楊莉

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB）是以電磁定位技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合虛擬支氣管鏡、三維計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）成像和呼吸門控技術(shù)的新型支氣管鏡檢查手段[1]。適用于常規(guī)支氣管鏡難以診斷的肺外周病變和需要對(duì)病變進(jìn)行再次活檢。將電磁導(dǎo)航技術(shù)與傳統(tǒng)支氣管鏡系統(tǒng)相結(jié)合，可以智能識(shí)別、重建患者支氣管樹，智能規(guī)劃導(dǎo)航路徑，實(shí)時(shí)跟蹤指導(dǎo)操作過程[2]。但電磁導(dǎo)航支氣管鏡是一種新型的檢查方法，對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)有更高的要求，而做好電磁導(dǎo)航支氣管鏡的配合及護(hù)理，能有效提高各類腫物取樣的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我科2021年9月至2022年2月共15例患者行電磁導(dǎo)航支氣管鏡下腫物穿刺活檢術(shù)，效果較好。現(xiàn)將電磁導(dǎo)航支氣管鏡下腫物活檢術(shù)的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例患者均為X線、CT、MRI等檢查提示肺占位性病變。男9例，女6例，年齡32～84歲，平均年齡（51.8±6.06）歲。其中合并高血壓8例，冠心病1例。術(shù)后病理顯示：腺癌10例，鱗癌4例，慢性炎癥1例。術(shù)后1例患者出現(xiàn)胸痛，1例發(fā)生出血，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)康復(fù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管麻醉，將CT掃描全肺成像導(dǎo)入電磁導(dǎo)航設(shè)備，根據(jù)電磁導(dǎo)航顯示規(guī)劃“最佳路線”進(jìn)行線路引導(dǎo)，同時(shí)對(duì)導(dǎo)航數(shù)據(jù)進(jìn)行校準(zhǔn)，內(nèi)鏡根據(jù)實(shí)時(shí)導(dǎo)航達(dá)到“病灶”，取材送病理檢查，以明確診斷。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 術(shù)前充分了解患者既往病史、過敏史、用藥情況等，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組患者8例合并高血壓，7例患者高血壓分級(jí)為1級(jí)，1例患者高血壓分級(jí)為2級(jí)。術(shù)前2～3天監(jiān)測血壓情況，遵醫(yī)囑術(shù)前指導(dǎo)患者科學(xué)服用降壓藥，向患者講解術(shù)前控制血壓的重要性。術(shù)日晨常規(guī)監(jiān)測患者血壓，所有患者血壓均控制于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。對(duì)于長期服用阿司匹林、氯吡格雷者，應(yīng)至少停藥7天，減少穿刺過程中可能引起的出血。本組1例患者因心臟植入支架術(shù)后服用阿司匹林腸溶片1年，遵醫(yī)囑于術(shù)前停藥1周，1周后復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，符合手術(shù)要求。

2.1.2 心理護(hù)理 因電磁導(dǎo)航支氣管鏡是一種新型的診療方式，患者及家屬對(duì)該診療方式的原理及操作方式缺乏了解，且部分患者對(duì)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確率存疑，出現(xiàn)擔(dān)憂、焦慮等心理問題。護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，建立和諧的護(hù)患關(guān)系。向患者及家屬介紹電磁導(dǎo)航支氣管鏡肺腫物活檢術(shù)的意義和優(yōu)勢，手術(shù)需要注意的事項(xiàng)及配合方法，解答患者的疑問，及時(shí)做好心理疏導(dǎo)，提供成功案例，幫助患者建立信心，使其積極配合治療。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.3.1 常規(guī)檢查準(zhǔn)備 術(shù)前完成胸部CT、肺功能、心電圖、血常規(guī)、凝血功能等檢查。告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。

2.1.3.2 評(píng)估患者營養(yǎng)情況 腫瘤患者由于多種疾病或疾病中晚期原因易發(fā)生營養(yǎng)不良，對(duì)營養(yǎng)不良患者施行活檢術(shù)會(huì)加大術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表（nutritional risk screening，NRS-2002）對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估?？偡帧?分，表明患者有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療。本組2例高齡患者評(píng)分均為3分，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。遵醫(yī)囑給予氨基酸、維生素及微量元素等營養(yǎng)液治療，并每餐給予富含高熱量、高蛋白、高維生素的半流質(zhì)飲食。于1周后再次進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分為2分，符合手術(shù)要求。

2.1.3.3 消化道準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者術(shù)前嚴(yán)格禁食、禁飲6～8 h，以減小返流性誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中輔助監(jiān)護(hù) 麻醉前30 min遵醫(yī)囑給予患者肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，減少支氣管中分泌物的產(chǎn)生。為患者建立靜脈通路，協(xié)助患者取去枕平臥位，給予心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，1 min后麻醉醫(yī)生給予全麻誘導(dǎo)藥，10 min后經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)輔助呼吸，并給予丙泊酚和舒芬太尼等靜脈麻醉藥物。檢查過程中護(hù)理人員協(xié)助手術(shù)醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確操作，密切觀察患者血壓、心率以及血氧飽和度的變化。如操作過程中出現(xiàn)心率≤55次/分或收縮壓≤80 mmHg，及時(shí)告知并提醒操作醫(yī)生處理。本組1例患者手術(shù)過程中血氧飽和度低至90%，告知醫(yī)生暫停操作，提高輔助呼吸通氣壓力，但血氧飽和度繼續(xù)下降至85%，使用面罩加壓給氧，檢查發(fā)現(xiàn)患者痰液較多，鏡下吸痰后，血氧飽和度提高并維持在95%以上。

2.2.2 術(shù)中配合取樣 操作前，患者去枕平臥于電磁導(dǎo)航定位板的檢查床上，在患者胸前以胸骨柄為頂點(diǎn)、兩側(cè)第8肋與腋前線交叉處粘貼3個(gè)電磁導(dǎo)航電極，并配合麻醉師做好全麻前準(zhǔn)備。操作時(shí)，在電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下外徑4.1 mm支氣管鏡進(jìn)入到支氣管內(nèi)，支氣管鏡無法繼續(xù)進(jìn)入，將引導(dǎo)鞘和電磁頭在導(dǎo)航引導(dǎo)下繼續(xù)深入，導(dǎo)航提示到達(dá)病灶部位后撤出電磁頭，沿鞘管進(jìn)入徑向超聲小探頭，發(fā)現(xiàn)近環(huán)周低回聲病灶；撤出超聲小探頭，沿鞘管依次進(jìn)入活檢鉗鉗夾、毛刷刷檢，獲得組織樣本；活檢后如有少量出血，局部噴灑生理鹽水和1:10 000腎上腺素止血，退出工作通道延長管道及支氣管鏡。檢查結(jié)束后，將活檢組織、刷片標(biāo)本以及液基涂片標(biāo)本及時(shí)送檢。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)后密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓，并且記錄，術(shù)后患者24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，密切觀察患者生命特征變化，詢問患者有無胸悶、胸痛等自覺癥狀。囑患者臥床休息，均勻呼吸，為減少咳嗽，可做深呼吸調(diào)節(jié)。經(jīng)常巡視患者，觀察呼吸頻率及呼吸深淺度，聽診穿刺側(cè)肺部呼吸音變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。若患者的血氧飽和度下降，給予患者俯臥位機(jī)械通氣，做好患者俯臥位期間受壓部位的皮膚護(hù)理。

2.3.2 飲食護(hù)理 常規(guī)支管鏡活檢術(shù)后2 h即可飲水進(jìn)食，但電磁導(dǎo)航支氣管鏡活檢術(shù)后患者需禁食水，清醒后給予口腔護(hù)理，保持口腔黏膜清潔濕潤，提高患者舒適度，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持治療。6 h后試飲水，觀察有無嗆咳等不適。術(shù)后第1天開始進(jìn)食，從流質(zhì)、半流質(zhì)飲食逐漸過渡到普通飲食，多進(jìn)食高蛋白、高維生素及富含粗纖維的食物，保證大便的通暢。避免辛辣、刺激、煎炸、油膩的食物。

2.3.3 常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有穿刺部位的疼痛、氣胸和出血。

2.3.3.1 疼痛護(hù)理 胸部疼痛是術(shù)后患者的常見主訴，持續(xù)1～2天可逐漸緩解、消失。術(shù)后患者麻醉清醒后及時(shí)正確評(píng)估疼痛性質(zhì)及強(qiáng)度，使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估2次并記錄分值，0分表示無疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[3]。10例患者未主訴不適，4例患者出現(xiàn)輕度疼痛，護(hù)士進(jìn)行解釋和安慰，予以積極暗示性語言，穩(wěn)定情緒，20 min后再次評(píng)估，患者疼痛得到緩解。1例患者出現(xiàn)中度疼痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡10 mg皮下注射，用藥30 min后疼痛緩解。

2.3.3.2 出血護(hù)理 出血是電磁導(dǎo)航支氣管鏡肺腫物穿刺活檢術(shù)的常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為穿刺后病灶周圍、針道/針道周圍的出血及咯血。少量的咯血、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、針道出血等不需特殊處理，采取制動(dòng)休息后大多可自行吸收；咯血量較大時(shí)，建議患者患側(cè)臥位（穿刺側(cè)朝下），保持氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管，可用垂體后葉素、凝血酶等止血藥物。持續(xù)出血，可進(jìn)一步采用介入止血或外科手術(shù)止血。本組1例患者痰中帶血，遵醫(yī)囑給予酚磺乙胺靜脈滴注止血對(duì)癥治療，3天后癥狀消失。

2.3.3.3 氣胸護(hù)理 氣胸是術(shù)后常見并發(fā)癥。大部分氣胸在術(shù)后1 h內(nèi)發(fā)生，部分患者術(shù)后24 h以上可出現(xiàn)遲發(fā)型氣胸，極少數(shù)患者僅表現(xiàn)為皮下氣腫。導(dǎo)致患者發(fā)生氣胸和（或）置管引流率增高的因素包括：高齡、吸煙、合并肺部基礎(chǔ)疾病、穿刺針停留時(shí)間過長、病灶直徑＜2 cm、病灶距胸壁的距離≥2 cm等[4]。少量氣胸和穩(wěn)定性氣胸?zé)o需特殊治療，氣胸超過20%或氣胸范圍持續(xù)增大或患者出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀（如胸悶、氣促、大汗淋漓、面色蒼白、胸痛等），應(yīng)放置胸腔引流管抽吸或行胸腔閉式引流，同時(shí)予以鼻導(dǎo)管吸氧。胸腔引流管放置1～2天后復(fù)查胸片，如氣胸吸收可拔除胸腔引流管[5-6]。術(shù)前為預(yù)防氣胸的發(fā)生要求患者戒煙戒酒，保持室內(nèi)空氣新鮮，預(yù)防呼吸道感染和嚴(yán)重的咳嗽；避免劇烈運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者做深吸氣訓(xùn)練；保持大便通暢。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)氣胸。

3 小結(jié)

電磁導(dǎo)航支氣管鏡穿刺活檢術(shù)對(duì)肺部病灶（微小結(jié)節(jié)、毛玻璃樣變），特別針對(duì)普通氣管鏡下無法達(dá)到的肺部周圍性病變，進(jìn)行準(zhǔn)確定位，提高了活檢分級(jí)的準(zhǔn)確率，真正實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。除了肺癌外，對(duì)靠近肺部周邊的疑難病灶的診斷更有優(yōu)勢，適用范圍更廣。電磁導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)較傳統(tǒng)支氣管鏡檢查手術(shù)相比，更需細(xì)致、精準(zhǔn)的護(hù)理，術(shù)前行心理疏導(dǎo)、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和處理，是手術(shù)順利進(jìn)行及患者術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵。