王鴻林 葉瑩 周秋紅

據(jù)估計(jì)，全球65～99歲的人群中有19.3%患有糖尿病，其中我國該年齡組患病人數(shù)最多[1]。經(jīng)調(diào)查，我國50歲以上的糖尿病病人中，糖尿病足的發(fā)生率可達(dá)8.1%[2]。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是糖尿病足的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，且DFU好發(fā)于老年人[3]。隨著年齡的增長，老年DFU病人的創(chuàng)面因機(jī)體功能下降等原因治療難度加大[4]，此外，DFU會增加糖尿病病人死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]，嚴(yán)重威脅老年人群的健康。

近年來，在DFU治療的過程中，出現(xiàn)了一些新的治療方法，如負(fù)壓傷口療法(negative pressure wound therapy，NPWT)，它是一種利用負(fù)壓吸引裝置，將泡沫材料填充于創(chuàng)面，并用特殊薄膜覆蓋泡沫材料及鄰近皮膚，通過負(fù)壓引流管將傷口的液體排出，從而促進(jìn)傷口愈合的技術(shù)[6-7]。大量研究證實(shí)，該技術(shù)在促進(jìn)DFU愈合的過程中起著積極作用[8-9]，但國內(nèi)尚未制定NPWT在DFU治療中的使用指南或共識。因此，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會燒創(chuàng)傷暨組織修復(fù)專委會(以下簡稱“專委會”)組織相關(guān)專家，共同討論編寫了《負(fù)壓傷口療法在糖尿病足創(chuàng)面治療中的應(yīng)用全國專家共識(2021版)》[10](以下簡稱“共識”)。因老年病人為慢性創(chuàng)面的主要群體，本文將結(jié)合老年人群特點(diǎn)對該“共識”的重要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為NPWT在老年DFU治療中的規(guī)范使用提供參考，更好地發(fā)揮NPWT的治療作用。

1 “共識”制定的背景

1993年，F(xiàn)leischmann等[6]首次提出NPWT的概念，并將其應(yīng)用于開放性骨折病人的治療中，并發(fā)現(xiàn)NPWT具有改善創(chuàng)面引流、增加血液灌注、促使肉芽組織生長等作用。2004年，圖森專家共識會議首次制定了NPWT在DFU治療中的應(yīng)用指南[11]。2006年，Andros等[12]更新了該指南，對NPWT在DFU中的臨床應(yīng)用提出了指導(dǎo)性建議。隨后，美國創(chuàng)面愈合協(xié)會[13]與歐洲創(chuàng)面管理協(xié)會[14]分別于2016、2017年推薦在DFU治療中應(yīng)用NPWT。目前，NPWT已被廣泛應(yīng)用于各種急、慢性創(chuàng)面的治療，包括DFU，但NPWT在創(chuàng)面治療中又出現(xiàn)了許多新證據(jù)，使得人們對NPWT又有了較新的認(rèn)識。國內(nèi)在DFU治療中應(yīng)用NPWT缺乏規(guī)范，常導(dǎo)致傷口感染、出血、壞死、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，使得NPWT未達(dá)到預(yù)期療效?；诖耍瑢Ｎ瘯M織相關(guān)專家針對NPWT在DFU治療中所需考慮的問題，通過檢索高質(zhì)量文獻(xiàn)，專家獨(dú)立評估每條證據(jù)，經(jīng)多輪評估完善，制定了此共識，“共識”涵括了NPWT在DFU治療中的管理及具體應(yīng)用2個部分，系統(tǒng)闡述了NPWT在治療DFU過程中的具體細(xì)節(jié)，并給出相應(yīng)的等級推薦意見。

2 NPWT在DFU治療中的管理應(yīng)用

老年DFU病人免疫力下降，傷口愈合緩慢，且往往合并多種并發(fā)癥或其他疾病，NPWT作為DFU的有效輔助治療技術(shù)，對老年DFU創(chuàng)面的愈合有著重要作用。因老年人群的特殊性，使用NPWT治療老年DFU時(shí)應(yīng)注意應(yīng)用條件，合理設(shè)定系統(tǒng)參數(shù)，及時(shí)評估效果，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。且針對應(yīng)用效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，“共識”給出了相應(yīng)建議，并對該技術(shù)的經(jīng)濟(jì)效益及新型NPWT技術(shù)在DFU治療中的療效進(jìn)行了探討。

2.1 應(yīng)用條件 因NPWT在增加創(chuàng)面局部血流灌注、促進(jìn)肉芽組織增生、加速創(chuàng)面愈合等方面具有良好的作用，“共識”強(qiáng)烈推薦NPWT應(yīng)用于DFU的治療。但此技術(shù)的應(yīng)用須遵循一定的條件?！肮沧R”提出了NPWT在DFU治療中的應(yīng)用條件：(1)創(chuàng)面壞死組織清除、創(chuàng)面感染得到控制；(2)創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)得到控制；(3)創(chuàng)面缺血風(fēng)險(xiǎn)得到控制。

2.2 系統(tǒng)參數(shù)設(shè)定 NPWT有3種工作模式，即持續(xù)、間歇和可變負(fù)壓，其中持續(xù)負(fù)壓是目前臨床最常用的模式；間歇負(fù)壓模式一般設(shè)定維持負(fù)壓5 min，暫停2 min，自動循環(huán)，但啟動和停止時(shí)易引起組織變形，導(dǎo)致創(chuàng)面疼痛；可變負(fù)壓模式可降低創(chuàng)面因組織變形而引起的疼痛，更易被病人接受。由于隨著年齡的增長和病程的延長，老年DFU病人對疼痛的敏感度逐漸減弱[15]，因此，在選擇NPWT的模式時(shí)需要格外注意。

應(yīng)用NPWT前，要設(shè)定負(fù)壓裝置的負(fù)壓值，不同的負(fù)壓值對創(chuàng)面的療效有所不同。有研究將3種不同負(fù)壓值的療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)NPWT負(fù)壓值為-195 mmHg時(shí)，治療壓力性潰瘍的效果最佳[16]，但具體操作過程無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這可能會使得結(jié)果出現(xiàn)偏倚。謝振興等[17]的研究表明，當(dāng)負(fù)壓值為-250 mmHg時(shí)，創(chuàng)面愈合效果最佳，但該研究為動物實(shí)驗(yàn)，其結(jié)果與NPWT在人體實(shí)際創(chuàng)面的療效可能存在差異。而歐洲創(chuàng)面協(xié)會指南建議負(fù)壓設(shè)定值為-125～-75 mmHg[14]。因此，“共識”建議基于潰瘍的類型、是否伴有血管病變、病人個體情況、創(chuàng)面大小來設(shè)定和調(diào)節(jié)負(fù)壓值，如無明顯血管病變的單純神經(jīng)病變性潰瘍，推薦負(fù)壓值設(shè)定在-125～-80 mmHg；如果為血管性潰瘍或混合性潰瘍，負(fù)壓設(shè)定推薦為-80～-60 mmHg。對于手術(shù)病人，推薦術(shù)后48 h內(nèi)選擇持續(xù)負(fù)壓模式，隨后使用間歇負(fù)壓模式或可變負(fù)壓模式(壓力介于-80～-10 mmHg)。對于不同年齡段的DFU病人應(yīng)用NPWT的負(fù)壓值設(shè)定尚未有相關(guān)研究進(jìn)行探討，而老年DFU病人存在個體差異性，且多數(shù)老年病人血管條件較差，在設(shè)定負(fù)壓值時(shí)需綜合考慮病人情況。

2.3 創(chuàng)面評估與常見并發(fā)癥處理 創(chuàng)面評估應(yīng)貫穿整個NPWT的應(yīng)用過程。使用NPWT時(shí)，要觀察負(fù)壓裝置情況，如導(dǎo)管是否通暢，引流液的性質(zhì)、量、顏色等；評估創(chuàng)面情況，包括創(chuàng)面滲出液、創(chuàng)面的顏色、肉芽組織形成情況、是否有出血或感染等；同時(shí)結(jié)合病人全身情況進(jìn)行整體評估。“共識”建議負(fù)壓裝置應(yīng)用1或2次后，應(yīng)對其應(yīng)用的效果進(jìn)行全面評估，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，如療效為顯效或有效，推薦繼續(xù)使用NPWT；如負(fù)壓治療無效，建議停用NPWT，待血管再通、創(chuàng)面感染控制后進(jìn)行重新評估。

與傳統(tǒng)治療技術(shù)相比，NPWT未明顯增加并發(fā)癥的發(fā)生率，但需及時(shí)評估應(yīng)用效果，出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)停用NPWT：(1)創(chuàng)面出血或感染加重；(2)組織缺血加重或壞死。若出現(xiàn)創(chuàng)面疼痛加重或水腫加重，可暫停負(fù)壓或更換負(fù)壓治療模式。此外，負(fù)壓值過大會導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)受阻，組織腫脹，引起張力性水皰的發(fā)生。因老年人的皮膚色素沉著[18]，發(fā)生水皰時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員需仔細(xì)觀察。若出現(xiàn)負(fù)壓引流管留置時(shí)間過長，老年病人機(jī)體抵抗力下降等情況，局部皮膚易出現(xiàn)濕疹。當(dāng)出現(xiàn)以上兩種情況，建議通過貼膜保護(hù)創(chuàng)面周圍皮膚、降低負(fù)壓值等措施進(jìn)行處理。

泡沫材料是促使NPWT發(fā)揮療效的重要組成部分，臨床用于負(fù)壓治療的泡沫材料主要為聚乙烯醇和聚氨酯兩類[19]。其中聚氨酯類泡沫材料呈疏水性、孔徑較大，肉芽組織易長入，建議應(yīng)用時(shí)間不宜過長，需定期進(jìn)行更換；拆除負(fù)壓材料時(shí)，要盡可能去除泡沫材料，避免引起感染。有文獻(xiàn)建議聚乙烯醇材料更換時(shí)間為7 d，聚氨酯材料更換時(shí)間為5 d[20]。因此，“共識”建議糖尿病足清創(chuàng)術(shù)后的NPWT泡沫材料更換頻率應(yīng)根據(jù)評估情況來確定，創(chuàng)面無感染、活動性出血或組織缺血，建議3～5 d更換，最長不超過7 d；糖尿病足創(chuàng)面植皮術(shù)后，NPWT材料更換時(shí)間可適當(dāng)延長，推薦為5～7 d。此外，對老年DFU病人的創(chuàng)面治療，在選擇泡沫材料時(shí)不僅要考慮材料性質(zhì)的適用性，還需考慮病人對材料的敏感性，避免在使用過程中引起皮膚過敏。

2.4 經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià) 有學(xué)者指出，局部負(fù)壓治療與常規(guī)治療(濕性紗布)產(chǎn)生的費(fèi)用并無差異[21]。但有研究發(fā)現(xiàn)，將日常治療費(fèi)用、住院時(shí)間及發(fā)病率考慮在內(nèi)時(shí)，NPWT降低了治療的總成本[22]。研究結(jié)果的差異可能是由于負(fù)壓引流設(shè)備本身的成本不統(tǒng)一、醫(yī)院的治療流程不一致等原因?qū)е碌?。老年DFU愈合緩慢，導(dǎo)致療程較長，使得治療成本及醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)增加。耿艷俠等[23]的研究表明，NPWT無需每天換藥，這表明NPWT的應(yīng)用在一定程度上可減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。鑒于NPWT可減少DFU治療所需的物資及人力資源的消耗，“共識”推薦在糖尿病足創(chuàng)面治療中使用NPWT，但此推薦證據(jù)并不高，后續(xù)還需大量的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究提供依據(jù)。

2.5 改良NPWT的應(yīng)用 隨著科研人員對NPWT的深入探索，一些改良NPWT治療技術(shù)已被用于糖尿病足創(chuàng)面的治療。其中，部分研究初步證實(shí)了包括灌注-沖洗負(fù)壓、局部給氧負(fù)壓在內(nèi)的改良NPWT在控制創(chuàng)面感染、促進(jìn)清創(chuàng)等方面較傳統(tǒng)NPWT具有一定優(yōu)勢[24-25]。但這些改良負(fù)壓裝置的實(shí)際使用效果缺乏足夠的證據(jù)支持，不推薦在DFU治療中常規(guī)應(yīng)用。

此外，有研究對NPWT聯(lián)合其他療法在老年DFU治療中的效果進(jìn)行了探究。楊帆等[26]經(jīng)隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)超聲清創(chuàng)刀聯(lián)合NPWT對DFU的療效優(yōu)于NPWT聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng)。另有研究顯示，NPWT與高壓氧聯(lián)合可促進(jìn)老年DFU愈合，療效比單獨(dú)使用NPWT更好[27]。研究發(fā)現(xiàn)，自體富血小板凝膠、生長因子等療法協(xié)同NPWT治療DFU也有較好效果[28-29]。但“共識”對NPWT聯(lián)合其他技術(shù)治療DFU未進(jìn)行描述。

3 NPWT在DFU治療中的具體應(yīng)用

因皮膚膠原蛋白隨著衰老進(jìn)展而減少[30]，影響傷口愈合速度，以及疾病本身導(dǎo)致的機(jī)體抵抗力降低，細(xì)菌易入侵，所以老年DFU常合并多種情況，包括軟組織感染，骨質(zhì)、肌腱外露，合并骨髓炎等。而關(guān)于對老年DFU合并各種感染創(chuàng)面的治療，應(yīng)用NPWT的研究并不多，需要更多的臨床研究進(jìn)行探討。但是“共識”對存在合并癥的創(chuàng)面使用NPWT進(jìn)行輔助治療的情況給出了推薦，這可作為NPWT在老年DFU治療中的應(yīng)用參考。此外，NPWT已被用于DFU移植或截肢術(shù)后，如皮瓣移植、真皮代替物移植等。對此，“共識”給出了相應(yīng)的負(fù)壓設(shè)定的推薦值。

3.1 合并軟組織感染創(chuàng)面 DFU常伴發(fā)感染，如果感染未控制，會進(jìn)一步引起蜂窩組織炎、骨髓炎，甚至壞死性筋膜炎等，尤其是老年病人，合并癥較多，機(jī)體免疫力下降，加之器官功能衰退，更易引起嚴(yán)重感染。對于NPWT是否能降低感染傷口的細(xì)菌數(shù)量尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，NPWT可減少細(xì)菌數(shù)量[31]。但有研究將NPWT用于傷口治療，并觀察治療前后傷口細(xì)菌數(shù)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)細(xì)菌負(fù)荷沒有降低[32]。因此，“共識”建議對于合并軟組織感染的創(chuàng)面，在感染得到控制前，不建議常規(guī)應(yīng)用NPWT；壞死組織基本清除、感染得到控制后，可應(yīng)用NPWT。

3.2 合并骨質(zhì)、肌腱外露創(chuàng)面或骨髓炎創(chuàng)面 合并骨質(zhì)、肌腱外露的糖尿病足創(chuàng)面，優(yōu)先推薦采用皮瓣移植修復(fù)，但由于NPWT可以改善創(chuàng)基條件，同時(shí)可培養(yǎng)肉芽組織，能為皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮創(chuàng)造條件，因此，“共識”建議以下3種情況可采用NPWT治療：(1)創(chuàng)基條件不良，尚需繼續(xù)清創(chuàng)換藥處理以改善創(chuàng)基條件；(2)血管狹窄、血運(yùn)不良或皮瓣移植存在較大風(fēng)險(xiǎn)；(3)小面積骨質(zhì)、肌腱外露。

因未治療的骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎是NPWT治療的禁忌證[33]，“共識”建議，如明確診斷或高度懷疑骨髓炎，需慎用NPWT，建議徹底清創(chuàng)、清除死骨并輔以2～4周系統(tǒng)性抗生素治療，待感染有效控制后方可應(yīng)用NPWT。

3.3 皮膚移植、皮瓣轉(zhuǎn)移或真皮代替物 移植術(shù)后生物組織工程皮膚代替品作為一種DFU創(chuàng)面修復(fù)方法，可通過提供細(xì)胞外間質(zhì)替代品來促進(jìn)傷口愈合[34]。常見的皮膚代替品有自體真皮及表皮移植物、人工真皮代替物等[33]。但進(jìn)行皮膚移植對創(chuàng)面有所要求，而應(yīng)用NPWT可為移植時(shí)所需的創(chuàng)面床的形成做準(zhǔn)備[35]。此外，研究發(fā)現(xiàn)NPWT可用于DFU創(chuàng)面的中厚皮片移植，能提高皮片的存活率，還可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[36]。因此，“共識”建議行皮膚移植術(shù)后，采用持續(xù)負(fù)壓吸引模式，負(fù)壓值設(shè)定為-100～-80 mmHg；雖然NPWT可以促進(jìn)皮瓣轉(zhuǎn)移，但其在動脈損傷皮瓣的安全性還需要大量研究測試，所以皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，不推薦常規(guī)應(yīng)用NPWT。由于NPWT能促進(jìn)真皮代替物的血管化，且能清除滲出物，為真皮代替物提供良好的環(huán)境，因此，“共識”建議在真皮代替移植術(shù)后使用NPWT，采用持續(xù)負(fù)壓吸引模式，壓力設(shè)定為-100～-80 mmHg。

3.4 截肢/趾術(shù)后傷口 截肢是終末期糖尿病足的治療手段之一，而NPWT可以排除創(chuàng)面滲出液，防止?jié)B液聚集，刺激肉芽組織形成，同時(shí)負(fù)壓裝置還可穩(wěn)固殘端組織，促進(jìn)組織重塑，有利于傷口閉合。Zhu等[37]發(fā)現(xiàn)，NPWT可促進(jìn)骨膜間充質(zhì)干細(xì)胞的生長，誘導(dǎo)骨表型分化，在骨折愈合過程中起著積極作用。這對術(shù)后組織的重塑有重要意義，因此，“共識”建議截肢/趾術(shù)后Ⅰ期縫合的傷口，選擇持續(xù)負(fù)壓吸引模式，壓力設(shè)定為-80～-60 mmHg。某些無法進(jìn)行Ⅰ期縫合的術(shù)后殘端創(chuàng)面，可在清除壞死組織、控制感染后使用間歇負(fù)壓吸引模式，該模式有利于肉芽組織的生長，可減輕使用NPWT時(shí)創(chuàng)面產(chǎn)生的不適感。

4 臨床應(yīng)用的思考

總之，糖尿病足的診療需多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的共同參與。在實(shí)施DFU規(guī)范化治療的同時(shí)，除了根據(jù)具體情況進(jìn)行NPWT輔助治療外，還需仔細(xì)觀察病人的情況，特別是老年病人，應(yīng)合理調(diào)節(jié)負(fù)壓，注意評估，避免并發(fā)癥的發(fā)生。此外，“共識”中一些建議的證據(jù)級別還比較弱，尤其是在改良NPWT及其聯(lián)合使用方面，未來需要更多高質(zhì)量的研究為臨床提供依據(jù)。同時(shí)，基于NPWT的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)也沒有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，且關(guān)于NPWT在老年DFU創(chuàng)面治療的研究并不多，這都需要進(jìn)一步開展多中心研究，進(jìn)行深入探討。

盡管目前尚無針對NPWT在老年DFU創(chuàng)面治療中的應(yīng)用指南，但NPWT在DFU創(chuàng)面治療中的作用是顯效的，將NPWT用于老年DFU治療時(shí)，可以參考“共識”中提及的相關(guān)建議，但需考慮老年人群的特殊性，在應(yīng)用的過程中，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，遵循規(guī)范化操作流程，以保證達(dá)到良好的治療效果。