戴薇薇 周秋紅

隨著人口老齡化以及人們飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率呈顯著升高趨勢(shì)，由20世紀(jì)80年代初的0.67%增長(zhǎng)到2018年的12.8%[1]，特別是老年糖尿病病人，占整個(gè)老年人群的20%[2]。糖尿病足(diabetic foot，DF)是指糖尿病病人足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞，通常伴有下肢神經(jīng)病變和(或)周圍動(dòng)脈病變[3]，是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘致死率、高治療費(fèi)用等特點(diǎn)[4]，給病人、家庭及社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是DF最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，據(jù)估計(jì)，全球每20 s就有1例糖尿病病人截肢，足潰瘍病人年病死率高達(dá)11%[5]，而老年DF病人的糖尿病病程更長(zhǎng)、合并癥更多、多次截肢發(fā)生率更高[6]。因此，預(yù)防DFU的發(fā)生是降低糖尿病病人(尤其是老年糖尿病病人)截肢率、病死率最重要的措施。

DF的治療涉及全身多器官、多系統(tǒng)。多學(xué)科合作模式是目前DF治療和預(yù)防的最佳模式[7]，該模式不僅可以為DF病人提供最佳診療方案，降低截肢率和潰瘍復(fù)發(fā)率[8]，還可以快速篩查、預(yù)測(cè)和識(shí)別糖尿病高危足病人，并進(jìn)行教育和監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防DFU的發(fā)生和復(fù)發(fā)，減輕病人家庭、醫(yī)療保健體系和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[9]。

1 “共識(shí)”制定的背景和簡(jiǎn)介

為進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)多學(xué)科合作模式下的DF防治臨床實(shí)踐，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)組織DF相關(guān)的多學(xué)科專家共同編寫《多學(xué)科合作下糖尿病足防治專家共識(shí)(2020版)》[10](以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”)，并于2020年同時(shí)發(fā)表全文版和精華版。“共識(shí)”以國(guó)內(nèi)外指南為參考，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合我國(guó)臨床一線醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)和研究成果編制而成，相較于《IWGDF 2019年糖尿病足防治指南》和《中國(guó)糖尿病足防治指南(2019版)》，“共識(shí)”更側(cè)重于論述臨床醫(yī)生在診治過(guò)程中的實(shí)際操作步驟和方法，強(qiáng)調(diào)采取多學(xué)科合作下的綜合治療措施，深入淺出，具有很強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性，對(duì)從事DF診療和護(hù)理相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員的臨床工作有重要的指導(dǎo)作用。

“共識(shí)”分為4個(gè)部分，包括背景、DF的評(píng)估和診斷、DF的治療、糖尿病高危足的保護(hù)與潰瘍預(yù)防?！肮沧R(shí)”的制定遵循評(píng)價(jià)、制定和評(píng)估(GRADE)系統(tǒng)，分別給出了推薦意見(jiàn)、推薦強(qiáng)度和相應(yīng)理論依據(jù)，推薦強(qiáng)度分級(jí)綜合了利益平衡、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀和選擇意愿、資源配置4個(gè)關(guān)鍵因素。證據(jù)級(jí)別分為高、中、低和極低，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)和弱?！肮沧R(shí)”共提出50條專業(yè)推薦意見(jiàn)，涵蓋內(nèi)科、外科、護(hù)理、康復(fù)等多個(gè)學(xué)科。徐俊[11]前期已經(jīng)詳細(xì)介紹了“共識(shí)”中的二、三部分(DF的評(píng)估、診斷、治療)，本文旨在對(duì)“共識(shí)”的第四部分“糖尿病高危足的保護(hù)與潰瘍預(yù)防”進(jìn)行梳理和重點(diǎn)解讀，以期為多學(xué)科合作模式下DF的預(yù)防實(shí)踐提供參考。

2 “共識(shí)”(預(yù)防部分)重點(diǎn)解讀

2019年國(guó)際糖尿病足工作組(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)明確提出了DF預(yù)防的5個(gè)關(guān)鍵因素[9]：識(shí)別有風(fēng)險(xiǎn)的足、定期檢查有風(fēng)險(xiǎn)的足、對(duì)病人及家屬和醫(yī)療保健提供者的教育、日常穿合適的鞋及治療足潰瘍前兆病變。“共識(shí)”針對(duì)這些關(guān)鍵因素提出了7條指導(dǎo)性推薦意見(jiàn)，本文對(duì)“共識(shí)”預(yù)防部分內(nèi)容解讀如下。

2.1 DF的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層 DF起病隱匿，病程長(zhǎng)，尤其是合并外周動(dòng)脈疾病時(shí)，初始通常無(wú)明顯癥狀，容易被病人忽視[12]，延誤治療，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展。因此，對(duì)糖尿病病人普及“防大于治”的理念，定期進(jìn)行足部檢查和各種評(píng)估，盡早發(fā)現(xiàn)和識(shí)別各種危險(xiǎn)因素，是預(yù)防足部并發(fā)癥的第一步。國(guó)內(nèi)外臨床指南[5，13]也反復(fù)強(qiáng)調(diào)早期篩查并矯正DF危險(xiǎn)因素是避免及延緩DF發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵因素。

基于此，“共識(shí)”提出了2條推薦意見(jiàn)。第一，強(qiáng)烈推薦根據(jù)足病危險(xiǎn)因素對(duì)糖尿病人群進(jìn)行足部篩查和足病風(fēng)險(xiǎn)分層，篩查工具包括IWGDF糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)、蘇格蘭糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分層和試驗(yàn)系統(tǒng)等。通過(guò)上述篩查工具識(shí)別糖尿病高危足，并進(jìn)行針對(duì)性的教育和分層管理，將中、高危人群作為重點(diǎn)管理對(duì)象，采取與風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)應(yīng)的健康教育和干預(yù)措施，提高其對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知和防控水平，這既滿足了糖尿病病人個(gè)體化差異需求，又使有限的醫(yī)療資源得到合理配置，有效地預(yù)防了DF的進(jìn)行性發(fā)展和臨床不良后果的產(chǎn)生[12]。第二，基于周圍神經(jīng)病變和血管病變是DF病人最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，“共識(shí)”強(qiáng)烈推薦按照足病風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)果，由足病醫(yī)生或接受過(guò)糖尿病足部護(hù)理培訓(xùn)的醫(yī)療專業(yè)人員對(duì)糖尿病病人至少每年進(jìn)行1次足部神經(jīng)、血管等狀況的全面評(píng)估。雖然“至少每年對(duì)糖尿病病人進(jìn)行1次全面評(píng)估和篩查”的證據(jù)等級(jí)為低至中等，但“共識(shí)”仍然結(jié)合2019年IWGDF更新的不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)高危DF病人的篩查頻次，強(qiáng)烈推薦至少每年1次評(píng)估與篩查，落實(shí)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的預(yù)防策略。

2.2 DF健康教育的內(nèi)容和意義 糖尿病病人健康教育旨在提高糖尿病病人足部自我護(hù)理知識(shí)和行為水平，并提升其意識(shí)、技能和依從性。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員已采取個(gè)體或小組的形式對(duì)糖尿病病人廣泛開(kāi)展有組織和重復(fù)的健康教育[14]，“共識(shí)”也強(qiáng)調(diào)雖然尚無(wú)證據(jù)證明健康教育能夠直接降低DF的發(fā)病率和截肢率，但仍強(qiáng)烈推薦臨床應(yīng)該重視和實(shí)施DF病人的規(guī)范化健康教育。

現(xiàn)階段相關(guān)研究主要以糖尿病專職護(hù)士實(shí)施健康教育為主，但是由于專業(yè)分工不同，護(hù)士對(duì)DF治療、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等照護(hù)知識(shí)有所欠缺，不夠全面[15]，迫切需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員在各自專業(yè)領(lǐng)域向病人提供早期、全面的健康教育，同時(shí)結(jié)合其他預(yù)防性干預(yù)措施，使病人具備系統(tǒng)的防治與自我管理知識(shí)、技能，并能長(zhǎng)期堅(jiān)持良好的行為習(xí)慣，進(jìn)而直接改善病人的健康狀況和結(jié)局。“共識(shí)”推薦由糖尿病專科教育護(hù)士牽頭，組建由醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師以及支具工程師等組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，對(duì)病人及家屬進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的足部護(hù)理教育。教育內(nèi)容包括：足部護(hù)理和鞋類建議，例如保持良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣，在干燥區(qū)域使用潤(rùn)膚霜、正確修剪趾甲和切除胼胝，在家穿柔軟減震拖鞋并避免赤腳等；潰瘍護(hù)理指導(dǎo)原則，強(qiáng)調(diào)休息、穿鞋、定期敷料和經(jīng)常觀察癥狀的重要性，并讓糖尿病病人和家屬學(xué)會(huì)辨別腫脹、疼痛、變色和皮膚破裂這4個(gè)危險(xiǎn)征象。

2.3 合理使用減壓支具進(jìn)行高危足預(yù)防 對(duì)于糖尿病病人和足部保護(hù)性感覺(jué)喪失者，穿著不合適的鞋或赤腳走路易導(dǎo)致足部機(jī)械應(yīng)力[14](由足底壓力和在負(fù)重活動(dòng)中重復(fù)循環(huán)累積的剪切力組成)明顯增加，導(dǎo)致足部創(chuàng)傷繼而引發(fā)足潰瘍[16]，減壓鞋、鞋墊或其他可調(diào)式減壓支具可有效緩解機(jī)械應(yīng)力。合適的鞋具應(yīng)根據(jù)病人的足部結(jié)構(gòu)或足部生物力學(xué)的改變進(jìn)行調(diào)整，以最大限度地減少壓力和適應(yīng)足趾變形。但是，由于定制鞋的費(fèi)用昂貴、難以拆卸、穿脫不方便、舒適性等多種原因，病人對(duì)鞋具的依從性較低[10]。因此“共識(shí)”在IWGDF指南基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化推薦意見(jiàn)：足部無(wú)結(jié)構(gòu)性畸形或周圍神經(jīng)病變的低風(fēng)險(xiǎn)病人，無(wú)需使用治療鞋，可穿普通鞋，選擇寬而深的鞋頭、柔軟的皮革材料，或是其他能減少壓力的鞋子；對(duì)于有足潰瘍史、大或小截肢史、Charcot神經(jīng)性關(guān)節(jié)病足畸形等高?；驑O高危病人，建議使用具有減壓矯形作用的治療鞋具，以預(yù)防足潰瘍的發(fā)生和復(fù)發(fā)。由此可見(jiàn)，根據(jù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層結(jié)果選用合適的鞋具，不但能使高?；驑O高危病人有針對(duì)性地使用減壓器械，有效減輕壓力；也能使低風(fēng)險(xiǎn)病人避免因穿治療鞋帶來(lái)的繁瑣步驟和經(jīng)濟(jì)壓力，進(jìn)一步提高病人依從性，使病人利益最大化。

2.4 足潰瘍前兆病變治療是否有效 及時(shí)處理糖尿病病人任何可控的危險(xiǎn)因素或足潰瘍前兆病變也是預(yù)防DF的關(guān)鍵[16]。研究表明，近一半的DF病人存在足部畸形[10]，老年糖尿病病人中有46%的人存在趾甲增厚、嵌甲、甲真菌病等一系列甲病表現(xiàn)[17]。鞋具不適可引起摩擦，導(dǎo)致皮膚增厚，形成胼胝或雞眼，當(dāng)胼胝或雞眼很厚很硬時(shí)會(huì)導(dǎo)致局部壓力增加、疼痛、皮下出血，形成潰瘍；此外，趾甲異常、真菌感染、水皰和皸裂也是常見(jiàn)的足潰瘍前兆，趾甲異?？墒固悄虿〔∪俗銤兊陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高近3倍[18]?！肮沧R(shí)”強(qiáng)烈建議所有糖尿病病人應(yīng)積極消除足底胼胝、雞眼、趾甲異常、真菌感染、水皰、皸裂等足潰瘍前兆因素，預(yù)防足潰瘍的進(jìn)一步發(fā)展。“共識(shí)”指出：對(duì)于胼胝和雞眼，雖然最佳削除頻率仍未確定，但是可用手術(shù)刀削除已經(jīng)被廣泛認(rèn)可；對(duì)于趾甲異常、真菌感染、水皰病人應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范的趾甲拔除、局部使用抗真菌藥物和水皰引流等醫(yī)療措施，不建議病人自行使用藥膏和藥水，因其容易腐蝕周圍皮膚，影響傷口愈合，甚至造成新傷口；對(duì)于已患有足部局部感染的病人，一旦發(fā)現(xiàn)感染，立即就醫(yī)。由此可見(jiàn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)DF病人進(jìn)行早期篩查和全面評(píng)估，有效地防控風(fēng)險(xiǎn)因素，處理足潰瘍前兆病變，直至異常癥狀消退，對(duì)防止足潰瘍的發(fā)生和惡化起到至關(guān)重要的作用。

2.5 外科手術(shù)在DF預(yù)防中的作用 2019年IWGDF最新指南雖然對(duì)手術(shù)預(yù)防DFU的有效性和安全性未做出明確聲明，但仍提出因足部畸形而復(fù)發(fā)的足潰瘍病人應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)[16]。Armstrong等[19]提出DFU的新發(fā)和復(fù)發(fā)多與足部骨性突出引起的高壓有關(guān)，很多回顧性研究數(shù)據(jù)表明，手術(shù)能有效治療骨性突出，因此“共識(shí)”介紹了跟腱延長(zhǎng)術(shù)、跖骨背屈截骨術(shù)、經(jīng)皮屈肌肌腱切開(kāi)術(shù)、遠(yuǎn)端跖骨干骺斷截骨術(shù)、改良Keller切除成形術(shù)，盡管證據(jù)等級(jí)均不足，“共識(shí)”也只是對(duì)該項(xiàng)建議進(jìn)行了弱推薦，但是鑒于這些手術(shù)已經(jīng)在臨床上取得一定療效，因此“共識(shí)”仍然推薦外科減壓手術(shù)治療為預(yù)防DFU的有效手段，前提是必須根據(jù)病人具體情況，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和防止相關(guān)并發(fā)癥。

總之，在DF預(yù)防過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)行全方位的足部防護(hù)措施，包括足病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分層、定期檢查、健康教育、合理使用鞋具、潰瘍前兆病變治療、外科減壓手術(shù)治療等綜合性預(yù)防措施，并將多學(xué)科合作貫穿始終，各個(gè)學(xué)科的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員緊密配合，適時(shí)介入，一切以病人為中心，以病人的利益為出發(fā)點(diǎn)，從整體的角度看待問(wèn)題，發(fā)揮各?？苾?yōu)勢(shì)，提供更全面的評(píng)估方法和更適宜的干預(yù)措施。當(dāng)然，基于糖尿病病人以及多學(xué)科合作的復(fù)雜性，共識(shí)也有一定的局限。對(duì)于多學(xué)科合作模式在DF預(yù)防流程、管理、傷口護(hù)理、敷料使用等方面沒(méi)有推薦意見(jiàn)；臨床中一些實(shí)際問(wèn)題如何解決，共識(shí)中并未涉及和回答，另外有些問(wèn)題如各學(xué)科專家的經(jīng)驗(yàn)和考慮問(wèn)題的角度不一致，導(dǎo)致協(xié)作意識(shí)欠缺，各專科之間合作欠緊密等等。希望在今后DF的防治過(guò)程中，堅(jiān)持“專業(yè)化處治、多學(xué)科合作和預(yù)防為主”的基本原則，進(jìn)一步規(guī)范和完善DF多學(xué)科合作模式的流程和管理制度，積極構(gòu)建醫(yī)防融合、全程有序的DF“預(yù)防-管理-治療”綜合防治服務(wù)體系。