劉婷，楊永，賀佳彥，陳麗

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備處，江蘇省南通市 226001)

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，醫(yī)用耗材在品規(guī)、功能、質(zhì)量上得到大幅提升，促進了臨床醫(yī)療服務(wù)水平的發(fā)展，醫(yī)用耗材在醫(yī)療成本構(gòu)成中占比也不斷攀升。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)用耗材成本約占醫(yī)療成本1/4[1]。2021年11月26日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，該支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。隨著付費改革的臨近，醫(yī)用耗材成本管控已成為各大醫(yī)院醫(yī)療成本管控的重中之重，醫(yī)用耗材管理水平高低將直接影響其醫(yī)療質(zhì)量和運營效率，甚至是醫(yī)療機構(gòu)未來的發(fā)展。

1 DRG/DIP付費及醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

1.1 DRG/DIP支付方式介紹

DRG(Diagnosis Related Groups)即疾病診斷相關(guān)分組，系統(tǒng)根據(jù)患者年齡、性別、住院天數(shù)、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入診斷相關(guān)組打包治療[2]。DIP(Diagnosis Intervention Packet)即按病種分值付費，是基于大數(shù)據(jù)挖掘通過組別定位及付費標準建立了統(tǒng)一的標準體系及資源配置模式，能客觀反映疾病嚴重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范[3]。

DRG/DIP支付方式的運用不僅可以有效控制醫(yī)療費用不合理增長，降低醫(yī)保部門的管理難度，緩解醫(yī)保的支付壓力，實現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A和推進分級診療促進服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，而且有利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費用，規(guī)范臨床路徑管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，提高人民群眾滿意度。這兩種支付方式都對醫(yī)院經(jīng)營管理提出了更高、更精細化的要求。

1.2 醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

1.2.1 耗占比居高不下。從目前醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)來看，可計價類高值醫(yī)用耗材是當前主要醫(yī)療成本項目，大多數(shù)醫(yī)院整體醫(yī)用耗材費用支出占比超過80%，是影響病種組醫(yī)用耗材成本的主要因素[4]。另外，據(jù)統(tǒng)計，全國西醫(yī)三級醫(yī)院2019年耗占比為17.76%，2020年耗占比為20.65%，較2019年耗材占比上升2.89個百分點[5]。耗占比居高不下的主要原因在于近年來微創(chuàng)手術(shù)的興起以及感染管理的要求，醫(yī)用耗材多注冊為一次性使用產(chǎn)品。調(diào)查顯示，醫(yī)院規(guī)模越大耗占比越高。而我國醫(yī)院內(nèi)部控制管理機制建設(shè)起步較晚，推行效率慢,執(zhí)行力弱，對耗占比的控制收效甚微。

1.2.2 信息化平臺不完善。醫(yī)用耗材管理包括耗材準入、庫房管理、物流配送等多個環(huán)節(jié)。隨著管理要求的提高，醫(yī)院逐步引入信息系統(tǒng)，如庫房管理系統(tǒng)、物流配送SPD系統(tǒng)、試劑管理系統(tǒng)等，這些系統(tǒng)普遍存在以下問題：(1)系統(tǒng)間相互獨立。醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)大多由第三方軟件公司開發(fā)，后期維護成本高，效率低，難以滿足醫(yī)用耗材日漸精細化的管理要求。大部分醫(yī)院的耗材管理并行有兩個或以上系統(tǒng)，且系統(tǒng)之間信息未做到互聯(lián)互通。(2)重要功能缺失。大部分信息系統(tǒng)缺少醫(yī)用耗材監(jiān)管分析模塊，供應(yīng)商管理環(huán)節(jié)，無法科學(xué)系統(tǒng)地對耗材的庫存情況、科室使用情況進行實時動態(tài)監(jiān)督和分析。(3)與HIS收費系統(tǒng)未關(guān)聯(lián)。目前，大部分醫(yī)院的耗材管理信息系統(tǒng)的出入庫明細與HIS收費信息脫節(jié)，無法進行雙向追溯，漏收費、錯收費的狀況時有發(fā)生[6-8]。

1.2.3 監(jiān)督管理機制不健全。醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)用耗材的監(jiān)管是醫(yī)院層面的統(tǒng)籌管理，而管理制度由各家醫(yī)療機構(gòu)自行制定，缺少閉環(huán)的全生命周期管理，重要環(huán)節(jié)的監(jiān)管往往流于形式，疏于專業(yè)。如醫(yī)療機構(gòu)的耗材準入論證環(huán)節(jié)，醫(yī)用耗材的專業(yè)性較強，行政管理部門往往較難控制醫(yī)用耗材的真正使用情況，對新引進耗材的必要性、緊急特殊手術(shù)申請使用醫(yī)用耗材的急需性以及是否存在可替代產(chǎn)品等較難準確把握，往往只是形式化地走完論證審批流程，促使一些醫(yī)用耗材過量或超范圍使用情況時有發(fā)生。部分原因在于現(xiàn)階段醫(yī)院的醫(yī)療器械管理部門地位普遍較低，話語權(quán)較弱，在醫(yī)用耗材的準入管理、使用管理等過程中往往處于被動管理。其次，與醫(yī)用耗材管理委員會之間的責任不明確，權(quán)責不分明，對耗材的監(jiān)管容易出現(xiàn)盲區(qū)[9]。

1.2.4 管理人員頻繁更換。醫(yī)療器械管理崗位由于存在廉政風險，行政管理人員更換頻繁。而醫(yī)用耗材管理實際是專業(yè)性強、瑣碎性事務(wù)多的崗位，需對國家法律法規(guī)、行業(yè)政策、專業(yè)知識、歷史情況有所掌握，頻繁更換管理人員容易造成信息斷層、相關(guān)專業(yè)知識匱乏等現(xiàn)象。在管理標準、耗材管理制度、操作流程不完善的情況下，管理人員容易依靠經(jīng)驗管理，相同問題不同人管理下會有不同的處理方式，使醫(yī)用耗材管理工作無規(guī)范可循，也難以形成統(tǒng)一的執(zhí)行標準[10]。

2 DRG/DIP支付方式對醫(yī)用耗材管理的影響

2.1 耗材帶量采購，耗材價格持續(xù)降低

支付改革會徹底改變醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)、結(jié)余方式。近年來國家醫(yī)保局帶頭對一些高值耗材進行多輪集中采購談判，來控制醫(yī)用耗材價格虛高，促使耗材價格下降，回歸合理水平，整體降幅非常明顯。除此之外，各省際建立陽光采購平臺，實行價格聯(lián)動。部分跨市醫(yī)療機構(gòu)成立采購聯(lián)盟，價格共享。在DRG/DIP支付方式的推動下，醫(yī)用耗材價格會繼續(xù)下降，尤其是不可計價類耗材以及檢驗類試劑。

2.2 耗材遴選準入標準體系趨于統(tǒng)一

耗材遴選、準入是醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對DRG/DIP控費的首要環(huán)節(jié)。醫(yī)院在耗材入院采購環(huán)節(jié)會主動選擇醫(yī)保目錄內(nèi)臨床效果好、經(jīng)濟效益兼具的產(chǎn)品，目錄外產(chǎn)品使用比例將大幅下降。對于不可單獨計價的手術(shù)器械等首選目錄內(nèi)可重復(fù)性使用產(chǎn)品來替代一次性使用產(chǎn)品，以有效控制醫(yī)院成本。耗材遴選、準入標準體系建立是各家醫(yī)療機構(gòu)在國家法律法規(guī)基礎(chǔ)上結(jié)合自身實際情況以及現(xiàn)有工作流程，在醫(yī)保支付方式改變后的重點建設(shè)內(nèi)容，來滿足各家醫(yī)療機構(gòu)的戰(zhàn)略發(fā)展需要。只有形成統(tǒng)一、科學(xué)、可行的標準體系，才能保證醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

2.3 監(jiān)管體系逐步健全，進行使用評價

完善的監(jiān)管體系是規(guī)范化診療的有力保障。耗材監(jiān)管的最終目的是為了其在臨床診療過程中的合理使用，避免造成不必要的浪費，也能為耗材管理提供循證依據(jù)。DRG/DIP支付形勢下的耗材監(jiān)管將更加嚴格，2019年國家衛(wèi)健委要求二級及以上醫(yī)療機構(gòu)成立醫(yī)用耗材管理委員會，對耗材的采購、儲存、使用、追溯、檢測、評價、監(jiān)督等全過程進行有效組織實施與管理[11]。醫(yī)用耗材管理委員會負責定期對全院耗材整體使用情況、重點科室使用情況、相關(guān)醫(yī)生使用情況，組織專家對耗材使用的性價比、超范圍使用情況、使用效果進行評價、監(jiān)管。重點監(jiān)控高值耗材和手術(shù)室耗材使用。根據(jù)監(jiān)管結(jié)果和不良事件上報情況，及時進行管控，從而優(yōu)化醫(yī)院整體耗材結(jié)構(gòu)。

2.4 醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)功能日益完善

推行DRG/DIP支付首要條件是信息化建設(shè)，這對醫(yī)院整體信息化水平要求很高。建立完善的醫(yī)用耗材信息管理系統(tǒng)也是醫(yī)院精細化管理、成本核算與成本控制的基礎(chǔ)。耗材出入庫的數(shù)量，臨床耗材的領(lǐng)用、消耗，收費部門的結(jié)算數(shù)據(jù)都需要統(tǒng)一平臺，信息匹配，成本核算將細化到單元。系統(tǒng)越強大，精細化管理才能越到位。支付變革的背景下各醫(yī)療機構(gòu)必將利用各種先進的信息手段，升級細化現(xiàn)有的管理系統(tǒng)，促使每一個環(huán)節(jié)做到精準化、模塊化、大數(shù)據(jù)化和安全化，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的可操作性和高效率。

3 DRG/DIP支付方式改革下醫(yī)院醫(yī)用耗材管理應(yīng)對策略

公立醫(yī)院發(fā)展重點都放在醫(yī)療業(yè)務(wù)和醫(yī)療水平的提升上，醫(yī)院內(nèi)部控制，特別是醫(yī)用耗材的管理水平相對落后，傳統(tǒng)的耗材管理模式在DRG/DIP支付下會嚴重影響醫(yī)院運營效率。為了使醫(yī)院耗材管理效果明顯，高效地完成其在支付方式改革背景下的管理工作要求，滿足耗材精細化管理發(fā)展需要，則需要考慮不同的應(yīng)對策略。

3.1 強化管理意識

在DRG/DIP付費模式下，醫(yī)用耗材管理是當前醫(yī)院管理中必須認真思考的一個重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院管理者要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思想觀念，樹立起先進的管理理念，正確理解DRG/DIP付費的真正內(nèi)涵，對現(xiàn)有的資源進行優(yōu)化配置，對關(guān)鍵的環(huán)節(jié)進行重點管控，這樣才能在實施DRG/DIP付費過程中對全局較好地進行把握。

在管理中，要意識到耗材管理部門的重要性，不能把耗材管理部門僅僅作為后勤服務(wù)保障部門，要打破“臨床說了算”的局面。在成本控制方面，安排專人定期查看平臺上各省市及各醫(yī)院的最新議價，定期與本院供應(yīng)商進行商務(wù)談判，最大程度下降醫(yī)院的采購價格。對現(xiàn)有的耗材定期優(yōu)選可替代產(chǎn)品，嚴格病種成本核算。臨床科室層面要加強科室耗材使用流程管理，確保無超范圍使用，使用記錄詳細完整。醫(yī)用耗材管理委員會也要定期開展監(jiān)督、評價等工作。

3.2 完善醫(yī)用耗材管理體系

DRG/DIP下醫(yī)院在提升醫(yī)療服務(wù)的同時，為了提升管理效率，保持良好的運營狀態(tài)，必須建立起與其發(fā)展相匹配的科學(xué)管理體系。

3.2.1 完善管理制度。建立完善的耗材管理制度，包括耗材準入、遴選制度，耗材采購制度，耗材使用制度以及不良事件處置制度，耗材評價制度，內(nèi)部控制等制度，并配套相應(yīng)的細則，進行全面的規(guī)范化管理。

3.2.2 完善信息系統(tǒng)。建立財務(wù)部門、醫(yī)學(xué)裝備部門、臨床科室、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、審計監(jiān)察等部門的信息共享平臺，確保管理人員能夠及時掌握醫(yī)用耗材消耗、庫存、采購價格變動、收費價格變化等信息，及時完成價格數(shù)據(jù)庫的維護更新，確保信息的準確性。通過平臺共享，實現(xiàn)信息共享，確保收費與消耗一一對應(yīng)，醫(yī)院能夠追溯。

3.2.3 建立健全耗材評價。醫(yī)用耗材管理對專業(yè)性、技術(shù)性要求較高，因此要建立一個由臨床使用專家、醫(yī)療器械技術(shù)專家、醫(yī)務(wù)部/門診部指導(dǎo)專家、紀檢監(jiān)察監(jiān)督專家組成的專家組，來對醫(yī)用耗材的準入及使用進行科學(xué)客觀的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，完成監(jiān)管。確保耗材的合理使用，降低耗材使用的自然損耗。

3.3 建立專業(yè)人才管理隊伍

由于DRG/DIP付費的復(fù)雜性，也涉及多部門間的共同協(xié)作，這些崗位都需要專業(yè)、有經(jīng)驗的人員來完成，耗材管理崗位更是需要熟悉業(yè)務(wù)的專業(yè)人才。只有這樣才能做到高效率的成本管控，風險控制，靈活應(yīng)變，科學(xué)管理。另外，也需要對相關(guān)人員進行定期培訓(xùn)和教育，并培養(yǎng)后續(xù)的專業(yè)人才，形成專業(yè)的人才隊伍。

綜上所述，在不同應(yīng)對策略的支持下，使醫(yī)院耗材管理工作開展更加高效，以應(yīng)對DRG/DIP支付變革下醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化的嚴峻形勢，為其科學(xué)發(fā)展中帶來更多的保障作用。因此，在未來提升醫(yī)用耗材管理水平，實現(xiàn)DRG/DIP支付方式變革的過程中，需要對符合實際需求的應(yīng)對策略選擇進行深入思考和實踐，確保醫(yī)院耗材管理計劃實施的可行性、有效性，在技術(shù)層面上為其管理目標實現(xiàn)及思路拓寬等提供科學(xué)保障，避免對DRG/DIP支付方式改革效果產(chǎn)生不利影響。