滿孝云 隋風翔 王俠 許嬌

（青島市市立醫(yī)院，山東 青島 266000）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）與肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism,PTE）為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）的兩大表現(xiàn)[1]。DVT指深部靜脈的血液發(fā)生異常凝結(jié)，形成血栓，阻塞管腔，引起血液回流障礙，主要表現(xiàn)為肢體疼痛、腫脹、淺靜脈擴張等。當血栓脫落后，栓子可隨血流進入肺動脈，引起PTE，主要表現(xiàn)為不明原因呼吸困難、咳嗽、胸痛、暈厥甚至休克，有較高的致死率、致殘率。VTE與年齡、肥胖程度、長期臥床、活動量減少、疾病嚴重程度、手術(shù)治療等因素有關(guān)，因此常并發(fā)于其他疾病[2]。VTE一旦出現(xiàn)，常危及患者生命?！夺t(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》[3]中指出在臨床工作中，對于VTE高度疑診的患者，若不存在抗凝相關(guān)禁忌證，且無出血風險，可積極完善相關(guān)輔助檢查等待確診，同時早期實施抗凝治療。積極的抗凝治療可有效的緩解VTE癥狀，但出血風險也會隨之上升,潛在的出血性并發(fā)癥的風險或現(xiàn)有的嚴重活動性出血是抗凝治療最主要的禁忌證（例如存在3個月內(nèi)腦血管事件）[4]。因此對于近期有活動性出血史患者的治療影響著患者的預(yù)后。我院2020年6月收治了1例腦出血后合并廣泛肺血栓栓塞癥及下肢深靜脈血栓形成的患者，經(jīng)過精心診治與護理，患者病情控制良好?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者，男，58歲。因1天前突然出現(xiàn)胸悶、喘憋，不能平臥，伴有頭暈，偶有咳嗽就診，肺動脈CT血管造影（CTA）示肺動脈廣泛栓塞。門診以“肺動脈栓塞”于2020年6月11日收入我科?；颊呒韧懈哐獕?、腦血管造影示腦動靜脈畸形病史，1月前因“小腦出血”于外院行腦室外置管引流術(shù)。入院后血壓146/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），查血常規(guī)+CRP示白細胞計數(shù)10.38×109/L，中性粒細胞計數(shù)7.80×109/L，單核細胞計數(shù)0.89×109/L，紅細胞計數(shù)3.74×1012/L，血紅蛋白123.00 g/L，C反應(yīng)蛋白計數(shù)2.78 mg/L，凝血常規(guī)示纖維蛋白原降解產(chǎn)物96.47μg/mL，D-二聚體定量28.98μg/mL，動脈血氣示PO268.9 mmHg，肺CT示片狀高密度影、下肢血管超聲示右下肢股靜脈、股淺靜脈血栓形成。需抗凝治療，但患者近1月內(nèi)有腦出血病史，且腦血管畸形尚未治療，抗凝治療存在再發(fā)腦出血致死亡的風險，治療難度大，風險高。組織神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、血管外科、介入放射科進行會診。多學科會診后決定治療方案，給予抗凝、抗感染、平喘治療，絕對臥床，下肢制動。于入院第2天行下腔靜脈置入OptEase濾器1枚，右股動脈穿刺處敷料加壓包扎無滲血，雙側(cè)足背動脈搏動良好。囑患者右下肢制動，皮溫、皮色正常。給予達肝素鈉皮下注射抗凝，密切監(jiān)測患者病情及動態(tài)監(jiān)測凝血常規(guī)結(jié)果，根據(jù)實驗室結(jié)果隨時調(diào)整用藥劑量。給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，保持氧濃度30%，氧流量20 L/min，后調(diào)整為經(jīng)鼻高流量濕化氧療，并根據(jù)病情隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。經(jīng)過21天的氧療、抗凝、抗感染等治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，血氧飽和度在95%以上，復查肺動脈CTA、下肢深靜脈血管超聲均提示血栓較前有所吸收，完善顱腦磁共振，會診后轉(zhuǎn)科至神經(jīng)外科進一步治療腦血管畸形。

2 護理

2.1 下腔靜脈置入OptEase濾器術(shù)后護理 患者行下肢血管超聲示右下肢股靜脈、股淺靜脈血栓形成，隨時有血栓脫落致猝死可能。多學科會診后，由介入放射科協(xié)助給予下腔靜脈濾器置入術(shù)。下腔靜脈濾器是一種置入下腔靜脈從而預(yù)防血栓脫落引發(fā)肺栓塞的裝置，分為可回收濾器和永久性濾器2種[5-6]。根據(jù)該患者病情，為其經(jīng)右側(cè)股靜脈置入可回收濾器，術(shù)后給予1 kg砂袋壓迫穿刺點，6 h后解除壓迫。保持右下肢制動12 h，解除制動后可床上輕微活動，但應(yīng)避免動作幅度過大引發(fā)出血。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓以及術(shù)后并發(fā)癥情況，監(jiān)測足背動脈搏動情況和下肢皮膚溫度、顏色。穿刺處予0.5%聚維酮碘消毒每日1次，同時更換無菌紗布，預(yù)防穿刺部位感染，觀察穿刺處敷料滲血以及穿刺部位血腫、疼痛情況?；颊咴谠浩陂g，未發(fā)生下腔靜脈濾器置入并發(fā)癥，帶濾器轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)治療。

2.2 加強出/凝血的觀察與評估，做好應(yīng)急預(yù)案 《肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》[7]指出，抗凝治療是PTE的基礎(chǔ)治療方式，不僅可以預(yù)防血栓再形成/復發(fā)，還能夠通過機體自身的纖溶機制促進已有血栓的溶解。同時指南指出抗凝決策的制定，需要重點考慮活動性出血的情況，臨床實踐中需要平衡決策的臨床獲益與風險，在確?？刂苹顒有猿鲅耐瑫r，尋找啟動抗凝治療的合適時機[7]。該患者經(jīng)多學科會診，決定優(yōu)先抗凝治療，但抗凝過程中要加強出血的觀察，確保安全，避免出血事件。遵醫(yī)囑給予患者達肝素鈉皮下注射抗凝，制定并遵守注射部位輪換計劃，保證注射點之間間隔大于2 cm。定期復測凝血指標，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整達肝素鈉皮下注射劑量波動在每日3 000～5 000單位。注射后指導患者及陪護人員禁忌在注射處熱敷或用力按揉，避免導致毛細血管破裂出血，指導患者需及時告知醫(yī)護人員的急性情況：腹痛、牙齦出血、眼瞼及球結(jié)膜出血、嘔血、咯血等癥狀。護士密切觀察出血傾向，班班交接患者皮膚、黏膜狀況，監(jiān)測是否有瘀點、瘀斑以及大出血事件，觀察患者的神志、肢體活動及各類反射，以判斷有無新發(fā)腦出血情況。同時制定出血并發(fā)癥的處理應(yīng)急預(yù)案：一旦出現(xiàn)出血，立即檢查出血部位以及患者的出凝血狀態(tài)，尋找出血原因，調(diào)整抗凝藥的給藥頻率或暫停給藥；給予適當?shù)霓卓顾幬铮ㄈ玺~精蛋白、維生素K）,嚴重時可予以輸注新鮮血漿、局部加壓包扎等?；颊咴谠浩陂g，未發(fā)生皮膚、黏膜及腦血管出血事件，抗凝治療順利。

2.3 嚴密觀察生命體征，指導休息與活動，防止深靜脈血栓脫落 患者需要抗凝治療，但因近1個月有腦出血病史，且腦血管畸形尚未治療，抗凝治療存在再發(fā)腦出血致死的風險?；颊卟∏槲Ｖ兀ㄖ覍俸炇鸩∥Ｍㄖ獣?，給予重癥監(jiān)護，密切觀察生命體征、心電圖及血氣的變化，觀察是否出現(xiàn)右心功能不全的情況，例如頸靜脈充盈、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫加重等。監(jiān)測有無腦缺氧的表現(xiàn)，如煩躁或意識改變等。遵醫(yī)囑給予纈沙坦氫氯噻嗪片、倍他樂克等降壓藥物口服，維持收縮壓在90～140 mmHg。絕對臥床休息，下肢制動，抬高下肢高出心臟水平20～30 cm，促進靜脈血回流減輕下肢水腫。注意保暖，嚴禁下肢按摩、熱敷，防止血栓脫落。觀察患者雙下肢膚色、溫度、感覺，每日在髕骨上緣以上15 cm處和髕骨下緣以下10 cm處測量1次雙下肢周徑，判斷肢體腫脹程度變化?；颊咴谠浩陂g未出現(xiàn)血栓脫落及新發(fā)栓塞，下肢周徑測量結(jié)果未有變化。入院第12天肺動脈CTA、下肢深靜脈血管超聲均提示血栓較前有所吸收，由陪護人員協(xié)助開始下地行走，未發(fā)生跌倒等不良事件。

2.4 呼吸困難的護理 患者入院時喘憋明顯，血氧飽和度低至85%，動脈血氣分析示PO268.9 mmHg，于入院第2天給予無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV）。NIPPV是指通過鼻罩、全面罩或頭罩等非侵入性的方式將患者與呼吸機相連接實施正壓輔助通氣的技術(shù)。專家共識指出，使用NIPPV前首先需要評估患者的情況，為其選擇合適的人機連接方式，評估時應(yīng)考慮患者臉型、病情需要等因素，給予適當?shù)娜藱C連接方式可以顯著提高NIPPV成功率[8]。根據(jù)該患者病情，我們?yōu)橹x擇了大小合適的口鼻面罩。為預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，在面部受壓處給予了減壓貼保護皮膚，并每班進行皮膚交接。用加溫濕化器進行氣道濕化，指導患者主動咳嗽及吐痰方法。指導患者有規(guī)律的經(jīng)鼻呼吸，預(yù)防腹脹。指導餐后半小時方可佩戴無創(chuàng)呼吸機，預(yù)防誤吸、窒息。由于口鼻面罩不利于排痰和醫(yī)患交流，同時患者無法耐受面罩對臉部皮膚的壓迫，拒絕無創(chuàng)呼吸機治療，遵醫(yī)囑于入院第3天將口鼻面罩吸氧調(diào)整為經(jīng)鼻高流量濕化氧療。高流量濕化氧療可以將氣體加溫加濕至人體生理需要溫濕度，并且通過提供的氣道正壓有效改善呼吸困難，提高氧合。目前在呼吸支持中應(yīng)用較多，已有研究表明高流量濕化氧療的使用可有效縮短ICU及ICU后的住院天數(shù)、降低不良事件的發(fā)生率[9]。根據(jù)患者病情，設(shè)置吸氣流量為40 L/min，氧濃度為50%，并依據(jù)血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。為患者選擇合適的鼻塞，調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過緊引起面部皮膚損傷。指導閉口呼吸，密切觀察痰液性狀變化，避免濕化過度或濕化不足。隨時觀察管路積水現(xiàn)象及時處理管路冷凝水。調(diào)整氧療方法后，患者未訴不適，人機配合好，入院第11天監(jiān)測動脈血氣分析，結(jié)果顯示PO295 mmHg，患者喘憋情況明顯改善，停止使用高流量鼻導管氧療。

2.5 飲食排便指導 由于患者病情危重，臥床休息時間較長，活動量減少，增加了便秘發(fā)生的風險。另外，下肢制動要求患者需在病床上進行排便，排便習慣的改變也加重了便秘的概率，而用力排便容易引發(fā)心跳加快、血壓上升、顱內(nèi)壓增高，繼而引發(fā)新的腦出血。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服預(yù)防便秘，觀察并記錄排便次數(shù)、性狀，指導進食利于通便的食物，例如新鮮的蔬菜水果等。指導患者排便時切勿屏氣用力，避免腹壓增加，導致下肢血管內(nèi)壓力驟然上升，使血栓脫落。告知患者若有排便困難，立即告訴護理人員，給予及時處理。經(jīng)過一系列措施的預(yù)防，患者住院期間未訴排便困難。

2.6 心理指導 患者同時存在肺血栓栓塞癥和下肢深靜脈血栓，且近期有腦出血史，病情危重，患者因而產(chǎn)生恐懼心理。下腔靜脈濾器置入術(shù)、呼吸輔助器械的使用以及因腦出血后遺癥導致的言語不清溝通困難，更加重了患者的焦慮情緒。受新型冠狀病毒疫情影響，醫(yī)院實施24小時封閉管理，患者住院期間僅可有1名陪護人員，限制其他家屬探視等導致患者消極情緒極為明顯。研究表明，社會支持可有效緩沖壓力與個人健康狀態(tài)之間的關(guān)系，可以降低應(yīng)激事件對個體帶來的傷害，提高健康水平[10-11]。家庭外支持、應(yīng)對方式可直接或間接作用于患者的心理健康，是影響肺栓塞患者心理健康的重要因素[12]，因此關(guān)注患者的負性情緒，給予心理支持，對于患者的心理健康非常重要。護理人員靈活運用不同的溝通技巧，主動與患者溝通交流，觀察分析患者的表情、手勢等表達的信息，建立有效的交流方式，鼓勵患者通過手機視頻聊天方式與院外家屬溝通，從而舒緩焦慮情緒。同時采用宣教手冊、視頻、圖畫等多種形式指導患者及陪護人員了解、學習有關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展和治療預(yù)后的知識，使患者在心理上和生理上逐漸適應(yīng)。該患者從最初入院的不配合，情緒逐漸平穩(wěn)，能夠積極配合，最終達到了良好的治療效果。

3 小結(jié)

腦出血后合并廣泛肺血栓栓塞癥及下肢深靜脈血栓形成，患者病情危重，有猝死風險。在有效控制出血的同時，需要平衡相關(guān)治療的獲益與風險，抗凝決策的實施至關(guān)重要。通過對該患者的護理實踐，體會到護士應(yīng)在密切觀察病情變化的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)療診治方案，重點做好下肢靜脈濾器置入術(shù)的護理、積極配合抗凝治療，同時密切觀察出血傾向，制定出血應(yīng)急預(yù)案，給予合理氧療改善呼吸困難，及時調(diào)整氧療方案、觀察氧療效果，同時給予心理、飲食、運動等方面健康指導，保證患者生命安全。