黃裕鵬,齊偉,郭起,胡哲

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),長(zhǎng)春 130017;2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,長(zhǎng)春 130017;3.深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院,深圳 518101）

鵝足滑囊炎（pes anserinus bursitis, PAB）是以膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方1～2 cm處的疼痛[1],可伴有腫脹為主要臨床癥狀[2-3]?？p匠肌、股薄肌及半腱肌的聯(lián)合腱有致密的纖維膜鄰接,形如“鵝足”故稱(chēng)為鵝足肌腱;在鵝足肌腱止點(diǎn)與脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶之間有一滑膜囊為鵝足滑囊[4]。長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)運(yùn)動(dòng),易造成軟組織的過(guò)勞損傷而發(fā)生 PAB[5]。研究顯示,PAB的發(fā)病率約占膝部軟組織損傷的20%[6],PAB也是膝骨關(guān)節(jié)炎早期的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[7]?，F(xiàn)階段,鵝足滑囊炎多以非手術(shù)療法為主,包括中藥材熏洗、針灸、小針刀及沖擊波等。針灸作為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)外治法之一,因其簡(jiǎn)便、有效的特點(diǎn)為廣大患者所接受,已廣泛運(yùn)用于臨床。隨著針刺臨床技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,臨床上為適應(yīng)不同的體質(zhì)、部位和病證的需要而選用相應(yīng)的針具、針刺方法進(jìn)行治療,即“病不同針,針不同法”[8]。近年來(lái)許多研究指出,針刺治療PAB療效顯著[9-10],針刺治療該病的方法眾多,有浮針療法、短刺針?lè)?、圍刺針?lè)ǖ?但多數(shù)只觀察臨床療效而未討論其作用機(jī)制。本文通過(guò)對(duì)近10年發(fā)表的針刺治療 PAB的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行歸納和總結(jié),探討針刺療法治療 PAB的作用機(jī)制,從而為臨床治療提供參考。

1 針刺治療鵝足滑囊炎的機(jī)制研究

1.1 浮針療法調(diào)節(jié)下肢生物力學(xué)的平衡

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)[11]報(bào)道,PAB的發(fā)病機(jī)制可能與下肢生物力學(xué)失衡有關(guān),包括膝關(guān)節(jié)外側(cè)肌群張力過(guò)高、內(nèi)側(cè)腘繩肌無(wú)力和髖內(nèi)收肌無(wú)力。當(dāng)膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力發(fā)生變化,會(huì)對(duì)其附著點(diǎn)產(chǎn)生異常的牽拉效應(yīng),導(dǎo)致鵝足滑囊局部炎性滲出,從而影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[12]。

有研究發(fā)現(xiàn),浮針療法在軟組織挫傷類(lèi)應(yīng)用廣泛且臨床效果較好[13],其作用機(jī)制主要是通過(guò)浮針的掃散減輕局部筋膜壓力,從而緩解肌腱張力的不平衡[14]。通過(guò)針刺調(diào)節(jié)下肢生物力學(xué)的平衡,恢復(fù)軟組織間的張力與骨關(guān)節(jié)間的壓力,進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)的功能[15]。有研究[9]表明,利用浮針針刺聯(lián)合超短波治療 PAB患者,其視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale, VAS）評(píng)分及 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分情況良好,疼痛癥狀得以減輕,提示浮針療法可通過(guò)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌力平衡達(dá)到治療目的。還有研究[16]發(fā)現(xiàn),浮針聯(lián)合復(fù)方水楊酸甲酯乳膏治療 PAB臨床療效顯著,其旨在通過(guò)針刺直接干預(yù)皮下肌筋膜組織,恢復(fù)肌筋膜系統(tǒng)的平衡,從中醫(yī)學(xué)“治病求本”角度治療本病;同時(shí)借助復(fù)方水楊酸甲酯乳膏緩解浮針治療后局部區(qū)域的創(chuàng)傷,從而提高治療效果。

1.2 短刺針?lè)ㄕ{(diào)節(jié)毛細(xì)血管功能

PAB屬中醫(yī)學(xué)筋傷類(lèi)疾病的范疇,可由急性外傷或慢性勞損等因素引起[17]。急性外傷使筋絡(luò)受損,氣血易于阻滯,不通則痛;慢性勞損使筋絡(luò)失于濡養(yǎng),不榮則痛?，F(xiàn)代研究[18]認(rèn)為,針刺可以調(diào)節(jié)毛細(xì)血管功能,改善組織微循環(huán)。通過(guò)針刺能使組織血管發(fā)生擴(kuò)張,局部血流量供應(yīng)增加,有效改善組織的缺血、缺氧狀態(tài),進(jìn)而緩解肌肉過(guò)度勞損,恢復(fù)機(jī)體正常運(yùn)動(dòng)功能[19]。

“短刺”一詞出自《靈樞·官針》,屬于“十二節(jié)刺”中的一種針刺手法[20]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,短刺針?lè)ㄔ阪?zhèn)痛方面具有顯著的療效,其主要通過(guò)調(diào)節(jié)毛細(xì)血管通透性,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥因子的吸收,進(jìn)而抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)發(fā)揮作用[21]。有學(xué)者[22]運(yùn)用短刺聯(lián)合電針刺激PAB患者的局部穴位（陰陵泉、血海、曲泉、內(nèi)膝眼、阿是穴）,發(fā)現(xiàn)其可通過(guò)調(diào)節(jié)血管功能,改善組織的缺血狀態(tài),加快軟組織損傷的修復(fù),從而改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

1.3 圍刺針?lè)ǜ纳平M織代謝障礙

據(jù)文獻(xiàn)[23]報(bào)道,鵝足滑囊區(qū)各肌腱相互嵌插、排列致密,且各肌腱所受的神經(jīng)支配不一。長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)擠壓和摩擦,易于造成軟組織的過(guò)勞而損傷發(fā)生PAB。長(zhǎng)期慢性炎癥刺激,局部易形成粘連,導(dǎo)致組織代謝障礙,代謝產(chǎn)物堆積而引發(fā)膝痛。

圍刺針?lè)ㄊ侵冈诓∽兊奈恢眯卸噌槹鼑葬槾痰囊环N方法?！鹅`樞·官針》:“揚(yáng)刺者,正內(nèi)以旁?xún)?nèi)四……”“豹文刺者,左右前后針之……”據(jù)此可認(rèn)為圍刺針?lè)ㄊ菑氖獭皳P(yáng)刺”和五刺“豹文刺”演變而來(lái)。研究[24]表明,圍刺針?lè)梢约訌?qiáng)病灶的刺激量,疏通經(jīng)絡(luò)間的聯(lián)系,進(jìn)而松解組織間的粘連,減少體內(nèi)致痛物質(zhì)的堆積。有學(xué)者[10]運(yùn)用圍刺針?lè)?lián)合TDP照射治療PAB患者,治療15 d后發(fā)現(xiàn)患者GQOL-74各維度評(píng)分均較治療前降低,膝關(guān)節(jié)功能狀況恢復(fù)良好。可見(jiàn)通過(guò)圍刺針?lè)ǖ拇碳た稍鰪?qiáng)組織微循環(huán),促進(jìn)病變部位的新陳代謝,加速鵝足滑囊修復(fù),從而起到鎮(zhèn)痛作用。

1.4 銀質(zhì)針療法改善肌肉痙攣

有研究者[25]將PAB的病因分為組織結(jié)構(gòu)性改變和功能紊亂性改變兩大類(lèi),其中功能紊亂性改變主要是考慮膝關(guān)節(jié)肌肉的緊張痙攣。膝關(guān)節(jié)外側(cè)肌群的痙攣緊張,肌肉表面張力升高,肌腱腱束緊繃;而膝內(nèi)側(cè)拮抗肌肌腹則因被動(dòng)拉長(zhǎng)而出現(xiàn)張力升高,肌肉收縮力下降。當(dāng)肌肉長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)拉長(zhǎng)時(shí),會(huì)引起肌肉的無(wú)力性松弛,進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)肌力的不平衡,加重膝痛癥狀。

銀質(zhì)針療法是由九針之“長(zhǎng)針”“燔針”發(fā)展而來(lái)的一種針刺療法。有研究[26]發(fā)現(xiàn),銀質(zhì)針針刺對(duì)人體軟組織損傷所導(dǎo)致的肌肉痙攣有較為持久的解痙或松弛效應(yīng),從而降低疼痛閾值。另有學(xué)者[27]通過(guò)觀察銀質(zhì)針?lè)ǜ深A(yù)軟組織傷類(lèi)疾病的肌電圖及軟組織張力特征性指標(biāo)力-位移曲線（FDD）,結(jié)果顯示在慢性軟組織損害性肌痙攣方面針刺具有長(zhǎng)期明顯的解痙作用。相關(guān)研究[28]證明,運(yùn)用銀質(zhì)針?lè)ㄖ委烶AB患者,可通過(guò)銀質(zhì)針緩解針刺部位肌肉痙攣,從而產(chǎn)生松弛效應(yīng);并聯(lián)合超激光熱磁,加快血流速度,改善組織缺血缺氧狀態(tài),達(dá)到減輕疼痛的目的。還有學(xué)者[29]運(yùn)用銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法治療 PAB患者,療效顯著,通過(guò)針刺松解肌肉痙攣,從而解除軟組織疼痛。

1.5 鈹針療法調(diào)節(jié)炎癥因子水平

在PAB中,多數(shù)由于滑囊分泌物增多,滑囊壁水腫、肥厚或纖維化,滑膜增生呈毛絨狀,鵝足肌腱內(nèi)鈣質(zhì)的沉著而出現(xiàn)以無(wú)菌性炎癥為主要臨床表現(xiàn)[4],其炎癥因子水平上升[30]。這些炎癥因子可能會(huì)刺激滑膜周?chē)窠?jīng),從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。

有研究[31]發(fā)現(xiàn),鈹針療法可以降低炎癥因子水平,減輕疼痛閾值,從而改善患者的癥狀和膝關(guān)節(jié)功能。有學(xué)者通過(guò)觀察鈹針對(duì)皮神經(jīng)卡壓大鼠 5-羥色胺（5-HT）、前列腺素 E1（PGE1）、前列腺素 F2α（PGF2α）的變化,發(fā)現(xiàn)經(jīng)鈹針治療后,局部筋膜系統(tǒng)壓力減低,消除了感覺(jué)神經(jīng)末梢的刺激,進(jìn)而抑制機(jī)體釋放致痛物質(zhì)5-HT、PGE1、PGF2α等,從而緩解疼痛程度[32]。還有學(xué)者[33]運(yùn)用鈹針療法治療PAB患者,治療14 d后發(fā)現(xiàn)患者血清學(xué)指標(biāo),如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6及基質(zhì)金屬蛋白酶-1水平均較治療前降低,表明鈹針療法能提升 PAB的療效,提示降低炎癥因子水平可能為鈹針療法治療PAB的作用機(jī)制之一。

1.6 圓利針療法松解軟組織粘連

PAB屬于慢性肌肉勞損類(lèi)疾病,當(dāng)下肢過(guò)度的外翻或旋轉(zhuǎn)應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致滑囊的摩擦和挫傷增加,從而導(dǎo)致鵝足滑囊的炎癥,長(zhǎng)時(shí)間處理不恰當(dāng)易引起膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織粘連[34]。圓利針療法運(yùn)用于滑囊炎療效較為顯著[35-36]。目前,臨床上使用的圓利針多數(shù)是經(jīng)過(guò)改良的,其具有松筋通絡(luò)、除痹止痛的作用[37]。有研究[38]表明,通過(guò)圓利針療法,對(duì)于病變關(guān)節(jié)周?chē)募∪狻⒓‰旒绊g帶等軟組織（即筋肉）有較好松解作用,從而達(dá)到調(diào)筋治骨的目的。

有學(xué)者[39]采用圓利針合谷刺治療 PAB,其總有效率為 91.7%,療效顯著,表明圓利針合谷刺針?lè)梢运山饧∪?、筋膜組織粘連,進(jìn)而使氣血運(yùn)行通暢。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合拔罐療法,其活血止痛效果更為明顯。還有學(xué)者[40]應(yīng)用改進(jìn)圓利針治療急性軟組織損傷,其認(rèn)為軟組織急性損傷以痛為主,多數(shù)伴活動(dòng)障礙以及皮膚瘀紫,故采用圓利針叩刺的方法能使瘀血疏散而止痛,類(lèi)似于古代文獻(xiàn)中“毛刺”“浮刺”“半刺”等。

2 討論

目前,對(duì)于PAB的發(fā)病機(jī)制尚不明確,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多數(shù)認(rèn)為該病常由急性創(chuàng)傷或慢性勞損摩擦或壓迫滑膜囊[41],使滑囊壁發(fā)生充血、水腫、滲出等一系列以循環(huán)障礙為主要特征的疾病[42],其臨床癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,多間斷發(fā)作,給患者生活質(zhì)量造成一定的困擾。針刺療法針對(duì)鵝足局部進(jìn)行干預(yù)治療,運(yùn)用針刺療法治療PAB的作用機(jī)制主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)下肢生物力學(xué)的平衡、調(diào)節(jié)毛細(xì)血管功能、改善組織代謝障礙、改善肌肉痙攣、調(diào)節(jié)炎癥因子水平、松解軟組織粘連等方面,從而達(dá)到改善疼痛的目的。

綜上所述,多數(shù)臨床研究文獻(xiàn)顯示,針刺治療 PAB的療效顯著,但較少有研究報(bào)道使用針刺療法治療PAB的作用機(jī)制。另外,對(duì)于不同針具、針?lè)ǖ尼槾绦?yīng)發(fā)生機(jī)制闡述尚不明確,也缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)運(yùn)用該法是否有效,以及是否具有可重復(fù)性。對(duì)于今后針刺治療PAB的作用機(jī)制研究應(yīng)著重以下幾方面,第一,以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)擴(kuò)大臨床樣本量的收集,為研究提供有力的客觀依據(jù),避免臨床療效存在偏倚;第二,加強(qiáng)針刺臨床效應(yīng)的研究,為制定統(tǒng)一的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效指標(biāo)提供依據(jù);第三,應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)研究手段,開(kāi)展基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)研究,進(jìn)一步揭示針刺治療PAB的作用機(jī)制。