劉佳惠,馬寧,董旭,張虹巖,霍宏,王東巖（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 154040）

隨著針刺研究的不斷發(fā)展和國(guó)際化,安慰針刺作為針刺治療重要的合理對(duì)照組已經(jīng)被普遍應(yīng)用于國(guó)外研究。理論上完善的安慰針刺設(shè)計(jì)方法既需要與治療方法相似,使其對(duì)患者的心理影響因素微乎其微,以實(shí)現(xiàn)盲法;又要將其治療作用降到最低或完全沒(méi)有治療作用。但由于安慰針刺對(duì)照組設(shè)計(jì)方法不統(tǒng)一、倫理、合理性等原因的干擾,國(guó)內(nèi)的一些研究未將安慰針刺作為對(duì)照,加上部分國(guó)外研究者提出針刺有效性與安慰針刺不存在顯著差異,極大地阻礙了針刺治療在國(guó)際上的發(fā)展,影響了對(duì)其的認(rèn)可度。

1 安慰方法在針灸臨床試驗(yàn)中的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

針刺臨床研究設(shè)計(jì)在可操作性、合理性、科學(xué)性方面存在屏障,而這恰恰也是國(guó)外學(xué)者對(duì)針刺有效性存疑的關(guān)鍵點(diǎn)之一。安慰針刺組設(shè)計(jì)的缺失使得針刺研究成果在國(guó)際社會(huì)認(rèn)可度并不理想,為突破針刺研究現(xiàn)階段在國(guó)際醫(yī)學(xué)界發(fā)展的瓶頸,安慰針刺成為推動(dòng)針刺研究發(fā)展的重要因素。

安慰針刺在感受與外形上要求能夠幾乎完全接近于常規(guī)針刺,單純具有心理的安慰作用;同時(shí)需要具備不產(chǎn)生額外生理效應(yīng)從而實(shí)現(xiàn)在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的盲法的作用。安慰針刺對(duì)照設(shè)計(jì)目前仍處于發(fā)展階段,為探索針刺特異性作用,科學(xué)準(zhǔn)確地評(píng)估針刺療效,需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化安慰針的對(duì)照設(shè)置方式,規(guī)范操作方法,具體化分析不同病種的安慰針對(duì)照設(shè)計(jì)。上世紀(jì)70年代到90年代,安慰針刺對(duì)照方案的設(shè)計(jì)主流大致是圍繞針刺穴位經(jīng)絡(luò)、進(jìn)針深度、針刺針具展開的。首先,最經(jīng)典的是假穴對(duì)照,該方法是以穴位、經(jīng)絡(luò)循行為參照內(nèi)容的非經(jīng)非穴設(shè)計(jì),對(duì)受試者具有蒙蔽性;但是此方法的針刺效應(yīng)存在爭(zhēng)議,相關(guān)針刺研究[1]指出,除傳統(tǒng)穴位外的任何位置,在針刺刺激作用下或也能在一定程度下激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生生理效應(yīng)。隨著研究的推進(jìn),微刺法[2]與假穴淺刺法[3]逐步發(fā)展成為針刺研究安慰對(duì)照方案的主流,其突出優(yōu)勢(shì)在于有效地控制了對(duì)照針刺的針刺效應(yīng),而其蒙蔽性較為局限所以適用范圍受限。最后,“安慰針具”是具有高發(fā)展?jié)摿θ栽诓粩喟l(fā)展的安慰對(duì)照方法,其在進(jìn)針、出針、留針的操作過(guò)程和皮膚感受上都具有高蒙蔽性,是現(xiàn)今總體評(píng)價(jià)較為理想的安慰對(duì)照選擇[4]。

2 安慰針刺對(duì)照組的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用

安慰針刺設(shè)計(jì)的關(guān)鍵隨著針灸作用的逐步揭示被聚焦在3點(diǎn),①針刺深淺的異同;②針刺選擇部位的差異;③輔助工具的選擇與運(yùn)用。

除了以上 3點(diǎn)以外,安慰針刺對(duì)照組還應(yīng)滿足的基本要求包括以下 2個(gè)條件,①對(duì)于疾病的治療應(yīng)不存在或只存在極低的治療作用;②出于對(duì)盲法成功實(shí)現(xiàn)的考慮,所設(shè)計(jì)的安慰針刺方法應(yīng)與針刺治療方法不存在差異性或差異極小,以確保安慰作用的實(shí)現(xiàn)。除此之外,是否對(duì)常規(guī)治療產(chǎn)生影響,以及可操作性、安全性、普及性也是安慰針刺設(shè)計(jì)過(guò)程中要考慮的問(wèn)題。

2.1 針刺深淺的不同

針刺的深淺一般分為淺刺、相同深度以及不透皮3種程度。淺刺的一般要求為將針體只刺入機(jī)體淺表約1～2 mm,并避免得氣;相同深度是安慰針刺組與治療組針刺針體進(jìn)入人體深度相同;不透皮則是采用一定的方法或針具,給人針體進(jìn)入人體的錯(cuò)覺(jué)但實(shí)際上并不刺入皮膚。

2.1.1 非刺入法對(duì)照

非刺入法主要采用以Streitberger、Park、Foam等裝置為代表的鈍頭安慰針具,雖然針具設(shè)計(jì)有所不同,不過(guò)均以達(dá)到對(duì)患者及醫(yī)師的雙盲效果為最終目的。圓鈍的針頭可以模擬針刺感而不刺入皮膚;通過(guò)底座等裝置固定于皮膚表面;可以相對(duì)自由活動(dòng)的針柄及針體都是這類安慰針具的共通點(diǎn)。①Streitberger針[5],通過(guò)覆蓋著塑料片的塑料環(huán)將針與針刺部位固定,針的尖端圓鈍,針柄與針體接觸部位不固定,當(dāng)針頭接觸皮膚時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛,而針身會(huì)退回針柄內(nèi),給人以針刺入人體的錯(cuò)覺(jué)但并不會(huì)刺入皮膚內(nèi),以達(dá)到安慰針刺的效果。XIE C C等[6]通過(guò)在醫(yī)學(xué)院校招募有經(jīng)絡(luò)知識(shí)及針灸經(jīng)歷的健康學(xué)生以驗(yàn)證 Streitberger針的可行性,試驗(yàn)結(jié)果指出其在得氣、評(píng)分、針刺穿透感方面與傳統(tǒng)針刺無(wú)顯著差異,在中國(guó)人群中使用是具有可信性的,具有良好的蒙蔽性。②Park針[7],將鈍化的針置于導(dǎo)管中插入特制的Park管內(nèi),通過(guò)底座用雙面膠固定于皮膚,針尖接觸皮膚后,可收縮的針身立即彈回針柄內(nèi),既模擬了針刺入人體,又避免刺入表皮以及得其反應(yīng)的產(chǎn)生。SMITH C A等[8]在一項(xiàng)針灸如何影響體外受精孕婦活產(chǎn)率的臨床研究中采用了 Park針這種安慰針具作為隨機(jī)對(duì)照組,以驗(yàn)證針灸的特異性。③泡沫裝置,將帶有黏性面的無(wú)菌泡沫墊分割成小塊,通過(guò)黏性面把泡沫塊貼在皮膚上,配合縮短、鈍化過(guò)的針灸針刺入泡沫塊以達(dá)到安慰針刺的效果。有研究者[9]以自制的泡沫裝置作為假針刺對(duì)照探討心理因素對(duì)疼痛性疾病的鎮(zhèn)痛效果,在疼痛發(fā)作周期內(nèi)進(jìn)行干預(yù),對(duì)常規(guī)針刺與假針刺組的患者疼痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,有效證明了安慰針刺的心理安慰效應(yīng)并不具有改善原發(fā)性痛經(jīng)特異性作用,而針刺組癥狀可以得到顯著緩解。

2.1.2 淺刺對(duì)照

淺刺同樣也是常用的安慰針刺設(shè)計(jì)方法,以針刺表淺、不行提插捻轉(zhuǎn)等手法、針下不得氣無(wú)針感為要求。有學(xué)者提出這種安慰針更適合臨床治療中主要選取患者視線無(wú)法觀測(cè)到的部位,如頭面、頸項(xiàng)、腰背等部位腧穴,如需選取易被觀察到的部位,為避免影響安慰針效果,亦可對(duì)患者目光或針具進(jìn)行遮擋[10]。①治療穴位淺刺,劉慧林等[11]在治療慢性非特異性下腰痛時(shí),設(shè)計(jì)了淺刺安慰針對(duì)照組,取穴與治療組一致,毫針型號(hào)也相同,針刺深度以針體垂直刺入時(shí)恰好足以直立為度,毫針不可跌倒,刺入后不行手法。安慰針刺有效率極低,顯著差異于三通法,進(jìn)一步肯定了該隨機(jī)對(duì)照方案的可行性。相關(guān)研究[12]對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病伴發(fā)的失眠進(jìn)行針刺干預(yù),設(shè)置了相同穴位淺刺2.0～2.5 mm留針30 min的安慰針對(duì)照組,以驗(yàn)證陳氏飛針的療效。王聰?shù)萚13]采用輕微針刺作為假針刺組,其取穴、針具、療程與奇經(jīng)針刺組相同,區(qū)別在于針刺深淺控制在2.5～5.0 mm的極淺部,即入即出。證實(shí)了奇經(jīng)四穴針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征并發(fā)癥的特異性。②非經(jīng)非穴淺刺,LIU Z等[14]采用非穴位點(diǎn)淺刺3～5 mm配合有指示燈及聲音但無(wú)電流的假電針作為安慰針刺對(duì)照組,與針刺治療配合1 mA電針進(jìn)行對(duì)比觀察針灸對(duì)重度慢性功能性便秘的臨床療效,得出針刺治療可改善該疾病癥狀和提高患者生活質(zhì)量的結(jié)論。GREENLEE H等[15]為了研究和驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)化的針灸方案以減輕乳腺癌患者與Aromatase Inhibitor（AI）相關(guān)的關(guān)節(jié)癥狀,采用了非針灸穴位細(xì)針淺刺的方案作為假穴位治療方案,并對(duì)關(guān)節(jié)區(qū)的假針刺點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)標(biāo)注。

2.1.3 正常針刺對(duì)照

安慰針刺進(jìn)針的深度與常規(guī)針刺沒(méi)有太大差異,但針刺位置主要選擇非穴位點(diǎn)（排除經(jīng)穴、奇穴、阿是穴,可于穴位點(diǎn)附近取穴但要避開經(jīng)絡(luò)路徑）或非治療穴位（以中醫(yī)學(xué)理論為根據(jù)選取對(duì)疾病沒(méi)有特異性治療作用或治療作用極小的穴位點(diǎn)）[16]。

2.2 針刺部位的不同

針刺部位的選擇是安慰針刺設(shè)計(jì)的重要環(huán)節(jié),目前的安慰針對(duì)照組選穴的標(biāo)準(zhǔn)大致可以分成非經(jīng)非穴、異經(jīng)穴及同穴三類。顧名思義,非經(jīng)非穴即無(wú)名稱、無(wú)作用、無(wú)定位的點(diǎn);異經(jīng)穴指雖然是明確的穴位但對(duì)所研究的疾病沒(méi)有治療作用;同穴即所選穴位與治療組一致。

2.2.1 非治療相關(guān)穴位針刺對(duì)照

LI Y等[17]通過(guò)特異性與非特異性取穴對(duì)比,觀察特定穴位針刺對(duì)偏頭痛發(fā)作包括頻率、強(qiáng)度和生活質(zhì)量的影響。DENG Z Q等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于偏頭痛的多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),并通過(guò)對(duì)比得出在13～16周時(shí)特異性取穴的治療優(yōu)勢(shì)得到展現(xiàn)。

2.2.2 非穴位點(diǎn)針刺對(duì)照

符文彬等[19]采取穴位旁開 5 mm的方法作為假針刺組取穴方法,與選取四關(guān)穴的針刺調(diào)肝組對(duì)比,明確了取穴準(zhǔn)確性對(duì)抑郁性神經(jīng)癥針刺治療的重要意義。SECA S等[20]通過(guò)AC組和CAC組的對(duì)照,兩組針具、刺激、深度相同,區(qū)別在于CAC組選取了非穴位點(diǎn)針刺,研究了針灸對(duì)手部 RA患者的治療效果以及腧穴特異性對(duì)療效的影響。

2.3 輔助工具

輔助工具使用的目的主要在于改變刺激工具以避免穿透皮膚,此類安慰針對(duì)照主要應(yīng)用了模擬表皮電刺激儀、激光和各種研究者設(shè)計(jì)的假針刺輔助裝置等刺激方法。WHITE P等[21]設(shè)計(jì)了單盲實(shí)驗(yàn),對(duì)針刺和安慰劑治療慢性機(jī)械性頸痛的療效進(jìn)行研究。安慰組選限制電流輸出四通道電針刺激儀進(jìn)行假刺激,并得出與安慰劑相比針灸明顯減輕頸痛的結(jié)論。該研究者及其團(tuán)隊(duì)還進(jìn)行了多因素、多方法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[22],設(shè)計(jì)了RA、SN、模擬電刺激3個(gè)對(duì)照組,通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)三者對(duì)于OA患者的疼痛均有緩解。

3 安慰針刺對(duì)照的選擇

目前國(guó)內(nèi)與國(guó)際上安慰針的設(shè)計(jì)種類繁多,且每種設(shè)計(jì)適用的環(huán)境也有所不同,在研究中應(yīng)該對(duì)比不同安慰針設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)與弊端,有針對(duì)性地進(jìn)行選擇。①非經(jīng)非穴或非特異性穴位針刺與治療穴位淺刺利弊分析,在針刺部位方面,兩者適用范圍均很廣泛,不受體位限制,操作性較強(qiáng)。但淺刺法由于針具特殊,并且無(wú)法施行一些針刺手法操作,所以相較于非經(jīng)非穴或非特異性穴位針刺蒙蔽性較差,而且兩者均具有可能對(duì)疾病產(chǎn)生治療效應(yīng)的弊端。非經(jīng)非穴或非特異性穴位適用范圍主要局限于一些非疼痛性病癥,也可應(yīng)用于對(duì)穴位特異性治療作用的研究;而淺刺法適合作為需要深刺治療的疾病的對(duì)照組,不適用于病在淺表的痛癥、挫傷等疾病,以最小化特異性治療作用。②非刺入法與淺刺法,非刺入法往往需要套疊式鈍頭針等特殊的針具設(shè)計(jì),并且需要經(jīng)過(guò)一定的訓(xùn)練才能規(guī)范操作,可操作性較差,且非刺入法主要應(yīng)用于肢體與軀干較平坦的部位,與淺刺法相比使用范圍較小,但其優(yōu)勢(shì)在于不刺入皮膚,對(duì)人體刺激極小,對(duì)疾病不會(huì)產(chǎn)生特異性治療作用,同時(shí)蒙敝性也比淺刺法更強(qiáng)。所以非刺入法主要應(yīng)用于肢體與軀干較平坦的部位,也是疼痛性病癥重要的安慰對(duì)照組;淺刺法可以應(yīng)用于需要斜刺、平刺等非刺入法無(wú)法操作的部位,頭項(xiàng)部、背部等患者無(wú)法觀察到的部位等。

理想的安慰針刺對(duì)照設(shè)計(jì),是多種因素綜合考慮的結(jié)果,在具備安全可行的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)設(shè)盲,同時(shí)也要注重針刺特異效應(yīng)。所以對(duì)照組的設(shè)計(jì)過(guò)程要具體情況具體分析,依據(jù)研究目的、綜合疾病癥狀,設(shè)計(jì)理想的安慰針刺對(duì)照。

4 安慰針刺對(duì)照組在針刺研究中的必要性

隨著國(guó)際社會(huì)對(duì)針刺研究關(guān)注熱度的上升,關(guān)于針刺有效性的研究成果出現(xiàn)了部分質(zhì)疑的聲音,國(guó)外一些學(xué)者認(rèn)為針刺特異性治療作用是安慰劑效應(yīng)[23],當(dāng)前階段,臨床試驗(yàn)常選用的對(duì)照設(shè)計(jì)方案,雖具有一定優(yōu)勢(shì)卻也存在有一定的不合理性,而這恰恰也是針刺研究成果認(rèn)可度低的根結(jié)所在,針灸研究缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性的試驗(yàn)研究,是目前針刺研究發(fā)展面臨的窘境,也正因?yàn)槿绱?設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)、合理可操作的安慰對(duì)照方案尤為必要。

針刺研究朝向國(guó)際化發(fā)展的進(jìn)程中,最不可或缺的是高質(zhì)量保證的最少偏倚隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),而對(duì)照方案選擇的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、合理化是最終實(shí)現(xiàn)客觀評(píng)估臨床試驗(yàn)的關(guān)鍵,也是針刺研究不可避開的難題和挑戰(zhàn)。而安慰針刺對(duì)照方案的設(shè)計(jì)或能夠成為推進(jìn)針刺科研的重要支持,進(jìn)而成為針刺研究的安全有效性的最可靠證據(jù)[24],對(duì)科學(xué)可靠地闡明針刺作用機(jī)制[25]具有重要意義。

5 爭(zhēng)議問(wèn)題

針刺方法多元化發(fā)展無(wú)疑增大了安慰針刺對(duì)照方案的設(shè)計(jì)難度,伴隨的還有關(guān)于倫理道德問(wèn)題、是否有效排除針刺[26]其他生理效應(yīng)等焦點(diǎn)爭(zhēng)議,中醫(yī)學(xué)文化淵遠(yuǎn)流長(zhǎng),國(guó)內(nèi)患者在針刺研究是否能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)意義的盲法也存在問(wèn)題[27]。有研究者認(rèn)為,人體功能狀況并非是一成不變的,隨之而來(lái)也給穴位空間結(jié)構(gòu)帶來(lái)改變[28]; MANBER R等[29]關(guān)于抑郁癥針刺治療的試驗(yàn)研究中,通過(guò)與無(wú)效腧穴的假針刺療效分析對(duì)比,常規(guī)針刺與假針刺的療效差異并不顯著,這就意味著非經(jīng)非穴作為安慰對(duì)照方案的科學(xué)合理性仍有待進(jìn)一步論證。相關(guān)文獻(xiàn)提及,淺針刺同樣不能在試驗(yàn)中完全意義上規(guī)避針刺的特異效應(yīng),在針刺研究中,針刺深度本就具有個(gè)體差異性,同時(shí)淺刺作為一種刺法同屬于針刺學(xué)理論內(nèi)容,因此將淺刺或不透皮刺單純性的作為對(duì)照設(shè)計(jì)方案是否科學(xué)合理仍有待商榷[30]。隨著針刺研究的不斷發(fā)展,安慰輔助工具方式也逐步向多元化發(fā)展,電、磁、熱、套疊式頭針等非透皮式輔助工具對(duì)照方法是目前針刺研究的常用方法,而這一類對(duì)照方法的作用機(jī)制能否完全排除經(jīng)穴作用尚不明確,且針刺感覺(jué)明顯區(qū)別于常規(guī)針刺,蒙蔽性相對(duì)低,所以針刺研究的盲法并不能夠有效保證[31]?？傮w來(lái)說(shuō),設(shè)計(jì)理想的對(duì)照方案,應(yīng)該不單一地選擇“假穴”“淺刺”等一種方案對(duì)照,而是針對(duì)不同研究針刺研究方向選擇科學(xué)、合理的安慰對(duì)照方案。

6 小結(jié)

針刺特異性作用異同于藥物作用,是具有侵入性的多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)作用的特殊生物刺激干預(yù)手段,針刺對(duì)機(jī)體的雙向作用或許是“一”與“多”的相互效應(yīng)、“多”與“多”的綜合效應(yīng),手法操作、選穴不同都會(huì)使針刺效應(yīng)產(chǎn)生差異,這也意味著在針刺研究中,實(shí)現(xiàn)雙盲的、可行可靠的、科學(xué)合理的對(duì)照方案設(shè)計(jì)也更為復(fù)雜而具有挑戰(zhàn)。

針刺研究的前進(jìn)道路是曲折且具有挑戰(zhàn)性的?？茖W(xué)的安慰對(duì)照必不可少,隨機(jī)、雙盲、可重復(fù)、對(duì)照是現(xiàn)如今醫(yī)學(xué)研究的重要準(zhǔn)則,科學(xué)的對(duì)照方案設(shè)計(jì)要從針刺特點(diǎn)出發(fā),充分考慮針刺的特異性,依據(jù)具體研究疾病及目標(biāo)實(shí)際,科學(xué)可靠、合理可行,最大限度弱化針刺對(duì)照的其他生理效應(yīng),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的針刺研究,科學(xué)客觀評(píng)估針刺作用,為針刺研究的國(guó)際現(xiàn)代化發(fā)展鋪路[32]。