田道法

0 引言

在“根治性手術(shù)”治療理念指導(dǎo)下，頭頸腫瘤患者常常存在治療后器官受損、功能受到傷害、生活質(zhì)量不高等問(wèn)題。即便引入了現(xiàn)代腫瘤整形技術(shù)，也多為外觀改善，對(duì)功能及生活質(zhì)量改善并不顯著，疾病控制效果亦非理想，這應(yīng)該與臨床診療理念跟不上腫瘤認(rèn)識(shí)論發(fā)展有關(guān)。

1 腫瘤是可控的

當(dāng)今對(duì)腫瘤發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)進(jìn)步很大，惡性腫瘤多能得到有效治療，已由“不治之癥”轉(zhuǎn)變?yōu)榭煽亍?005年5月25日世界衛(wèi)生大會(huì)決議提出，營(yíng)養(yǎng)不良、體力活動(dòng)不足、肥胖、煙草、飲酒等為心血管、2型糖尿病和呼吸系統(tǒng)等慢性病的共同危險(xiǎn)因素，參照慢性病綜合預(yù)防計(jì)劃實(shí)施癌癥預(yù)防是有效的國(guó)家戰(zhàn)略[1]。WHO于2006年2月4日世界癌癥日宣布，根據(jù)降低慢性病死亡率2%的戰(zhàn)略計(jì)劃，到2015年能減少癌癥死亡人數(shù)800萬(wàn)以上，倡導(dǎo)綜合預(yù)防、治療、護(hù)理包括癌癥在內(nèi)的慢性病，即“膳食、運(yùn)動(dòng)與健康環(huán)球戰(zhàn)略”[2]。

慢性病即發(fā)展緩慢、病程長(zhǎng)、短期內(nèi)不易治愈或終身難愈的疾病，能有效控制[3]。這是積極主動(dòng)的理念轉(zhuǎn)變，有益于強(qiáng)化對(duì)癌癥患者的全程乃至終生管理。

2004年中國(guó)疾控中心與牛津大學(xué)合作的中國(guó)慢病前瞻性研究項(xiàng)目即以腫瘤為重要內(nèi)容[4]；疾病登記系統(tǒng)將腫瘤歸口于慢性病之列[5]，全科醫(yī)師負(fù)責(zé)承擔(dān)此類(lèi)慢病管理和醫(yī)療保健服務(wù)。包括頭頸腫瘤在內(nèi)的晚期腫瘤患者并非均亡于腫瘤本身，至少1/4以上腫瘤患者是由其他可治性疾病所致死亡[6]。因長(zhǎng)期存活腫瘤患者數(shù)量大增，對(duì)基本醫(yī)療保健費(fèi)用的需求快速增長(zhǎng)[7]。頭頸腫瘤類(lèi)實(shí)體瘤手術(shù)后的療后管理仍屬慢病范疇，以達(dá)可控目標(biāo)。

2 腫瘤是系統(tǒng)病

頭頸腫瘤系以局部組織細(xì)胞異常生長(zhǎng)為特征的全身系統(tǒng)性疾病，發(fā)生發(fā)展中脫離不了機(jī)體調(diào)控變異；排除多數(shù)“無(wú)意義”突變后，僅極少數(shù)具備生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)的細(xì)胞才被“選擇”生存；免疫監(jiān)控是消除這種突變細(xì)胞的主要機(jī)制。腫瘤源于免疫監(jiān)控缺陷，免疫耐受是進(jìn)一步發(fā)展，是機(jī)體系統(tǒng)性調(diào)控缺陷的結(jié)果[8]與進(jìn)展基礎(chǔ)[9]。細(xì)胞基因突變頻繁發(fā)生，癌癥發(fā)生率卻很低，提示機(jī)體自身存在對(duì)抗癌癥發(fā)生的強(qiáng)大防御機(jī)制，卻在當(dāng)前腫瘤防治研究中未被足夠重視。據(jù)此，“腫瘤系統(tǒng)性調(diào)控假說(shuō)”認(rèn)為是瘤細(xì)胞增殖與機(jī)體系統(tǒng)性調(diào)控機(jī)制由“平衡態(tài)”轉(zhuǎn)為“失衡態(tài)”所致，系統(tǒng)生物學(xué)理念與中醫(yī)哲學(xué)思維提供了理論及技術(shù)支持，有助于理解系統(tǒng)調(diào)控效應(yīng)與局部病變的辨證關(guān)系，指導(dǎo)癌癥綜合防治。消除頭頸器官局部病灶有助促進(jìn)整體調(diào)控系統(tǒng)功能修復(fù)，修復(fù)重建機(jī)體調(diào)控穩(wěn)態(tài)，維持整體內(nèi)環(huán)境平衡[10]。

3 癌變理論進(jìn)展

3.1 體細(xì)胞突變理論

體細(xì)胞突變即基因突變引發(fā)體細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，是DNA復(fù)制錯(cuò)誤或甲基化CpG位點(diǎn)脫氨基類(lèi)自發(fā)性DNA損傷未能修復(fù)的聯(lián)合效應(yīng)。各種異常內(nèi)外因素作用于體細(xì)胞基因組，產(chǎn)生誘變或打擊效應(yīng)，癌基因突變激活過(guò)表達(dá)或抑癌基因突變失活低表達(dá)甚至不表達(dá)，細(xì)胞生物學(xué)行為改變，去分化或分化異常，其變化本質(zhì)為基因突變[11]。

致癌因子損傷基因組DNA（一次打擊），造成基因突變形成腫瘤。在絕大多數(shù)腫瘤，從誘變因素作用于基因組DNA到基因突變細(xì)胞轉(zhuǎn)化過(guò)程漫長(zhǎng)，并非一次性損傷完成，且致癌誘變因素多樣，各類(lèi)組織細(xì)胞誘變轉(zhuǎn)化效應(yīng)異質(zhì)性明顯，決定了細(xì)胞轉(zhuǎn)化癌變的復(fù)雜性。一次打擊理論僅適用于生殖細(xì)胞基因組DNA缺陷的部分遺傳性腫瘤。考慮生后環(huán)境因素影響，提出了二次打擊學(xué)說(shuō)（Knudson二次突變模型）[12]，是生前或生后某時(shí)期遭遇首次打擊造成缺陷性DNA靶標(biāo)（具備了遺傳易感性），生后同一等位基因遭遇再次打擊，引發(fā)細(xì)胞轉(zhuǎn)化。攜帶視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤損傷基因的兒童遭遇再次打擊的癌變概率高100000倍。常染色體基因組在環(huán)境致癌因素作用下發(fā)生基因突變即第一次打擊，再次遭遇致癌因素?fù)p傷形成二次打擊即可誘發(fā)細(xì)胞轉(zhuǎn)化。該現(xiàn)象主要見(jiàn)于散發(fā)性癌。二次打擊學(xué)說(shuō)可以更好地解釋遺傳性腫瘤發(fā)病機(jī)制，但難以說(shuō)明大多數(shù)散發(fā)性腫瘤發(fā)病過(guò)程。

鑒于細(xì)胞轉(zhuǎn)化過(guò)程的多因素效應(yīng)，以結(jié)腸癌為典型例子，提出了癌變機(jī)制的多因素作用、多基因突變、多階段發(fā)展模型解釋多數(shù)遺傳相關(guān)性及散發(fā)性腫瘤的發(fā)病機(jī)制。突變負(fù)荷超過(guò)一定界值，突變細(xì)胞轉(zhuǎn)化為癌。多數(shù)腫瘤的驅(qū)動(dòng)基因突變可達(dá)3～15個(gè)[13]。

突變細(xì)胞經(jīng)克隆擴(kuò)增演變?yōu)榭寺〖?xì)胞群直至形成腫瘤即腫瘤發(fā)生的單克隆學(xué)說(shuō)。突變克隆擴(kuò)增速率取決于突變選擇強(qiáng)度。在每一驅(qū)動(dòng)基因平均適應(yīng)性增益達(dá)平臺(tái)值并開(kāi)始下降前，擴(kuò)增速率以指數(shù)形式增長(zhǎng)[14]，此后下降并維持在較低水平，即臨床病變穩(wěn)定期[15]?；诖?，頭頸腫瘤類(lèi)實(shí)體瘤可以手術(shù)或放射治療，治療后原發(fā)灶器官內(nèi)的再發(fā)病變，是瘤細(xì)胞殘留所致的“復(fù)發(fā)”或“器官內(nèi)轉(zhuǎn)移”。

3.2 區(qū)域性癌變理論

區(qū)域性癌變理論（field cancerization theory）是口腔病理學(xué)家Slaughter基于783例口腔腫瘤病理研究于1953年提出[16]。“復(fù)發(fā)”甚至“多次復(fù)發(fā)”的口咽腫瘤患者，“復(fù)發(fā)”部位多位于原發(fā)灶鄰近區(qū)域，病理類(lèi)型大致相同。因口腔及咽部黏膜長(zhǎng)期暴露于單一或復(fù)合性致癌因素影響下，誘變效應(yīng)干擾該區(qū)域所有組織細(xì)胞自穩(wěn)機(jī)制及其與間質(zhì)/基質(zhì)間交互作用關(guān)系的協(xié)調(diào)穩(wěn)定，誘發(fā)細(xì)胞分化變異，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)上皮增生、化生、異型增生與癌變。該類(lèi)環(huán)境誘變物在局部器官組織的病理效應(yīng)，即場(chǎng)效應(yīng)或區(qū)域性效應(yīng)（field effect），發(fā)展過(guò)程即區(qū)域性癌變。效應(yīng)區(qū)域組織中存在廣泛的遺傳變異細(xì)胞，演變?yōu)榘┣安∽兦野┳兊娘L(fēng)險(xiǎn)高。干細(xì)胞遺傳變異，連續(xù)分裂的子代細(xì)胞構(gòu)成變異細(xì)胞克隆或克隆性斑塊與簇，后續(xù)發(fā)展過(guò)程中繼續(xù)遭遇額外的基因打擊，其內(nèi)會(huì)出現(xiàn)各種異質(zhì)性亞克隆細(xì)胞，經(jīng)歷克隆分離與克隆選擇而不斷演進(jìn)。演變過(guò)程結(jié)束于侵襲性癌的形成?；趩我徊∽兛寺∑鹪吹陌┳兡Ｐ桶ㄈ齻€(gè)時(shí)相，即斑塊形成，單一干細(xì)胞不斷分裂形成斑塊狀細(xì)胞集群，攜帶遺傳變異，缺乏生長(zhǎng)控制模式；克隆擴(kuò)增，出現(xiàn)更多遺傳變異，生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)增強(qiáng)，構(gòu)成病變區(qū)域；腫瘤轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)侵襲性生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移特性[17]。

在發(fā)生了區(qū)域性誘變效應(yīng)的組織內(nèi)，所有細(xì)胞都會(huì)發(fā)生不同程度DNA水平遺傳變異，分子水平上都具備了某些腫瘤表型。受克隆競(jìng)爭(zhēng)壓力影響，只有優(yōu)勢(shì)克隆能突破競(jìng)爭(zhēng)壓力而表現(xiàn)持續(xù)發(fā)展傾向并演變?yōu)槟[瘤，其他已經(jīng)具備某些分子腫瘤表型的眾多遺傳變異細(xì)胞，仍處于克隆競(jìng)爭(zhēng)壓力下而被抑制于某一病理階段，成為潛伏性病變細(xì)胞或癌前病變細(xì)胞，為原發(fā)瘤灶消除后的腫瘤“復(fù)發(fā)”或“再發(fā)”奠定了病理基礎(chǔ)。在此，優(yōu)勢(shì)克隆的癌變過(guò)程表現(xiàn)出突破多克隆競(jìng)爭(zhēng)壓力的單克隆性質(zhì)，潛伏的遺傳變異細(xì)胞仍處于多克隆競(jìng)爭(zhēng)壓抑狀態(tài)[18]。

優(yōu)勢(shì)克隆細(xì)胞遺傳或表觀遺傳變異的積累獲得適應(yīng)性?xún)?yōu)勢(shì)，增殖加速，回避凋亡信號(hào)，在組織內(nèi)擴(kuò)增。這樣的空間演化過(guò)程到癌變啟動(dòng)或臨床診斷時(shí)，其周?chē)鷧^(qū)域組織內(nèi)已演變?yōu)檫z傳特性變異的癌前病變，由野生型或正常0型細(xì)胞（type-0 cells）演變?yōu)棰裥桶┣安∽兛寺^(qū)域，繼而演化為Ⅱ型癌變細(xì)胞克隆，即轉(zhuǎn)化性癌細(xì)胞。Ⅰ型癌前病變細(xì)胞比0型細(xì)胞具有更好的適應(yīng)性?xún)?yōu)勢(shì)。0型細(xì)胞向Ⅰ型細(xì)胞的演變過(guò)程停止于發(fā)生k次突變時(shí)，即癌變啟動(dòng)時(shí)間點(diǎn)，即在區(qū)域性癌變理論基礎(chǔ)上改進(jìn)的時(shí)空隨機(jī)模型[19]。用數(shù)學(xué)模型對(duì)0型細(xì)胞演變?yōu)棰裥图?xì)胞并發(fā)展為Ⅱ型癌細(xì)胞的隨機(jī)過(guò)程進(jìn)行模擬，可預(yù)測(cè)癌變速率與頻率，為早期識(shí)別防治癌變風(fēng)險(xiǎn)提供了有用工具[20]。

頭頸鱗癌發(fā)展演變典型地體現(xiàn)了這一歷程，區(qū)域性癌變效應(yīng)包括了從正常（黏膜）上皮到乳頭狀增生、異型增生、原位癌與侵襲性癌的全過(guò)程，需積累多發(fā)性遺傳、表觀遺傳及染色體損傷所致的DNA結(jié)構(gòu)與RNA網(wǎng)絡(luò)（尤其是miRNA與lncRNA水平）變異，受個(gè)體遺傳/表觀遺傳傾向或易感性及環(huán)境因素影響。原發(fā)多灶性肺癌個(gè)體體細(xì)胞p53突變及表皮生長(zhǎng)因子受體變異性克隆指標(biāo)提示的多克隆性支持區(qū)域性癌變理論[21]。因此，手術(shù)或放療后，頭頸腫瘤原發(fā)灶器官區(qū)域內(nèi)的再發(fā)病灶就不一定是殘留癌細(xì)胞所致“復(fù)發(fā)”或器官內(nèi)“轉(zhuǎn)移”，而是區(qū)域內(nèi)原有分子變異細(xì)胞經(jīng)歷新一輪克隆競(jìng)爭(zhēng)脫穎而出的新生優(yōu)勢(shì)克隆。

3.3 體細(xì)胞突變理論與區(qū)域性癌變理論的交融趨勢(shì)

實(shí)際上，體細(xì)胞突變理論與區(qū)域性癌變理論具有互補(bǔ)性，即基因變異是基礎(chǔ)，均受表觀遺傳網(wǎng)絡(luò)調(diào)控，在致癌因素打擊下，綜合效應(yīng)作用于區(qū)域組織，經(jīng)歷克隆競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勢(shì)克隆具備了成瘤特性。在此，內(nèi)因是根源，外因是條件，經(jīng)歷了多途徑多層面的網(wǎng)絡(luò)狀綜合交互作用。二者并不矛盾，是可以相互補(bǔ)充的癌變機(jī)制理論[22]。癌變是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，體現(xiàn)于腫瘤發(fā)生過(guò)程中的相關(guān)高階miRNA-mRNA交互作用及一側(cè)局灶對(duì)鄰近甚至另側(cè)組織的區(qū)域性癌變效應(yīng)[23]，需要系統(tǒng)認(rèn)知。

4 DNA損傷修復(fù)與防癌機(jī)制

無(wú)論體細(xì)胞突變或區(qū)域性癌變理論及其修正模式，關(guān)于細(xì)胞轉(zhuǎn)化過(guò)程中誘變因素效應(yīng)機(jī)制的認(rèn)識(shí)顯示趨同傾向，即DNA水平變異或復(fù)制錯(cuò)誤，基因突變，逃逸DNA損傷修復(fù)機(jī)制。

DNA復(fù)制堿基配對(duì)時(shí)，等概率地與所有堿基接觸，適合配對(duì)堿基能大概率地被DNA合成酶連接，不配對(duì)者也有一定連接概率，驗(yàn)證機(jī)制可修復(fù)錯(cuò)配堿基，將錯(cuò)配率由1/1000降至1/1000000。DNA復(fù)制錯(cuò)配率約10-9。人類(lèi)基因組約31.6億堿基對(duì)，復(fù)制一次產(chǎn)生錯(cuò)誤數(shù)約6個(gè)。基因突變雖害多利少，密碼子的簡(jiǎn)并使基因突變并不一定導(dǎo)致生物性狀改變而無(wú)表型效應(yīng)。

許多致癌物都是致突變物損傷DNA。一旦DNA修復(fù)失誤，細(xì)胞雖然可以繼續(xù)存活，卻成為了潛在的突變細(xì)胞。針對(duì)DNA復(fù)制過(guò)程中出現(xiàn)的隨機(jī)配對(duì)錯(cuò)誤或環(huán)境因素誘發(fā)的復(fù)制錯(cuò)誤甚至基因突變，體細(xì)胞擁有精密高效的DNA損傷修復(fù)機(jī)制或糾錯(cuò)機(jī)制。DNA結(jié)構(gòu)變化由DNA酶感知，DNA聚合酶構(gòu)象改變識(shí)別錯(cuò)誤并校正以恢復(fù)正常構(gòu)象，重新進(jìn)入復(fù)制過(guò)程。對(duì)于識(shí)別不了的錯(cuò)配，則通過(guò)突變識(shí)別進(jìn)行糾錯(cuò)。

人類(lèi)體細(xì)胞突變頻度約2.8×10-7/bp，比生殖細(xì)胞突變頻度高約1個(gè)數(shù)量級(jí)。體細(xì)胞突變率最大估計(jì)值為（1×10-9～3×10-8）/（核苷酸.細(xì)胞分裂），皮膚成纖維細(xì)胞突變累積率為9～220個(gè)突變/（基因組.年），接近癌細(xì)胞基因組某些突變類(lèi)型的年齡相關(guān)性積累估計(jì)值并存在于健康細(xì)胞[24]。人體都會(huì)攜帶突變基因，但因內(nèi)環(huán)境的自穩(wěn)機(jī)制而不會(huì)都引發(fā)癌變。一定強(qiáng)度內(nèi)，內(nèi)穩(wěn)機(jī)制是癌變-抗癌矛盾轉(zhuǎn)化的決定因素。Vogelstein和Tomasetti以“厄運(yùn)（bad luck）”解釋環(huán)境因素與隨機(jī)性DNA復(fù)制錯(cuò)誤（R突變）聯(lián)合效應(yīng)所致細(xì)胞轉(zhuǎn)化及腫瘤發(fā)生[25]，顯然忽視了內(nèi)穩(wěn)機(jī)制的主動(dòng)調(diào)控作用。因?yàn)镠IV感染者可以治愈[26]，更可自愈[27]，自發(fā)消退的頭頸腫瘤也偶有報(bào)告[28]。

5 當(dāng)今頭頸腫瘤領(lǐng)域的治療難題以及遭遇的理論挑戰(zhàn)

頭頸腫瘤主要為實(shí)體瘤，可以“根治性切除局部病灶”，因而以手術(shù)為主流治療手段。但即便是在當(dāng)今精準(zhǔn)手術(shù)時(shí)代，除了廣泛浸潤(rùn)或侵犯重要器官如頸內(nèi)、總動(dòng)脈、重要神經(jīng)組織的局部晚期頭頸腫瘤不易做到瘤組織完全切除，許多非局部晚期頭頸腫瘤甚至是早期病變患者，手術(shù)之后也不能保證不復(fù)發(fā)，而且此類(lèi)復(fù)發(fā)性病變不僅可以發(fā)生于原發(fā)灶鄰近組織，更可發(fā)生于遠(yuǎn)離原發(fā)灶的同器官內(nèi)其他部位，甚至原發(fā)灶的對(duì)側(cè)組織。更有報(bào)道，同一患者因?yàn)榉磸?fù)發(fā)生的軟腭、口咽、下咽、喉等處的鱗癌，5年內(nèi)經(jīng)歷了6次手術(shù)。該現(xiàn)象與“癌旁復(fù)發(fā)”不同，類(lèi)似于所謂鄰域腫瘤（the second field tumor）。然而，對(duì)于此類(lèi)病變，當(dāng)今流行治療觀念仍然是不斷實(shí)施手術(shù)切除，實(shí)際上又不能完全杜絕其再發(fā)，傳統(tǒng)癌變理論在頭頸腫瘤領(lǐng)域遭遇了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。既往曾經(jīng)以“局部轉(zhuǎn)移”或“器官內(nèi)轉(zhuǎn)移”解釋。實(shí)際上，這就是區(qū)域性癌變現(xiàn)象?；谶@樣的癌變機(jī)制認(rèn)識(shí)，手術(shù)、放療等局部治療的效果只能起到減瘤效應(yīng)或只能消除可見(jiàn)的癌組織，還附帶有極大的組織結(jié)構(gòu)破壞、器官功能損傷和生活質(zhì)量嚴(yán)重下降的代價(jià)。手術(shù)切除的只能是肉眼或光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)的病變，不能完全切除組織內(nèi)存在分子變異的大范圍區(qū)域性病變，更無(wú)法干預(yù)潛伏在病灶外骨髓中或血管旁的休眠性腫瘤干細(xì)胞；術(shù)后安全緣外的新一輪克隆競(jìng)爭(zhēng)或潛伏性癌細(xì)胞的“返巢”無(wú)疑會(huì)造就病變復(fù)發(fā)。即使是機(jī)器人手術(shù)，安全緣也不能完全保證，不能完全放棄術(shù)后放療[29]。放療實(shí)際效應(yīng)也“類(lèi)似”于外科手術(shù)，只能作用于靶區(qū)細(xì)胞，“精準(zhǔn)”的靶區(qū)勾勒使射線(xiàn)更趨于局限，無(wú)法有效消除存在分子變異的器官內(nèi)區(qū)域性前期病變，且輻射對(duì)區(qū)域性前期病變還可能具有促進(jìn)或誘變效應(yīng)。即便結(jié)合了免疫治療理念的放射免疫療法（radioimmunotherapy）及靶向放射免疫療法（targeted radioimmunotherapy），在放療同時(shí)能夠激活宿主免疫系統(tǒng)的抗癌功能或阻斷免疫檢查點(diǎn)而強(qiáng)化放療效應(yīng)，或靶向特定分子而輸送放射性核素，仍難以完全消除區(qū)域性癌變，還存在相關(guān)抗體免疫原性及非特異性表達(dá)等問(wèn)題?；熾m然有全身性殺瘤效應(yīng)，其對(duì)數(shù)殺滅效應(yīng)模式?jīng)Q定了不可能獨(dú)立完成徹底消滅瘤細(xì)胞的功能。放化療的“地毯式轟炸（carpet bomb）”同樣損傷瘤組織和正常組織[30]。當(dāng)前頭頸腫瘤領(lǐng)域仍未足夠重視靶向治療、免疫療法等系統(tǒng)性治療手段的綜合應(yīng)用，甚至也輕視了化療類(lèi)細(xì)胞毒性藥物療法，簡(jiǎn)單地將實(shí)體瘤視為局部病變，過(guò)于強(qiáng)調(diào)手術(shù)、精準(zhǔn)輻射對(duì)腫瘤的根除作用，忽視了術(shù)后病變組織分子病理的動(dòng)態(tài)監(jiān)控與預(yù)防性治療?？傊词故窃缙陬^頸腫瘤，也應(yīng)視為系統(tǒng)性病變的局部表現(xiàn)，在整體觀念指導(dǎo)下合理實(shí)施手術(shù)、放療等局部治療，重視局部治療后病變器官組織細(xì)胞中潛在性分子病變的有效調(diào)控。因此，應(yīng)適時(shí)改變觀念，在系統(tǒng)性理論及可控性疾病理念下，充分認(rèn)識(shí)局部治療減瘤效應(yīng)的遠(yuǎn)期局限性，強(qiáng)化綜合治療觀念，合理結(jié)合減瘤措施和系統(tǒng)療法，最大限度地保留患病器官功能并有效維護(hù)頭頸顏面外觀形態(tài)，充分注意原發(fā)瘤灶消除后器官內(nèi)區(qū)域性病變的癌變防控，繼續(xù)提升頭頸腫瘤患者的生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期療效。

6 頭頸腫瘤治療理念的未來(lái)展望

基于內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡為啟動(dòng)機(jī)制的腫瘤發(fā)病觀，有效恢復(fù)內(nèi)環(huán)境自穩(wěn)機(jī)制也應(yīng)是頭頸腫瘤領(lǐng)域的基本理念和治療目標(biāo)。雖然針對(duì)腫瘤抗原的特異性免疫反應(yīng)可能激活Tregs，致抗腫瘤免疫系統(tǒng)性抑制且不能為單一抗PD-1療法逆轉(zhuǎn)，結(jié)合針對(duì)腫瘤免疫微環(huán)境的局部治療和指向系統(tǒng)性免疫平衡失調(diào)的全身療法，是頭頸腫瘤治療領(lǐng)域的努力方向，不僅對(duì)晚期頭頸腫瘤患者，即使是早期頭頸腫瘤患者，也需強(qiáng)調(diào)這樣的思維，以利及早防控病變的局部和（或）區(qū)域復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。借鑒中醫(yī)辨證論治思維，強(qiáng)化個(gè)體化為基礎(chǔ)的綜合治療思想，有機(jī)結(jié)合各類(lèi)治療手段，針對(duì)不同分期腫瘤采用不同減瘤措施（放療、化療、手術(shù)等），首先減輕乃至消除局部腫瘤負(fù)荷，繼而從根本上控制原發(fā)瘤灶所在器官組織中同期存在的分子病理改變，根除癌性病變，才能有效防控病變?cè)侔l(fā)，免除再次甚至多次手術(shù)。因而，診療頭頸原發(fā)癌的同時(shí)即需慎重考慮腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)防治。充分調(diào)動(dòng)機(jī)體抗癌潛能，有效發(fā)揮“扶正固本”以“匡正御邪”的主體效應(yīng)，貫徹實(shí)施“帶瘤生存、和平共處、保證生活質(zhì)量”慢病管理原則。