李倩 肖謙

第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上人口約占總?cè)丝诘?8.70%，65歲及以上人口約占總?cè)丝诘?3.50%。根據(jù)聯(lián)合國對老齡化社會的定義(≥65歲老年人口占總?cè)丝诘?%以上)，我國早已進(jìn)入老齡化社會。隨著人類預(yù)期壽命的不斷延長，越來越多的人呈現(xiàn)出與衰老相關(guān)的特征，特別是身體衰弱和老年人的慢性病患病率增加。由于老年人多器官功能退化及疾病易感性增加，多病共存目前已經(jīng)是老年人群中普遍存在的現(xiàn)象。共病與年齡增長等因素有關(guān)，共病可導(dǎo)致多重用藥、醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加、老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量下降，進(jìn)一步可導(dǎo)致不良事件和死亡風(fēng)險顯著增加。衰弱也可導(dǎo)致不良事件和死亡風(fēng)險增加。本文主要圍繞老年人共病、衰弱及二者間的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1 老年人共病

共病是多病共存的簡稱，是指≥2種慢性病并存[1]。老年人群中慢性病流行態(tài)勢嚴(yán)峻，疾病負(fù)擔(dān)沉重，已成為我國重大公共衛(wèi)生問題。國外一篇系統(tǒng)評價顯示，老年人共病的患病率為66.1%，其中共存≥3個及≥5個慢性病的患病率分別為44.2%和12.3%[2]。中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查提供的數(shù)據(jù)顯示，我國老年人共病患病率為17.0%[3]，60歲以上住院病人共病患病率為69.3%[4]。而另一項(xiàng)針對療養(yǎng)院70～89歲老年人的研究數(shù)據(jù)顯示，其共病患病率高達(dá)98.75%[5]。老年人共病可導(dǎo)致多重用藥比例增加、醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加，機(jī)體功能狀態(tài)下降，入院頻率增加，健康相關(guān)生活質(zhì)量下降。美國一項(xiàng)調(diào)查表明，共病增加了不良健康后果，如死亡和殘疾的風(fēng)險[1]。

2 老年人衰弱

衰弱是指具有多種原因和病因的醫(yī)學(xué)綜合征，其特征在于力量、耐力的下降和生理功能的下降，從而增加了個體殘疾、住院、死亡的風(fēng)險[6]。未來我國將會面臨龐大的老年人群，然而對于這一特殊人群，實(shí)際年齡不足以預(yù)測疾病預(yù)后或死亡，而衰弱概念的引入，可以更確切、客觀地反映老年人慢性健康問題和醫(yī)療需求，還可以解釋疾病預(yù)后、康復(fù)效果和生活質(zhì)量的差異。衰弱的測量工具目前國際上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用比較廣泛的是Fried標(biāo)準(zhǔn)、Rockwood臨床衰弱量表、FRAIL量表、蒂爾堡衰弱指標(biāo)、社會脆弱性指數(shù)、HALF4量表、自陳式社會衰弱狀態(tài)問卷、社會衰弱指數(shù)等。其中Fried標(biāo)準(zhǔn)簡單、易于操作，可以幫助醫(yī)務(wù)工作者快速識別衰弱或衰弱前期病人，是目前一個比較優(yōu)越的衰弱篩查工具。Fried標(biāo)準(zhǔn)包括不明原因體質(zhì)量減輕、感到疲乏、虛弱(握力下降)、步速減慢和體力活動減少，滿足以上5項(xiàng)中的3項(xiàng)及以上即可確定為衰弱，滿足1～2項(xiàng)即為衰弱前期[7]。由于對衰弱的定義、納入標(biāo)準(zhǔn)及評估量表不同，不同研究的衰弱患病率差異較大。國外報道顯示，老年人衰弱的患病率為11%[8]。國內(nèi)一項(xiàng)對社區(qū)老人的調(diào)查顯示，其衰弱患病率為23.77%[9]，而針對住院老年人的研究顯示，其衰弱患病率為48.3%[10]。另一項(xiàng)針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)60歲以上老年人的研究發(fā)現(xiàn)，衰弱的患病率為60.6%[11]。衰弱使老年人更容易在住院期間發(fā)生不良事件，可導(dǎo)致一系列與入院原因無關(guān)的并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥可能導(dǎo)致住院時間延長、機(jī)體功能下降和死亡率升高。與無衰弱的老年人相比，衰弱老年人平均死亡風(fēng)險增加15%～50%，若能采取相應(yīng)的措施來干預(yù)衰弱，可以延緩3%～5%老年人死亡的發(fā)生[6]。

3 共病與衰弱的關(guān)系

衰弱和共病是相互關(guān)聯(lián)，但又是截然不同的兩種概念。衰弱不等同于衰老、殘疾及共病，但又與其相互重疊，其可對老年人的生活質(zhì)量、生理及心理等產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。本文就目前對共病與衰弱的關(guān)系研究結(jié)果進(jìn)行初步總結(jié)。

3.1 共病種數(shù)與衰弱的關(guān)系 周莉華等[12]的研究表明，衰弱的患病率與共病種數(shù)無關(guān)(P=0.613)。而英國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)衰弱與共病種數(shù)明顯相關(guān)[13]。靳秋露等[14]的研究結(jié)果也顯示，絕大部分高齡住院病人患有2種以上慢性病，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，共病種數(shù)多為衰弱的危險因素。劉俊含等[15]對65歲以上老年人的共病情況及衰弱程度進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示調(diào)查對象平均患有慢性病(3.5±1.5)種，青老年組(65～74歲)與中老年組(75～85歲)的共病種數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而老老年組(≥85歲)的共病種數(shù)顯著多于青老年組(P<0.01)和中老年組(P<0.01)；此外，老老年組的衰弱嚴(yán)重程度顯著高于青老年組與中老年組(均P<0.05)，且老年人的共病種數(shù)與衰弱程度呈正相關(guān)(r=0.362)。李靈艷等[16]對老年住院病人共病及多重用藥與衰弱的關(guān)系研究結(jié)果顯示，衰弱前期組和衰弱組病人的共病種數(shù)多于非衰弱組(P<0.01)，衰弱組共病人數(shù)比例明顯高于非衰弱組和衰弱前期組(P<0.01)，且住院老年人的衰弱程度與共病種數(shù)呈正相關(guān)(r=0.308)。

目前我國對于共病種數(shù)與衰弱之間關(guān)系的研究還比較少，隨著共病種數(shù)的增加，衰弱程度是否無限制增大還不清楚，甚至部分研究結(jié)果顯示兩者無相關(guān)性，因此，兩者之間的確切關(guān)系還需要進(jìn)一步研究。

3.2 共病嚴(yán)重程度與衰弱的關(guān)系 崔月等[17]對1671名社區(qū)≥55歲人群進(jìn)行橫斷面調(diào)查，采用Fried衰弱表型量表進(jìn)行衰弱評估，采用查爾森合并癥指數(shù)(CCI)進(jìn)行共病嚴(yán)重程度評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CCI評分高是衰弱的危險因素，提示共病嚴(yán)重程度是衰弱的影響因素。然而目前我國對于慢性病的嚴(yán)重程度尚無統(tǒng)一的評價指標(biāo)，且該方面的研究較少，同一疾病在不同研究中的嚴(yán)重程度劃分不一致，因此，共病嚴(yán)重程度與衰弱之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

3.3 共病類型與衰弱的關(guān)系 衰弱和共病是相關(guān)的，但臨床個體卻截然不同。針對老年人的許多研究結(jié)果都支持慢性炎癥和免疫激活對衰弱的發(fā)展有影響，特別是慢性炎癥可通過直接或間接的機(jī)制(如肌肉骨骼、內(nèi)分泌和血液系統(tǒng))導(dǎo)致衰弱[18]。目前我國對于老年人不同共病與衰弱之間互相作用的機(jī)制及臨床研究較少，但患有DM、肌少癥、骨質(zhì)疏松癥、高血壓、COPD、骨關(guān)節(jié)炎、抑郁癥、CHD、心力衰竭(HF)、慢性腎臟疾病(CKD)、周圍血管疾病等老年人常見慢性病的病人更容易出現(xiàn)衰弱，尤其是以上疾病共存時。

DM是老年人中最常見的慢性病之一。DM導(dǎo)致衰弱的機(jī)制包括激素、炎癥、神經(jīng)系統(tǒng)因素、營養(yǎng)和活動因素，但胰島素抵抗或胰島素缺乏可能是DM病人衰弱發(fā)生的重要影響因素[19]。許多研究均表明DM與衰弱有關(guān)。希臘某醫(yī)療機(jī)構(gòu)對老年人的一項(xiàng)橫斷面究結(jié)果顯示，與沒有DM的同齡人相比，DM病人衰弱者更多[20]。此外，西班牙一項(xiàng)研究顯示，DM使老年人衰弱風(fēng)險增加了32%[21]。

抑郁癥和衰弱經(jīng)常并存，抑郁癥通常表現(xiàn)為在心理和社交領(lǐng)域沒有足夠的應(yīng)對資源，老年人可能對體育和社交活動失去興趣，從而增加了身體機(jī)能下降和跌倒的風(fēng)險。在衰弱的老年人中，抑郁癥的患病率高達(dá)46.5%[22]。患有抑郁癥的老年人比沒有抑郁癥的老年人更容易出現(xiàn)衰弱[23]。老年抑郁癥病人體內(nèi)IL-6水平升高，其與肌肉質(zhì)量和力量下降有關(guān)，并且對中樞多巴胺能功能產(chǎn)生負(fù)面影響，這可能導(dǎo)致抑郁癥、疲勞、認(rèn)知功能障礙及運(yùn)動減慢，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。老年抑郁癥病人的前額葉白質(zhì)高信號一直以來都被認(rèn)為是衰弱的關(guān)鍵因素[24]。巴西一項(xiàng)針對315例老年門診病人的隊(duì)列研究顯示，無論使用何種抑郁問卷，抑郁都與衰弱明顯相關(guān)[25]。國外一項(xiàng)研究亦表明，抑郁癥使老年人衰弱發(fā)生風(fēng)險增加了59%[26]。

肌少癥是一種老年綜合征，其特征是骨骼肌力量和質(zhì)量的下降[27]。在年齡≥60歲的老年人中，肌少癥的患病率大約為10%[28]。肌少癥與衰弱關(guān)系密切，這可能與他們的某些發(fā)病機(jī)制相同有關(guān)，比如氧化應(yīng)激作用、骨骼肌氧化能力降低和線粒體功能障礙等。飲食中蛋白質(zhì)的總量會調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的合成與肌肉代謝，高蛋白質(zhì)攝入與老年人衰弱呈負(fù)相關(guān)[29]。一項(xiàng)對≥75歲老年人的橫斷面調(diào)查研究結(jié)果表明，衰弱者與肌少癥者存在很大程度的重疊[30]。國外一項(xiàng)對平均年齡為(69.98±6.28)歲老年人的描述性橫斷面研究結(jié)果顯示，肌少癥與衰弱前期有關(guān)，衰弱程度與肌少癥之間存在明顯關(guān)聯(lián)[31]。

此外，患有COPD的病人更容易出現(xiàn)衰弱。美國一項(xiàng)針對COPD病人的系統(tǒng)評價顯示，COPD病人衰弱的發(fā)生率較非COPD病人增加了2倍[32]。洪晴晴等[33]的研究結(jié)果顯示，老年COPD病人的呼吸困難嚴(yán)重程度能預(yù)測衰弱程度。

衰弱還與CKD的所有階段有關(guān)，尤其是與中度至重度CKD。腎功能不全可以通過增加氧化應(yīng)激直接導(dǎo)致炎癥介質(zhì)(如CRP、IL-6等)水平升高。Wilhelm-Leen等[34]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)<45 mL/(min·1.73m2)時，衰弱的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。宋良晨等[35]的研究結(jié)果顯示，eGFR<45 mL/(min·1.73m2)和45～59 mL/(min·1.73m2)的老年男性CKD病人發(fā)生衰弱的風(fēng)險比eGFR≥60 mL/(min·1.73m2)者分別高1.02倍和0.84倍，說明衰弱與CKD嚴(yán)重程度有關(guān)，CKD病情較重的病人更容易出現(xiàn)衰弱。

綜上可見，DM、COPD、肌少癥、抑郁癥、CKD等均與衰弱明顯相關(guān)，它們作為老年人中的常見慢性病，當(dāng)其共存時，危險因素相互疊加、放大，作用機(jī)制相互重疊也更為復(fù)雜，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生率增加，使老年人再發(fā)其他慢性病的概率也進(jìn)一步增加，相互之間形成惡性循環(huán)，增加老年人不良事件及死亡風(fēng)險。

4 小結(jié)

我國目前對老年人共病與衰弱的研究還處于起步階段，慢性病之間的關(guān)系尚未明確，也無統(tǒng)一的衰弱調(diào)查工具，對早期衰弱的識別欠缺有效手段，并且缺乏對共病與衰弱之間互相影響的發(fā)病機(jī)制及臨床觀察的研究，對共病種數(shù)、共病嚴(yán)重程度與衰弱關(guān)系的臨床研究也較少。下一步需要探索更具有實(shí)用價值的研究工具，區(qū)分衰弱老人與非衰弱老人，控制老年人共病與衰弱的危險因素，深入了解老年人慢性病及多病共存現(xiàn)狀，對老年慢性病病人進(jìn)行綜合管理，制訂疾病預(yù)防控制的優(yōu)先領(lǐng)域，最大限度減少不良事件的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量，促進(jìn)健康老齡化的實(shí)現(xiàn)。