張弘梅

（武漢亞心總醫(yī)院,湖北 武漢 430056）

起搏器是治療緩慢性心律失常最有效的方法[1]。人口老齡化的趨勢(shì)使得需要植入起搏器的患者日益增多。無導(dǎo)線起搏器于2019年11月在我國(guó)批準(zhǔn)上市[2]，無導(dǎo)線起搏器具有體積小、手術(shù)成功率高、住院時(shí)間縮短、并發(fā)癥少、外表美觀的優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用越來越廣。我院為8例患者成功植入Micra無導(dǎo)線起搏器。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年8月至2021年1月我院為8例患者植入Micra無導(dǎo)線起搏器，男4例，女4例，年齡31～98歲。其中6例有黑朦暈厥癥狀，均為跌倒高?；驑O高危的患者。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖及長(zhǎng)期心電監(jiān)測(cè)，2例為持續(xù)房顫伴長(zhǎng)R-R間期，3例為竇房結(jié)病變，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、竇性停搏等伴偶發(fā)長(zhǎng)R-R間期，3例為高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯。左心室前后徑（LV）3.9～5.6 cm，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）50%～58%。8例患者均在局麻下行右股靜脈傷口穿刺，植入Micra無導(dǎo)線起搏器，手術(shù)順利，術(shù)中程控監(jiān)測(cè)良好。其中1例出現(xiàn)右股動(dòng)靜脈瘺，術(shù)后第4天出院，其余7例均術(shù)后第3天拆線出院。術(shù)后均定期隨訪復(fù)查，未出現(xiàn)并發(fā)癥及不適。

1.2 手術(shù)過程 患者鎮(zhèn)靜麻醉后取平臥位，貼一次性復(fù)律除顫電極，常規(guī)消毒鋪無菌巾，Seldinger’s法穿刺右側(cè)股靜脈，切開皮膚長(zhǎng)約1.0 cm，逐級(jí)擴(kuò)張后置入MI2355A型專用傳送鞘管，送入預(yù)裝無導(dǎo)線起搏器的可控彎遞送系統(tǒng)，跨三尖瓣入右室，經(jīng)鞘內(nèi)造影顯示無導(dǎo)線起搏器頭端與中低位室間隔面緊密貼靠，逐級(jí)釋放后程控參數(shù)：感知18 mV、閾值0.38 V、阻抗1 000Ω。牽拉試驗(yàn)結(jié)果經(jīng)復(fù)核無誤后分離遞送系統(tǒng)和無導(dǎo)線起搏器，再次程控參數(shù)同前，退出傳送鞘管和可控彎遞送系統(tǒng)，穿刺點(diǎn)“8”字縫合，加壓包扎后結(jié)束手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前安全護(hù)理

2.1.1 術(shù)前跌倒墜床安全管理 8例患者入院時(shí)因疾病原因，均存在跌倒墜床高危風(fēng)險(xiǎn)，保障患者術(shù)前的安全是進(jìn)行手術(shù)的基礎(chǔ)。主要從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全宣教及個(gè)性化護(hù)理措施來進(jìn)行患者術(shù)前跌倒墜床安全管理。

2.1.1.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 患者入院時(shí)使用《住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估措施執(zhí)行表》進(jìn)行跌倒評(píng)估，分別從年齡、孕產(chǎn)周、跌倒黑朦暈厥史、精神/認(rèn)知能力、表達(dá)能力、視力/聽力、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、特殊藥物、慢性病、排泄、心律失常及性格傾向共13個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分≥10分者為跌倒高危；評(píng)分≥20分者為極高危。8例患者均為跌倒高危患者，其中極高危者4例。跌倒高危患者要求每周復(fù)評(píng)，有變化隨時(shí)評(píng)估，極高?；颊呙咳赵u(píng)估。

2.1.1.2 安全宣教 本組8例均為跌倒高?；颊撸o(hù)士班班交接并行相關(guān)安全宣教，強(qiáng)化患者及家屬安全意識(shí)。向患者發(fā)放紙質(zhì)版預(yù)防跌倒安全措施宣教細(xì)則。每天上午11:00電視播放安全宣教視頻，時(shí)間30分鐘。對(duì)于依從性差即不按護(hù)士要求落實(shí)安全措施的患者及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)每天上午及下午對(duì)極高危和依從性差的患者再次行相關(guān)宣教及指導(dǎo)，每天抽查跌倒措施的落實(shí)情況及患者、家屬對(duì)安全宣教的掌握程度并給予反饋。本組8例患者術(shù)前均知曉相關(guān)安全措施，無跌倒等意外發(fā)生。

2.1.1.3 個(gè)性化護(hù)理措施 8例患者均給予心電監(jiān)護(hù)，并投屏到護(hù)士站的中央監(jiān)護(hù)站，根據(jù)心率±（20%～30%）設(shè)置上下限及惡性心律失常分析報(bào)警提示，以便護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常心電并及時(shí)處理[3]。醫(yī)護(hù)每天共同查房，梳理患者的疾病高危因素及關(guān)注重點(diǎn)，加強(qiáng)管理，醫(yī)護(hù)共同參與制定患者的個(gè)性化預(yù)防跌倒措施，如患者術(shù)前檢查盡量集中，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員全程陪同。對(duì)于近期暈厥的患者給予床旁心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù),限制患者下床活動(dòng)，協(xié)助患者床上大小便。頻發(fā)長(zhǎng)間歇且伴黑朦暈厥的患者立即行臨時(shí)起搏植入。對(duì)于心率低于40次/分或高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者遵醫(yī)囑給予異丙腎靜脈泵入，限制患者床上活動(dòng)。每小時(shí)巡視病房，動(dòng)態(tài)觀察患者病情，查看各項(xiàng)跌倒措施是否有效落實(shí)。本組1例患者心電監(jiān)護(hù)突發(fā)心房顫動(dòng)伴頻發(fā)室性早搏且有短陣室性心動(dòng)過速，患者血鉀為3.0 mmol/L，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)行補(bǔ)鉀治療，防止了惡性心律失常的發(fā)生。2例患者心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)長(zhǎng)間歇且患者伴短暫意識(shí)喪失，及時(shí)植入臨時(shí)起搏器。2例患者夜間心率低于35次/分，遵醫(yī)囑及時(shí)給予異丙腎靜脈泵入。本組8例患者術(shù)前均落實(shí)相關(guān)安全措施，未發(fā)生跌倒墜床。

2.1.2 手術(shù)安全管理

2.1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 主管醫(yī)師術(shù)前1天與患者及家屬談話，講解疾病相關(guān)知識(shí)及安裝無導(dǎo)線起搏器的意義、手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)過程、相關(guān)注意事項(xiàng)及手術(shù)并發(fā)癥等，并簽署知情同意書（手術(shù)、醫(yī)保及高值耗材同意書），完善術(shù)前討論。責(zé)任護(hù)士術(shù)前1天完善術(shù)前準(zhǔn)備及宣教，包括病歷資料、飲食、衣著、備皮、皮膚清潔、口腔清潔、練習(xí)床上大小便、標(biāo)記足背動(dòng)脈、抗生素皮試及左上肢穿刺留置針等。

2.1.2.2 術(shù)中配合 無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)技術(shù)不是很成熟，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，8例患者計(jì)劃在局麻下行手術(shù)，但術(shù)前均按全麻手術(shù)準(zhǔn)備。最終8例患者在局麻下完成手術(shù)，麻醉前擺好患者體位，注意保暖，術(shù)者站在患者右側(cè)操作，護(hù)士在患者左側(cè)，方便及時(shí)遵醫(yī)囑給予治療。術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

2.1.2.3 術(shù)后觀察 患者術(shù)后直接返回病房。術(shù)后持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)，4小時(shí)復(fù)查心包彩超，24小時(shí)后行程控及X線檢查。8例患者術(shù)后生命體征均平穩(wěn)，起搏器固定良好，功能正常，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后體位及傷口護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)是經(jīng)股靜脈進(jìn)行穿刺，且穿刺的鞘管較粗，達(dá)27F，術(shù)后依然存在較大的出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。8例患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)大出血癥狀。術(shù)后需平臥24小時(shí),雙上肢、頭頸部及健側(cè)下肢可以輕微活動(dòng)，術(shù)肢制動(dòng)12小時(shí)，術(shù)肢的腳踝及腳趾可以輕微活動(dòng)。12小時(shí)后術(shù)肢可輕微活動(dòng)，抬高床頭30°，24小時(shí)后患者可以床上活動(dòng)，無不適癥狀可在醫(yī)護(hù)或家屬陪同下逐步下床活動(dòng)。24小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)患者半流質(zhì)飲食，禁食產(chǎn)氣、生冷及辛辣刺激的食物和甜食，避免引起術(shù)后胃腸道不適，24小時(shí)后過渡到普通飲食。

2.2.2 傷口護(hù)理 局麻患者術(shù)后返科時(shí)測(cè)量生命體征、給予床旁心電監(jiān)護(hù)并行床邊心電圖檢查。為預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后12小時(shí)追加1次抗生素。股靜脈傷口使用彈力繃帶十字形加壓包扎24小時(shí),術(shù)肢制動(dòng)12小時(shí)。術(shù)后前2小時(shí)每半小時(shí)巡視患者并記錄患者心率、心律、血壓、傷口及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。2小時(shí)后每小時(shí)巡視患者，2～6小時(shí)期間每小時(shí)記錄患者心率、血壓、傷口及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。6小時(shí)后每小時(shí)巡視患者，每4小時(shí)記錄患者心率及心律，每班至少記錄1次患者傷口、血壓情況。術(shù)后24小時(shí)在無菌條件下行股靜脈傷口換藥拆除彈力繃帶，后每天普通換藥1次，直至術(shù)后第3天行傷口拆線出院。術(shù)后重點(diǎn)觀察傷口有無滲血、血腫及瘀斑，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否改變，術(shù)肢皮色皮溫是否改變，如有異常立即行血管超聲檢查，判斷是否有血管并發(fā)癥。本組1例患者術(shù)后并發(fā)右股傷口動(dòng)靜脈瘺，護(hù)士在患者術(shù)后24小時(shí)行右股傷口換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口有4 cm×5 cm腫脹伴觸痛，醫(yī)生聽診有血管雜音，立即行床旁超聲，示右股傷口有1 mm動(dòng)靜脈瘺。協(xié)助醫(yī)生行傷口重新加壓包扎12小時(shí)，患者床上活動(dòng)，復(fù)查床旁超聲動(dòng)靜脈瘺已愈合，局部腫脹給予芒硝外敷每天3次。3天后腫脹消退至1 cm×2 cm,無觸痛，患者出院。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 無導(dǎo)線起搏器裝置將脈沖發(fā)生器、電池、電極一體化，體積只有傳統(tǒng)單腔起搏器的1/10，通過穿刺股靜脈，將無導(dǎo)線起搏器置于右心室，無需囊袋，電極不通過三尖瓣，可克服傳統(tǒng)經(jīng)靜脈起搏器的部分缺點(diǎn)[5]。但無導(dǎo)線起搏器也有自身獨(dú)特的并發(fā)癥，如心包穿孔、心包積液、心包填塞、三尖瓣損傷、起搏器脫位、起搏器綜合征、心律失常、術(shù)后感染、術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎及血管并發(fā)癥[6]。護(hù)士需做好無導(dǎo)線起搏器的術(shù)后病情觀察，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，盡早治療。如術(shù)后密切關(guān)注患者神志，一旦有意識(shí)狀態(tài)的改變，及時(shí)告知醫(yī)生并配合處理。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，體溫過高時(shí)，立即檢查血象判斷是否存在感染，是否需追加抗生素。心率加快、血壓下降、脈壓變小，立即行心臟彩超，判斷是否出現(xiàn)心包積液甚至心包填塞。詢問患者有無頭暈、暈厥、胸悶、胸痛、心悸、氣短、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及腰背部疼痛不適，及時(shí)告知醫(yī)生，對(duì)癥處理。密切觀察患者心電監(jiān)護(hù)起搏器信號(hào)是否存在，有無心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速及異常心律失常（本科內(nèi)上崗護(hù)士均可以識(shí)別常見異常心電圖且每年都有學(xué)習(xí)及考核），如發(fā)現(xiàn)異?？赏ㄟ^程控及X線檢查，判斷是否起搏器脫位或起搏器綜合征。

2.4 心理護(hù)理 無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)不影響患者外觀，上肢活動(dòng)無嚴(yán)格限制，手術(shù)時(shí)間短。但其屬于新技術(shù)，患者會(huì)有一定的顧慮。因此，采取相應(yīng)的護(hù)理消除患者的顧慮，爭(zhēng)取患者的積極配合。

2.4.1 患者及家屬參與治療護(hù)理 術(shù)前向患者講解無導(dǎo)線起搏器和傳統(tǒng)起搏器的利弊，讓患者有充足的自主選擇權(quán)。醫(yī)護(hù)患及家屬參與患者術(shù)前談話及術(shù)前準(zhǔn)備，讓患者對(duì)起搏器相關(guān)知識(shí)有一定的了解，且能積極配合準(zhǔn)備各項(xiàng)事宜。例如護(hù)士及家屬共同完成患者的備皮及皮膚清潔，內(nèi)勤護(hù)理員會(huì)列舉術(shù)前所需物品單據(jù)讓家屬購(gòu)買，并將所有物品貼上患者姓名標(biāo)簽避免轉(zhuǎn)科時(shí)混淆或丟失。

2.4.2 信任服務(wù) 患者從入院到出院固定責(zé)任護(hù)士，給患者以熟悉感，便于增進(jìn)護(hù)患融洽，建立信任基礎(chǔ)。也能更好的熟悉患者病情，動(dòng)態(tài)了解患者心理變化，給予針對(duì)性的護(hù)理。

2.4.3 需求評(píng)估 責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后及出院前分別對(duì)患者進(jìn)行需求評(píng)估的溝通，如詢問患者醫(yī)保狀態(tài)，是否有轉(zhuǎn)診困難，入院后最擔(dān)心的問題，手術(shù)最顧慮的問題，術(shù)后回家的需求，并針對(duì)性給予個(gè)性化護(hù)理措施。

2.4.4 專職服務(wù) 病區(qū)有專職的社會(huì)工作者負(fù)責(zé)所有患者的醫(yī)保轉(zhuǎn)診、困難需求及心理需求等，給予解決方案及心理護(hù)理。社會(huì)工作者會(huì)收集醫(yī)護(hù)采集的患者就診困難的問題，每天2次與患者進(jìn)行溝通，幫助患者解決困難。如幫助2例外地患者辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)診、告知精準(zhǔn)扶貧患者報(bào)銷手續(xù)、特殊貧困患者的費(fèi)用減免申請(qǐng)等。餐廳工作人員負(fù)責(zé)所有患者的訂餐并配送至床旁。外勤護(hù)理員陪同患者行院內(nèi)所有檢查，解決了患者檢查難、不認(rèn)路引起的焦躁。

2.5 出院健康指導(dǎo)

2.5.1 飲食 低鹽、低脂飲食，禁煙酒，避免辛辣、刺激性食物（如咖啡、濃茶等），勿暴飲暴食。

2.5.2 基礎(chǔ)脈搏監(jiān)測(cè) 每天清晨醒來，未起床前，自數(shù)脈搏1分鐘，若脈搏經(jīng)常低于60次/分，且伴有頭暈、黑朦、暈厥的癥狀，及時(shí)到醫(yī)院就診。

2.5.3 傷口與活動(dòng)指導(dǎo) 密切關(guān)注下肢股靜脈傷口愈合情況，出院3天內(nèi)保持傷口干燥，鼓勵(lì)痂皮自然脫落。出院后即可進(jìn)行日常活動(dòng)，但1周內(nèi)要限制負(fù)重、下蹲等影響穿刺傷口愈合的動(dòng)作，2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，后期運(yùn)動(dòng)宜適量適度。

2.5.4 生活指導(dǎo) 注意休息，避免勞累著涼、情緒激動(dòng)及熬夜，保持大便通暢。避免接近強(qiáng)電波和強(qiáng)磁的場(chǎng)所,以免外界電源干擾導(dǎo)致故障。熟知對(duì)起搏器有干擾的環(huán)境:核磁共振、手術(shù)電刀、碎石機(jī)、直線加速器、電灼治療器、微波爐、電磁爐、移動(dòng)手機(jī)、高電壓、電視電臺(tái)發(fā)射站、雷達(dá)場(chǎng)所等,如感到頭暈或快速不規(guī)則的心跳,應(yīng)迅速離開上述設(shè)備和區(qū)域。妥善保管好起搏器資料，便于后期復(fù)查，定期跟蹤?；颊咄獬鰰r(shí)，隨身攜帶起搏器卡，備注患者基本信息，包括起搏器植入型號(hào)，植入日期，治療醫(yī)院，必要時(shí)隨身攜帶提升心率藥物如阿托品，以防止意外發(fā)生。

2.5.5 隨訪及復(fù)診 患者出院1周內(nèi)護(hù)士電話隨訪，專職醫(yī)療助理長(zhǎng)期跟蹤隨訪服務(wù)。出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，行起搏器程控檢查，1年后改為每年復(fù)診1次，接近起搏器電池耗竭時(shí)，再次改為半年復(fù)診1次，不適隨診。

3 小結(jié)

無導(dǎo)線起搏器植入操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、成功率高、手術(shù)時(shí)間短、感染風(fēng)險(xiǎn)小，早期程控參數(shù)良好且穩(wěn)定。符合單腔心室起搏器植入適應(yīng)證、感染及出血風(fēng)險(xiǎn)高，或者有運(yùn)動(dòng)及美觀特殊需求的患者可以考慮應(yīng)用[1]。Micra無導(dǎo)線起搏目前僅能實(shí)現(xiàn)單心室起搏，植入的患者主要包括持續(xù)性心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)間歇、竇性心動(dòng)過緩伴竇性停搏、高度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者。護(hù)理人員需做好患者的術(shù)前安全護(hù)理、術(shù)后傷口及體位管理、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理、心理護(hù)理以及出院健康指導(dǎo)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組8例患者術(shù)前均未發(fā)生跌倒等意外，手術(shù)過程順利，術(shù)后隨訪均無不適癥狀。但因手術(shù)量較少，術(shù)前術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步完善與提高，尤其術(shù)后隨訪與觀察需持之以恒，以便掌握更多更全面更專業(yè)的護(hù)理知識(shí)。