鄭靈峰 李杰 郭新月 賀琰

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

全世界范圍內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其病死率也位居惡性腫瘤前列[1]。早期切除腺瘤性息肉及癌前病變可以顯著降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率[2]。結(jié)腸鏡檢查被公認(rèn)為是診斷結(jié)直腸疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，同時也是篩查和治療結(jié)直腸病變的重要手段，充分的腸道清潔效果是決定結(jié)腸鏡檢查成功與否的重要因素[3-4]。使用緩瀉劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可以有效提高腸道黏膜的可視度，但腸黏膜表面往往附著大量的氣泡，增加漏診的風(fēng)險[5-6]。目前研究均表明西甲硅油可以有效的清除腸道內(nèi)的泡沫，明顯改善結(jié)腸鏡檢查中的腸道黏膜清晰度，提高腸道隱匿病灶的檢出率[7]。但目前祛泡劑西甲硅油的用法一直沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范并存在一定的爭議。本文總結(jié)了近年來國內(nèi)外相關(guān)研究，對結(jié)腸鏡檢查使用西甲硅油的效果進(jìn)行綜述。

1 西甲硅油的性狀及作用機(jī)制

西甲硅油是一種乳白色的均勻乳劑,由二甲基硅油及二氧化硅等組成，是穩(wěn)定的表面活性劑。其活性成分能夠改變消化道存在于黏液和食糜內(nèi)氣泡的表面張力,從而促使其分解,釋放出的氣體則通過腸壁吸收或經(jīng)腸蠕動排出。西甲硅油進(jìn)入消化道后不被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，因此具有較高的安全性[8-9]。研究表明結(jié)腸鏡檢查過程中32%～57%的患者結(jié)腸會遇到泡沫[10]，結(jié)腸黏膜表面附著的氣泡對結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量有很大的影響，為去除腸道內(nèi)泡沫提高鏡下可見度，內(nèi)鏡醫(yī)師常通過頻繁的沖洗和抽吸來消除氣泡，這樣不但增加了結(jié)腸鏡操作步驟、使結(jié)腸鏡檢查時間延長，還往往導(dǎo)致患者痛苦不適，降低了結(jié)腸鏡檢查的耐受度。西甲硅油可以使黏液、食糜內(nèi)存在的氣泡表面張力減低，加快氣泡分解破裂。大量研究已經(jīng)證實(shí)西甲硅油的使用可降低腸道內(nèi)氣泡含量，提高腸道的清潔度，從而縮短腸鏡檢查及治療時間，對于提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量具有重要意義[11]。

2 腸道清潔效果評價指標(biāo)

結(jié)腸鏡檢查診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性與腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量密切相關(guān)，腸道準(zhǔn)備不充分會降低檢查的有效性和安全性，且影響腺瘤的檢出率[12]。目前國際上公認(rèn)的腸道準(zhǔn)備評估量表包括波士頓量表和渥太華量表[13-14]。

2.1 波士頓評分量表（BBPS評分） 該量表由LAI等[15]提出，是中國腸道準(zhǔn)備指南中[8]推薦的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評估量表，并且在臨床上被廣泛應(yīng)用[16-19]。在取得原量表作者同意后，由專家將英文版的BBPS翻譯成中文版，并計算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.891，表明中文版BBPS具有較好的信度[20]。國內(nèi)專家重新對BBPS量表進(jìn)行了應(yīng)用信度評價，顯示ICC相關(guān)系數(shù)為0.987，Kappa值為0.671，表明其具有很高的信效度[20]。波士頓量表將結(jié)腸分為3段（左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸），按照腸道清潔程度由差到好進(jìn)行評分。0分：腸腔內(nèi)有大量固體糞便，無法看清腸黏膜；1分：腸腔內(nèi)殘留糞便或不透明液體，部分腸黏膜能看清；2分：腸腔內(nèi)殘留少量糞便或不透明液體，能看清腸黏膜；3分：腸腔內(nèi)無糞便或不透明液體，腸黏膜可全部看清?？偡譃?段結(jié)腸評分之和，總分＜6分或任一節(jié)段結(jié)腸評分＜2分視為腸道準(zhǔn)備不充分。

2.2 渥太華評分量表（OBPS評分） 該量表由ROSTOM等[14]提出，驗(yàn)證相關(guān)系數(shù)為0.89，國內(nèi)外多項(xiàng)研究[21-22]將其應(yīng)用于腸道準(zhǔn)備評估。渥太華量表將結(jié)腸分為3段（左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸）進(jìn)行評分，按照清潔～最差分為5級（0～4分）。0分：極好，腸黏膜細(xì)節(jié)清晰可見，幾乎無糞便殘留；1分：良好，有一些渾濁液體或糞便殘留，但仍可見腸黏膜細(xì)節(jié)；2分：一般，渾濁液體或殘留糞便掩蓋腸黏膜細(xì)節(jié)，抽吸后可見腸黏膜細(xì)節(jié)；3分：較差，糞便掩蓋腸黏膜細(xì)節(jié)和輪廓，沖洗和抽吸后尚可獲得清楚視野；4分：極差，固體糞便掩蓋腸黏膜細(xì)節(jié)和輪廓，盡力沖洗和抽吸后仍無法獲得清楚視野；并加入全結(jié)腸內(nèi)的液體量評分（少量、中量、大量分別為0、1、2分），總分為0～14分；總分＜7分視為腸道準(zhǔn)備充分。

2.3 腸道內(nèi)氣泡量分級評分 目前暫無指南推薦評估腸道準(zhǔn)備祛泡效果的評分量表，多項(xiàng)國內(nèi)外有關(guān)西甲硅油對腸道準(zhǔn)備效果的研究[23-25]中均使用了SUDDUTH等[26]提出的氣泡評分量表作為評價工具，該量表將腸道內(nèi)氣泡量分為I、II、III、IV級（對應(yīng)0、1、2、3分），I級：視野清晰，幾乎看不到氣泡；II級：視野尚清，存在少量氣泡；III級：存在較多氣泡（占據(jù)1/3～2/3視野），影響視野觀察；IV級：存在大量氣泡（占據(jù)＞2/3視野），嚴(yán)重影響視野，需要灌洗。記錄3個不同腸段（左側(cè)結(jié)腸、橫結(jié)腸、右側(cè)結(jié)腸）的分?jǐn)?shù)并計算總分，分?jǐn)?shù)越高代表腸道內(nèi)氣泡越多。

3 結(jié)腸鏡檢查前口服西甲硅油的應(yīng)用

3.1 西甲硅油的應(yīng)用現(xiàn)狀 西甲硅油作為胃腸鏡檢查的輔助用藥已在歐美等國家廣泛應(yīng)用多年[25]。國內(nèi)外腸道準(zhǔn)備指南[8，10]中均推薦在腸道準(zhǔn)備過程中應(yīng)用西甲硅油以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。研究[27-28]表明在患者腸道準(zhǔn)備中聯(lián)合應(yīng)用西甲硅油，可顯著提高祛泡效果，提高腸道準(zhǔn)備效率，但各研究服用西甲硅油的時間以及劑量各不相同。西甲硅油口服后由于其不被胃腸道吸收可作用于結(jié)腸，但受于胃腸道阻礙，真正作用于結(jié)腸的量相對較少，并且覆蓋率不高。也有研究指出[18]，劑量過高時可能刺激小腸持續(xù)蠕動，造成內(nèi)容物排入結(jié)腸的情況，但未有與服用西甲硅油有關(guān)的不良反應(yīng)的報道。

3.2 結(jié)腸鏡檢查前西甲硅油的服用時間 國外一項(xiàng)研究[29]發(fā)現(xiàn)檢查前3 h服用較檢查前12 h服用西甲硅油可顯著提高微小息肉的發(fā)現(xiàn)率。而紀(jì)晨光等[30]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡檢查前1 h口服西甲硅油結(jié)腸內(nèi)氣泡量較提前2 h和提前0.5 h口服效果更好，并且息肉檢出率明顯高于另外兩組。與楊禎玲等[31]研究結(jié)果一致；也有研究[32]指出西甲硅油胃排空及小腸排空的平均時間分別為44.5 min及286 min，因此理論上的服用時間應(yīng)該為檢查前6 h；柴小兵等[33]研究中服用西甲硅油時間為檢查前4 h，結(jié)果也證實(shí)可有效祛除腸道氣泡；紀(jì)晨光等[30]研究存在的不足之處是僅選取了檢查前2 h、1 h、0.5 h這3個時間點(diǎn),相隔時間相對較短，單中心試驗(yàn)且樣本量相對偏少,可能會造成研究結(jié)果存在偏倚。而其他研究大部分只選擇了1個時間點(diǎn)，后續(xù)研究有待進(jìn)一步增加時間點(diǎn)及更大規(guī)模的多中心研究對最佳服用時間進(jìn)行驗(yàn)證。

3.3 結(jié)腸鏡檢查前西甲硅油的服用劑量 陶海燕等[9]研究表明檢查前口服10 mL西甲硅油較口服5 mL西甲硅油的祛泡效果更好。胡寧[34]研究了30 mL西甲硅油進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的效果，該研究中發(fā)現(xiàn)服用西甲硅油可以減少腸道內(nèi)的氣泡量，縮短檢查時間，明顯提高了微小病變的檢出率，與國內(nèi)眾多研究[35-36]結(jié)果一致。國外的西甲硅油研究劑量主要有200 mg[29]、480 mg[37]等，結(jié)果也均證實(shí)服用西甲硅油后腸道內(nèi)泡沫量明顯減少,有效改善了腸道準(zhǔn)備質(zhì)量；但多數(shù)研究均為服用西甲硅油和未服用西甲硅油的對比研究，少數(shù)研究對西甲硅油的服用量進(jìn)行了比較，但整體服用量偏少，缺少多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。另外目前針對服用效果采用的評估工具不統(tǒng)一也導(dǎo)致難以進(jìn)行系統(tǒng)評價。建議后續(xù)的相關(guān)研究中，增加不同服用量的實(shí)驗(yàn)組，并且評價指標(biāo)可以采用BBPS評分、OBPS評分進(jìn)行試驗(yàn)效果的評估，針對祛泡效果的評價工具，建議采用目前較為常用的SUDDUTH等[26]提出的氣泡評分量表進(jìn)行評估。

4 結(jié)腸鏡檢查中西甲硅油噴灑的應(yīng)用

國內(nèi)多項(xiàng)研究[38-39]證實(shí)內(nèi)鏡下噴灑西甲硅油也可提高腸道清潔及祛泡效果；最低劑量的西甲硅油覆蓋結(jié)腸的范圍比口服更廣，效果比口服更佳。但也有研究[26]認(rèn)為檢查中的噴灑需要反復(fù)沖洗腸腔，進(jìn)一步延長了檢查時間，并且會增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。另有研究[19]提示通過內(nèi)鏡孔道噴灑西甲硅油存在內(nèi)鏡清洗不徹底的風(fēng)險。曾達(dá)開等[40]對比了不同的西甲硅油稀釋濃度鏡下噴灑的祛泡效果，結(jié)果證實(shí)50%濃度的效果最好。但該研究僅用祛泡評分作為單一的評價指標(biāo)，試驗(yàn)中樣本量較少，并且噴灑前所有樣本量的腸道評級均為同級，研究結(jié)果有待進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行證實(shí)。KUTYLA等[41]研究證實(shí)在不影響祛泡效果的前提下20%的濃度可以避免內(nèi)鏡形成生物膜，降低感染風(fēng)險，與BARAKAT等[42]研究結(jié)果相同。然而西甲硅油噴灑的使用目前也存在一定的爭議，由于文獻(xiàn)沒有發(fā)生不良事件的報道，澳大利亞內(nèi)窺鏡協(xié)會的指南[43]建議可通過任何內(nèi)窺鏡孔道進(jìn)行西甲硅油的使用，而歐洲指南[10]由于生物膜的形成不建議常規(guī)通過內(nèi)窺鏡使用西甲硅油。后續(xù)研究中可探討在達(dá)到祛泡效果的最低使用量，避免內(nèi)鏡感染事件的發(fā)生，同時也應(yīng)增加檢查前口服及檢查中噴灑檢查時間、患者滿意度、內(nèi)鏡清洗消毒合格率等方面的研究，進(jìn)一步比較檢查前口服及檢查中噴灑的效果。

5 小結(jié)

近年來結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量控制已成為國內(nèi)外專家關(guān)注的焦點(diǎn)，腸道的術(shù)前準(zhǔn)備直接影響著檢查質(zhì)量。目前國內(nèi)外指南均未將腸道內(nèi)的氣泡殘留情況納入腸道準(zhǔn)備的評價標(biāo)準(zhǔn)，但患者的腸道準(zhǔn)備過程中經(jīng)常遇到大量氣泡殘留的情況，嚴(yán)重影響著結(jié)腸鏡下的視野，檢查過程中常使用混有西甲硅油的液體進(jìn)行反復(fù)沖洗。目前針對結(jié)腸鏡檢查中使用西甲硅油的國內(nèi)外研究仍存在一定的局限性。首先，各項(xiàng)研究單中心研究居多，沒有進(jìn)行更大的樣本試驗(yàn)，沒有充分的數(shù)據(jù)論證西甲硅油在息肉檢出率、息肉檢出個數(shù)等影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量方面的作用；其次，各研究后期觀察與隨訪并不完善，沒有對病變的漏診率、間歇期腫瘤發(fā)生率、患者的耐受程度、患者對腸道準(zhǔn)備過程以及檢查過程的滿意度等方面進(jìn)行充分的探討，后續(xù)研究需要多中心大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的論證；并且各項(xiàng)研究針對腸道準(zhǔn)備的用藥也各不統(tǒng)一，不能忽略清腸劑與西甲硅油聯(lián)合使用的作用。未來的結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備重點(diǎn)不應(yīng)僅關(guān)注于腸道準(zhǔn)備方案的構(gòu)建，同時應(yīng)注重祛泡劑的使用時間、使用方法以及聯(lián)合使用；要使患者的每一次腸道準(zhǔn)備都達(dá)到理想的效果仍需要醫(yī)生、護(hù)士、患者三方共同進(jìn)行不懈的努力，可針對性地從優(yōu)化腸道準(zhǔn)備方案、針對不同人群選取最佳方案來進(jìn)行準(zhǔn)備。本文通過綜述以上內(nèi)容，以期為今后臨床實(shí)踐中改善腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量提供參考依據(jù)，從而確保腸鏡檢查順利進(jìn)行。