患者胃腸神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 與治療前比較，對(duì)照組患者治療后5-HT水平顯著降低(P<0.05)，SP水平顯著升高(P<0.05)，觀察組患者治療后5-HT、VIP水平顯著降低(P<0.05)，MTL、SP水平顯著升高(P<0.05)。觀察組MTL、SP水平升高程度和5-HT、VIP水平降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后胃腸神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

3.5 兩組患者腸道菌群數(shù)量比較 與治療前比較，對(duì)照組患者4種腸道菌群數(shù)量均無明顯變化(P>0.05)，而觀察組患者大腸埃希菌數(shù)量顯著降低(P<0.05)，產(chǎn)氣夾膜梭菌、乳桿菌、雙歧桿菌數(shù)量顯著升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者腸道菌群數(shù)量比較

3.6 安全性觀察 治療期間兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖均未出現(xiàn)明顯異常。對(duì)照組2例腹瀉、腹痛、腹脹，1例腹瀉、腹痛、疲憊，2例腹瀉，1例腹痛，1例腹脹、頭暈、口干，1例頭暈，1例口干，1例皮疹，1例心悸，總不良反應(yīng)發(fā)生率為23.4%；觀察組1例腹瀉、口干，1例腹瀉，總不良反應(yīng)發(fā)生率為4.3%。觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=7.231，P=0.05)。兩組患者不良反應(yīng)程度均較輕微，未影響治療，未經(jīng)特殊處理。

4 討論

老年人胃腸功能弱，消化液分泌量下降，腐化相關(guān)酶活性降低，腸管的舒張力減弱，腸道蠕動(dòng)功能減退，糞便轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，肛周神經(jīng)排便調(diào)節(jié)失宜，易出現(xiàn)功能性便秘[14]。便秘呈持續(xù)性反復(fù)發(fā)作， 患者長期使用瀉下藥、灌腸等使腸道壁敏感性降低，排便應(yīng)激反射減退，加重便秘。病理研究表明，功能性便秘患者腸道傳導(dǎo)神經(jīng)-中樞神經(jīng)軸功能敏感度降低，腸神經(jīng)遞質(zhì)及其受體水平降低，胃腸激素分泌失調(diào)，引起腸動(dòng)力下降，排便困難。另外，腸道菌群紊亂，致病菌群種類和(或)數(shù)量增加，有益菌群的種類和(或)數(shù)量減少，食物腐化及傳導(dǎo)減弱，亦可引起便秘[15]。便秘患者長期無法及時(shí)排出糞便，糞便中釋放的內(nèi)毒素引起腸道微生物種類及構(gòu)成比改變，易誘發(fā)反流性腸炎、痔瘡等消化道疾病，且為誘發(fā)腸癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。

老年功能性便秘屬中醫(yī)“便堅(jiān)”“腸結(jié)”“脾約”等范疇[17]。中醫(yī)認(rèn)為其病位在腸，與脾胃、肝膽等臟腑相關(guān)，是由大腸傳導(dǎo)失司導(dǎo)致的。臨床分為實(shí)秘和虛秘，以虛秘較為常見?；颊吣昀象w衰、氣血不足、脾胃虛弱、津液流失，溫煦推動(dòng)力減弱，陰寒聚結(jié)腸腑，糟粕內(nèi)停難下。糞便在腸內(nèi)滯留過久，排便周期延長，或糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，排便不暢導(dǎo)致便秘。

本研究中，臍灸中所用藥物為益氣健脾潤腸散，由黃芪湯和四君子湯化裁而來。黃芪湯補(bǔ)養(yǎng)脾胃、潤澤腸道；四君子湯補(bǔ)益氣血、健脾和胃。方中白術(shù)補(bǔ)益脾氣，健脾助運(yùn)，恢復(fù)脾胃正氣，促進(jìn)氣血精微化生，以潤澤干涸腸道，兼可運(yùn)腸通腑，為君藥。茯苓甘淡利水、滲濕運(yùn)腸、健脾和胃、升清降濁，茯苓、白術(shù)相配，健脾之功益著；火麻仁質(zhì)潤多脂，潤燥滑腸、下氣利水；白豆蔻健脾和胃、溫中行氣、化濕除痞；黃芪補(bǔ)脾胃氣，增加腸道推動(dòng)力；陳皮辛通苦瀉、行氣消積、化滯散痞。四者共為臣藥。白蜜潤腸通便、蕩滌除滿、寬胸散結(jié)；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤腸通便。兩者共為佐藥。甘草益氣補(bǔ)中、調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)益氣血、健脾和胃、潤腸通便之功。藥理研究[18]表明，白術(shù)具有促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，調(diào)節(jié)腸道菌群，修復(fù)胃腸道黏膜，增強(qiáng)免疫功能等作用。

臍灸是指將膏、糊、散、丸等劑型的藥物敷于臍部神闕穴后進(jìn)行艾灸，以激發(fā)經(jīng)氣，溫中行氣，調(diào)暢氣血運(yùn)行，從而調(diào)節(jié)陰陽平衡，進(jìn)而防治疾病的一種中醫(yī)特色外治方法[19]。神闕穴位居臍窩中央，其上為陽，其下為陰，介于陰陽二者之間，故可治諸病。臍部表皮角質(zhì)較為薄淺，敏感性高，滲透性強(qiáng)，藥物敷臍后，通過速度快，其結(jié)構(gòu)非常有利于藥物分子的穿透與吸收，且可有效避免首過效應(yīng)。老年人天癸漸竭，臟腑衰敗，脾腎陽虛者多見。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。脾為氣血生化之源，為后天之本，主運(yùn)化；胃主受納，腐熟水谷。脾胃健運(yùn)，氣旺血生，推動(dòng)有力，腸道濡潤；清氣升濁氣降，氣機(jī)調(diào)順則大便正常。由于脾虛失運(yùn)，糟粕內(nèi)停，使大腸失傳導(dǎo)而無便意，腎主開合、司二便，腎陽不足，大腸失于溫煦，傳運(yùn)無力，則大便不通，屬虛秘，應(yīng)補(bǔ)虛通便，故益氣溫陽為治本之法。綜合老年功能性便秘病程長、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，筆者采取灸、藥并用的方法進(jìn)行治療。改良版隔藥臍灸是在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上，將對(duì)應(yīng)證型散劑直接敷于神闕穴，放置灸罐于神闕穴上，灸罐內(nèi)鋪鮮姜末，將艾絨鋪于姜末上再施灸。此改良版技術(shù)集隔藥灸與隔姜灸于一體，與傳統(tǒng)臍灸相比，在溫陽通絡(luò)及安全性方面效果較好。

MTL為興奮性胃腸神經(jīng)遞質(zhì)，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)[20]。5-HT是一種內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)，可刺激肌間神經(jīng)叢分泌乙酰膽堿，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，調(diào)節(jié)肛門括約肌收縮，促進(jìn)肛管松弛[21]。VIP是廣泛分布于腸黏膜和血液系統(tǒng)的神經(jīng)肽，可調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞分泌，舒張胃腸平滑肌，引起胃腸道蠕動(dòng)減弱。SP可促進(jìn)腦啡肽的釋放，刺激胃腸平滑肌收縮，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)頻率，提高腸道傳送能力[22]。觀察組治療后MTL和SP水平升高，5-HT和VIP水平降低。結(jié)果提示改良版臍灸可調(diào)節(jié)老年功能性便秘患者的胃腸神經(jīng)遞質(zhì)代謝，促進(jìn)胃腸平滑肌收縮，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，提高腸道傳送糞便的能力。人體腸道菌群數(shù)量龐大，約有10萬億個(gè)，在長期的進(jìn)化和自然選擇過程中，形成一種生態(tài)平衡，與人類互相依存，彼此制約[23]。腸道菌群可分解腐化食物殘?jiān)?、調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)代謝，促進(jìn)腸毒素排泄，合成消化酶等生物活性物質(zhì)。腸道菌群的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性被破壞，腸道正常功能失調(diào)可引起便秘。徐子龍等[24]研究表明，將含有菌群的糞便移植到嚴(yán)重功能性便秘患者腸道中，恢復(fù)患者腸道菌群的動(dòng)態(tài)平衡，可有效改善患者便秘癥狀。有害菌過度繁殖，有益菌比例降低，可誘發(fā)多種慢性病。大腸埃希菌為腸道有害菌，其分泌的腸毒素會(huì)損傷腸道黏膜。產(chǎn)氣夾膜梭菌、乳桿菌、雙歧桿菌為有益菌，附著于腸黏膜表面，形成生物屏障作用，保護(hù)腸道黏膜，調(diào)節(jié)腸道肌肉張力，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。觀察組治療后大腸埃希菌數(shù)量降低，產(chǎn)氣夾膜梭菌、乳桿菌、雙歧桿菌數(shù)量增加，提示改良版臍灸可調(diào)節(jié)老年功能性便秘患者的腸道菌群平衡。綜上所述，臍灸簡單易行，患者無痛苦，通過隔藥灸可實(shí)現(xiàn)中醫(yī)辨證論治，促進(jìn)腸蠕動(dòng)以盡快恢復(fù)患者腸胃功能。本研究通過改良版隔藥臍灸可緩解老年功能性便秘患者的便秘，調(diào)節(jié)腸動(dòng)力、胃腸神經(jīng)遞質(zhì)和腸道菌群，不良反應(yīng)發(fā)生率低。