張宏 胡永成

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

骨肉瘤是一種好發(fā)于股骨遠端的原發(fā)惡性腫瘤，近年來，骨肉瘤的發(fā)病率一直在不斷上升[1-3]。股骨遠端骨肉瘤患者5年生存率僅為5%，嚴重威脅患者的生命和健康[4]。嚴重的骨肉瘤會導致肢體出現(xiàn)功能障礙、疼痛，甚至病理性骨折等癥狀[5]。股骨遠端骨肉瘤常見的治療方法是全膝關節(jié)置換術[6]，但術后可能會出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，給圍手術期的護理和治療增加了難度。而有效的護理有助于促進圍手術期患者的膝關節(jié)功能恢復，改善術后生活質量，減少感染的風險。我院骨科于2019年9月至2020年9月收治42例股骨遠端骨肉瘤患者，均行全膝關節(jié)置換術。現(xiàn)將圍手術期護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組骨肉瘤患者42例，經(jīng)過手術風險、身體狀況等評估后均行手術治療。男24例，女18例，年齡13～64歲。病變均位于股骨遠端，病變直徑3.0～8.0 cm。所有患者術前均未發(fā)現(xiàn)轉移性病變和病理性骨折，均在全麻下行全膝關節(jié)置換術、股骨遠端腫瘤病灶段截肢術、負壓引流術。術后給予預防感染、止痛等治療，并根據(jù)病情術后均給予大劑量順鉑、甲氨蝶呤、長春新堿化療2～3周。

1.2 治療結果 42例患者均順利完成手術，手術時長50～190 min。術中失血量200～1 000 mL。術前術后分別使用美國特種外科醫(yī)院（the hospital for special surgery,HSS）膝關節(jié)功能量表評價患者的膝關節(jié)功能。HSS評分系統(tǒng)[7]為1976年由美國特種外科醫(yī)院提出，可有效評估患者膝關節(jié)術前術后功能變化。HSS膝關節(jié)評分滿分為100分，從疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）和穩(wěn)定性（10分）評估患者的膝關節(jié)功能。膝關節(jié)功能按HSS評分分為4級：≥90分優(yōu)秀，80～89分良好，70～79分一般，＜70分差。本組患者術后膝關節(jié)功能明顯提升，HSS膝關節(jié)評分由術前的（66.74±11.52）分提升至（81.69±11.35）分，其中膝關節(jié)功能良好及以上的患者由術前的7例提升至35例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于身患腫瘤，大部分患者心理壓力較大。入院后及時與患者交流，對患者的心理狀態(tài)進行評估，了解患者在治療過程中的疑惑和擔心的問題，針對性的給予疾病相關知識教育并給出解決的方案，減少患者的擔憂，增強患者治療的信心。本組15例患者年齡小于25歲，對于年輕患者來說，他們不僅要面對腫瘤，還要遠離他們所熟悉的學習和生活環(huán)境，患者和家屬的心理壓力均較大，對手術治療效果和術后存活率存在疑問。因此，責任護士密切關注患者，與患者和家屬充分交流，傾聽疑問，并對其最關注的問題針對性的予以解答。術前通過PPT等多媒體手段向患者介紹手術醫(yī)師、麻醉方式、疾病的相關知識、手術方法及手術的必要性、術后可能的并發(fā)癥及處理方式，使患者能夠了解疾病和整個治療過程，減輕對疾病和手術的恐懼。鼓勵患者術前讀報紙、聽音樂，分散注意力，在空閑時與患者聊天、建立良好的護患關系。經(jīng)過心理溝通，本組患者均以較好的依從性接受手術。本組5例患者術前一晚入睡困難，經(jīng)心理安慰后仍無法入睡，遵醫(yī)囑給予地西泮2.5 mg口服后入睡。

2.1.2 術前指導 告知患者術前戒煙，指導患者進行深呼吸和有效咳嗽訓練，采用吹氣球的方法增加肺活量，每次10分鐘，每日5次。指導陪護家屬幫助患者術后有效地翻身和拍打背部。術前1周練習床上排便。告知患者術后功能鍛煉（床上的關節(jié)屈伸運動和下床活動）的必要性并指導術后的鍛煉方法。告知患者術前1天晚10點后禁食禁飲，向患者介紹進入手術室的流程和進入手術室后的注意事項。本組22例患者吸煙，術前均遵醫(yī)囑戒煙。

2.1.3 術前準備 術前仔細檢查患者的檢查報告，包括血壓、血糖、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能和電解質等，并及時處理異常，為手術做好準備。本組5例患者合并高血壓，血壓為150～170/90～105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），病史5～10年。入院后每日監(jiān)測血壓2次，同時予低鹽低脂飲食和控制血壓治療，術前控制血壓低于150/90 mmHg。其中3例患者自帶降壓藥物，自行服用，血壓控制良好，2例患者術前遵醫(yī)囑予硝苯地平30 mg，每天1次，用藥至術前，血壓控制良好。本組11例患者合并糖尿病，病史3～14年，入院后每日監(jiān)測血糖4次，同時予糖尿病飲食和降血糖藥物治療，術前控制空腹血糖低于8.0 mmol/L。其中7例患者自帶降糖藥物，規(guī)律服用，血糖控制良好，4例患者無自帶藥物，遵醫(yī)囑予胰島素餐前注射治療，血糖控制良好。

2.1.4 術前藥物治療及護理 術前詢問患者過敏史，并進行皮試，本組患者頭孢唑林鈉皮試均為陰性。手術當天遵醫(yī)囑給予頭孢唑林鈉預防性靜脈滴注。骨肉瘤通常會引起疼痛，入院后通過視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度。由于患者術前疼痛評分較高，平均為6.98分，遵醫(yī)囑給予地佐辛5 mg肌內注射，每天1次。本組7例患者疼痛嚴重，VAS評分大于8分，遵醫(yī)囑予地佐辛5 mg肌內注射，每天2次，直至手術，緩解疼痛。

2.1.5 預防深靜脈血栓形成 入院后使用Caprini評分評估患者靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism,VTE）評分。本組15例60歲以上或高危VTE評分患者（Caprini評分大于5分），告知其VTE風險和預防措施，指導患者和陪護進行被動運動訓練，準備彈性長襪，指導正確的穿著方法。

2.2 術中護理

2.2.1 核對信息 患者進入手術室之后，核對患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位、手術用藥、患者過敏史等。術前體貼、親切的與患者交流，解答患者的疑問，使患者情緒保持穩(wěn)定。

2.2.2 術前準備 確認信息無誤后，為患者建立靜脈通道并保持通暢，在患者患膝的對側上肢進行輸液，控制好輸液速度。為患者連接監(jiān)護儀器，隨時監(jiān)測患者的生命體征。協(xié)助麻醉醫(yī)生對患者進行麻醉，擺正體位后遵醫(yī)囑給予患者抗生素。

2.2.3 術中配合 ①術中體位護理：患者取仰臥體位，患肢屈曲110°，在患肢大腿根部扎止血帶（壓力60 kPa，時間90 min）減少術中出血。若手術時間超過90 min，需停止加壓，讓肢體恢復血流15 min，然后重新加壓，并記錄加壓時間。將患者的頭部放平，防止過高或過低造成呼吸道梗阻。本組10例患者手術時間超過90 min，均在90 min時停止加壓，恢復肢體血流15 min，手術未受影響，順利完成。②術中監(jiān)測：術中時刻注意觀察患者的血壓、血氧飽和度等生命體征，出現(xiàn)異常時，及時提醒麻醉醫(yī)生并配合處理，必要時可提醒外科醫(yī)生暫停手術，待生命體征正常后再行手術。本組9例患者術中出現(xiàn)高血壓，血壓高于150/100 mmHg，及時配合麻醉醫(yī)生給予降壓藥物，血壓恢復正常，未影響手術進程。③手術配合：器械護士熟練掌握手術步驟，熟悉外科醫(yī)生的習慣，及時、準確、有序地傳遞手術器械和物品，積極配合外科醫(yī)生做好器械物品的保障，檢查假體是否無誤，配合醫(yī)生完成假體的安裝工作。安裝完成后，配合醫(yī)生清洗傷口，做好善后工作，避免術中感染，術前術后嚴格檢查手術物品，避免遺留在患者體內。④術中體溫監(jiān)測：患者處于全麻狀態(tài)時的體溫調節(jié)功能較差，在手術期間要做好保溫，若出現(xiàn)體溫下降，立即用毛毯覆蓋非手術區(qū)域，避免著涼而引發(fā)其他疾病。本組患者術中體溫均保持正常。

2.3 術后護理

2.3.1 常規(guī)護理 本組患者均為全麻手術，患者術后回病房取仰臥位，常規(guī)補液，囑患者禁食禁飲6 h。保持引流管、導尿管的固定和通暢，密切觀察尿液和引流液的顏色、性狀及量。術后1～2 h傷口引流血性液體400 mL以上應及時通知醫(yī)生，術后2天無異常（連續(xù)2天每天的引流量低于50 mL）可拔除導尿管和引流管。本組患者術后尿液和引流液均無異常，均于術后24 h拔除尿管，術后3天拔除引流管。術后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征，術后24 h無異常停止吸氧和監(jiān)護。告知患者保持中立位同時冰敷患肢關節(jié)24 h，以減少出血、消除腫脹。注意檢查傷口包扎松緊度，不宜過緊或過松（過緊會壓迫血管導致血流不暢，過松會暴露手術切口）。嚴密觀察患肢末梢血液循環(huán)，注意足底感覺、足背血管搏動和患肢皮膚顏色，當足背動脈搏動減弱或消失時立即通知醫(yī)生。指導陪護幫助患者及時翻身，并保持患者身體清潔干燥，降低壓力性損傷的風險。

2.3.2 下肢靜脈血栓的預防和護理 由于患者術中長時間的仰臥位及麻醉，術后依然需要臥床休息，致血流緩慢，均易造成深靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑術后24 h給予低分子肝素鈣4 000 IU皮下注射，每天1次，連續(xù)3天。術后6 h內，將患者的床頭抬高15°，下肢用彈性繃帶包裹，在膝關節(jié)以下30 cm處放置軟枕，將下肢抬高25°，促進靜脈血液流動，預防患者下肢深靜脈血栓形成?；颊咝g后24 h進行踝關節(jié)伸屈運動[8]，促進血液循環(huán)，同時指導陪護按摩患者的小腿肌群，促進下肢血液循環(huán)。術后24 h后指導患者穿彈力襪固定保護，降低血栓形成的風險。本組1例患者術后第2天出現(xiàn)下肢靜脈血栓，表現(xiàn)為患肢脹痛、皮溫升高，通知醫(yī)生后抬高患肢促進末梢回流減輕肢體腫脹，告知患者和陪護禁止按摩患肢，以免導致血栓脫落。遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射，每天2次，持續(xù)10天，同時予利伐沙班15 mg口服，每天2次，持續(xù)1個月，治療后好轉。囑其出院后門診隨訪。

2.3.3 術后疼痛及飲食護理 麻醉藥作用逐漸消失后，患者一般術后疼痛劇烈，給予止痛泵鎮(zhèn)痛，疼痛不能緩解者給予地佐辛肌內注射。本組患者術后全部配備止痛泵，20例患者術后疼痛劇烈，遵醫(yī)囑給予地佐辛5 mg肌內注射，每天1次，患者疼痛緩解。指導患者進食高蛋白、富含纖維素的食物，促進胃腸蠕動，預防便秘。避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，以及牛奶和糖等產氣產酸食物。本組3例患者出現(xiàn)便秘，予開塞露20 mL納肛后順利排便。

2.3.4 預防感染 患者術后因切口疼痛，呼吸變淺，易引發(fā)呼吸道感染。鼓勵患者深呼吸和咳嗽，指導陪護正確的拍背。囑患者注意保持手術創(chuàng)面清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛或滲液等異常情況及時通知醫(yī)生。術后密切監(jiān)測患者體溫變化，每天3次。執(zhí)行護理操作時嚴格無菌操作，密切觀察傷口情況，每3天對傷口進行1次消毒和換藥。術后常規(guī)靜脈滴注頭孢唑林鈉2 g預防感染，每日3次，持續(xù)1天。本組6例患者術后2天體溫升高至38℃，遵醫(yī)囑予以物理降溫后好轉。本組患者無感染發(fā)生。

2.3.5 術后功能鍛煉 由于術后疼痛，患者會對功能鍛煉產生恐懼和排斥心理。因此及時和患者溝通，向患者講解功能鍛煉的必要性和有效性，緩解患者緊張害怕的情緒，提高患者對功能鍛煉的接受度。術后24 h后，開始指導患者功能鍛煉。首先是抬腿鍛煉，膝關節(jié)伸直，抬腿至腳距離床面10 cm，維持10 s，然后休息10 s，1次抬腿和休息為1組，每次做15組。每天抬腿鍛煉2～3次，促進血液循環(huán)。術后48 h后，指導患者在支具的輔助下下床活動，開始活動距離和時間不宜過長。術后第4天指導患者進行膝關節(jié)功能鍛煉，患肢膝關節(jié)屈伸運動，起始角度為0°～5°，每天增加10°，每天3～4次，持續(xù)鍛煉，直到患肢膝關節(jié)的活動范圍達到100°左右。功能鍛煉要循序漸進，以免手術切口撕裂或者肌肉拉傷。術后3周指導患者進行上下樓鍛煉，鍛煉時握住扶手保證身體平衡，上樓時健肢先上，下樓時患肢先下。術后4周指導患者騎自行車鍛煉，鍛煉膝關節(jié)的屈曲能力。功能鍛煉需要根據(jù)患者的恢復情況及時調整鍛練的速度和頻率。

2.3.6 出院健康指導 鼓勵患者出院后堅持進行功能訓練。告知患者和家屬出院后注意事項，指導患者和家屬進行居家功能鍛煉，講解功能鍛煉的必要性以及安全問題。告知醫(yī)院的聯(lián)系方式，若發(fā)生意外及時聯(lián)系醫(yī)院。告知患者出院后按時復查，于術后1個月、2個月、3個月返院復查，若無異?？擅?個月復查1次。定期進行電話隨訪，了解患者術后的恢復情況。

3 小結

全膝關節(jié)置換術是股骨遠端骨肉瘤主要的治療方法，可以有效緩解患者的臨床癥狀，矯正關節(jié)變形并改善關節(jié)功能，增強關節(jié)的穩(wěn)定性和活動能力。做好圍手術期護理，促進患者膝關節(jié)功能的恢復，減少疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術治療效果。