盧雯平

0 引言

卵巢癌在婦科三大惡性腫瘤中致死率高，位列婦科惡性腫瘤第二致死原因，上皮性卵巢癌占所有卵巢癌的90%以上，卵巢癌的發(fā)病與一生中女子排卵數(shù)量、家族史、基因易感性、炎性反應(yīng)、年齡等多因素相關(guān)[1]。

由于其起病隱匿，70%的卵巢癌確診已屬晚期，多伴有腹膜或胸膜轉(zhuǎn)移。即便經(jīng)西醫(yī)規(guī)范治療，三年內(nèi)仍極易首先出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，腹膜轉(zhuǎn)移-腸梗阻-死亡成為卵巢癌主要轉(zhuǎn)歸方式[2]。大量的臨床實踐及研究表明中醫(yī)藥維持治療晚期卵巢癌可延長其無復(fù)發(fā)生存時間，改善生活質(zhì)量。卵巢癌發(fā)生發(fā)展與肝脾腎三臟及沖任二脈失調(diào)密切相關(guān)，已被中醫(yī)界廣泛認可，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對人體腸系膜、胸腹膜間質(zhì)組織等的不斷認識，中醫(yī)三焦“膜腠”體系逐漸形成[3-5]。筆者發(fā)現(xiàn)上皮性卵巢癌的發(fā)生部位及轉(zhuǎn)移特點與三焦膜腠理論有頗多的契合點，對此深入探究有望豐富卵巢癌中醫(yī)辨證辨病治療的理論基礎(chǔ)，同時為卵巢癌中醫(yī)療效的提高開啟新思路。

本文探析了卵巢癌臟腑定位及其腹膜轉(zhuǎn)移嗜性與三焦的關(guān)系，并梳理歸納了疏利三焦氣機，調(diào)暢氣血，清化伏毒在卵巢癌治療中的應(yīng)用。

1 三焦與卵巢癌定位

卵巢、輸卵管在古醫(yī)籍歸于屬“胞絡(luò)”，是絡(luò)于胞宮的組織，為女子胞的附屬組織。卵巢癌在古籍可見于對“腸覃、癥瘕、積證、積聚”的描述：如《靈樞·水脹篇》“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得營，因有所系，瘀而內(nèi)生，惡氣乃起，息肉乃生”。清代石壽棠所著《醫(yī)原·卷下·女科論》中提到：“又有腸覃一證……此腸外脂膜受病，未入脈中者也”，認為該病病位在腸外脂膜?！额愖C治裁·積聚論治》言“寒氣瘀血痰沫，交結(jié)于肓膜，久而盤踞堅牢，至元氣日削，盤踞日深，攻補兩難措手”?！鹅`樞·百病始生》“留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”。我們可以看出古人認為卵巢癌病位在腸外脂膜、肓膜、募原，衛(wèi)氣所至的腸外，而衛(wèi)氣如《靈樞·本藏》指出的“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也，衛(wèi)氣充則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，是存在于皮膚、肌肉和腠理之間的一種氣[6]。

隨著西方解剖技術(shù)的傳入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把人體腸系膜、胸腹膜間質(zhì)組織定義新器官，三焦“有名有形”“三焦膜腠”理論也逐漸形成。

南宋陳無擇《三因極一病證方論》中言“三焦有形如脂膜”，認為三焦為“腔子”。張景岳在《類經(jīng).藏象類》說：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也”。清代薛雪在《醫(yī)經(jīng)原旨》中說的尤為透徹：“《難經(jīng)》謂其三焦有名無形，誠一失也。是蓋譬之探囊以計物，而忘其囊之為物耳，遂致后世紛紛無所憑據(jù)”。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出“三焦亦如膀胱之以膜為質(zhì)，且與膀胱相連可知。而以膜為質(zhì)與膀胱相連者，即網(wǎng)油也”，提出三焦“網(wǎng)油”觀。唐容川在《血證論》中說：“三焦，古做瞧，即人身上下內(nèi)外相連之油膜也”。近年國外醫(yī)學(xué)界把“腸系膜”及“間質(zhì)”定義為解剖學(xué)的新器官，現(xiàn)代三焦為膜腠系統(tǒng)逐漸為醫(yī)家認可。姚荷生老先生認為三焦是一個有形的臟器，是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一個大網(wǎng)膜，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等；所有臟腑都分居在它的上、中、下三個地帶，受著它的包裹與保衛(wèi)。陳潮祖先生提出的包括了胸膜、膈膜、腹膜、腦膜等空隙之處“膜腠三焦”學(xué)說，陳老認為“三焦是指全身的膜原和腠理而言”，三焦之膜大至胸腹之膜，小至細胞之膜廣闊無垠，又稱膜原，是連接全身上下內(nèi)外的筋膜；“腠是膜外的組織間隙”[7-8]。

綜上，卵巢癌發(fā)生部位定位于“脂膜、肓膜、募原”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同樣認為，上皮性卵巢癌（輸卵管、腹膜）是來源于卵巢或輸卵管（腹膜）表面的生發(fā)上皮，是覆蓋于卵巢表面的一層膜組織，所以無論古代還是現(xiàn)代人在發(fā)生部位的認識上應(yīng)是一致的，根據(jù)三焦“有名有形”、“三焦膜腠”理論，卵巢上皮癌應(yīng)為三焦所主。

2 三焦功能與卵巢癌的形成

卵巢癌形成是多因素、多步驟協(xié)同作用的結(jié)果。卵巢上皮癌定位于三焦，三焦功能失常與其發(fā)生密切相關(guān)：三焦功能失常，虛寒內(nèi)生，氣血不足及運行失常導(dǎo)致氣郁、血瘀、痰濕，變生毒邪是其主要病機。《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂”。癌毒作為惡性腫瘤的特異性病理因素，具有依附性、從化性、頑固性、廣泛性等特性，其隨不同病理因素而轉(zhuǎn)化形成寒毒、濕毒、瘀毒等[9]。

三焦作為六腑之一，囊括了胸腔、腹腔、盆腔、顱腔的腔隙結(jié)構(gòu)，在人體無處不有、無處不在，貫穿周身上下、表里內(nèi)外，具有“主持諸氣”“運行津液”的功能?！妒備洝ぬ碉嫿y(tǒng)論》曰：“蓋三焦者水谷之道路，氣之所終始也。三焦調(diào)適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，溉灌周身。三焦氣塞，脈道壅閉，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲”。提示三焦主持氣機的升降，上下之氣機莫不由三焦升降；表里之氣機莫不由三焦出入。升降的通道有四：氣道、血道、水道、谷道，涉及上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎的功能活動?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》言：“三焦者，原氣之別使，主行三氣，經(jīng)營五臟六腑”?！端貑?靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官也，水道出焉”[10]。

三焦膜腠根于肝，《素問·痿論》云：“肝主身之筋膜”，張介賓亦指出，“凡肉理臟腑之間，其成片聯(lián)絡(luò)薄筋，皆謂之膜”。肝主疏泄調(diào)暢氣機的生理功能正常是維持三焦-膜腠功能的前提，三焦功能失常，卵巢癌毒內(nèi)生，多以三焦氣機升降出入不利，陽氣不足，寒凝血瘀、氣滯血瘀為基礎(chǔ)病理變化?！督饏T玉函要略輯義》言：“三焦之氣，統(tǒng)領(lǐng)氣血津液，充溢臟腑腠理，則邪不能入。”

《類證治裁·積聚論治》言：“寒氣瘀血痰沫，交結(jié)于肓膜，久而盤踞堅牢，至元氣日削，盤踞日深，攻補兩難措手。惟先理其氣，大七氣湯、排氣飲，氣行則脈絡(luò)通”。強調(diào)三焦氣機通暢，脈絡(luò)清順流通，寒凝血瘀痰濁難以久羈成毒。

卵巢居于下焦，下焦為火，為元氣的動力，為氣化的能量來源，陽氣不足，虛寒內(nèi)生，或外寒引動內(nèi)寒，寒凝血瘀而后成形。

《產(chǎn)寶大全》：婦人寒熱失節(jié)，臟腑氣虛，風(fēng)冷在內(nèi)，飲食不消，與血氣相結(jié)，漸生顆塊，盤牢不移動者是也?！督饏T要略》云：“婦人之病，因虛積冷積氣，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅……婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而渴，此為水與血俱結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之?！彼?《諸病源候論》：“飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，氣血勞傷，臟腑虛弱，受于風(fēng)冷，令人與腹內(nèi)血氣相結(jié)所生，瘕者假也，其結(jié)聚浮加而痛，推移而動”。明.《證治準繩》：“若夫七癥八瘕，則婦人居多。婦人癥瘕并屬血病，其為病所以異于男子者，皆由產(chǎn)后及經(jīng)水行時或食生冷，以至脾虛，與臟氣相結(jié)，七情氣郁生痰，皆必挾瘀血而后成形”。

3 三焦膜腠理論與卵巢癌的轉(zhuǎn)移

據(jù)統(tǒng)計，70%的上皮性卵巢癌在首發(fā)時伴有腹膜甚至胸膜轉(zhuǎn)移，即便經(jīng)過標準西醫(yī)治療達到臨床完全緩解（complete response,CR）的患者，三年內(nèi)仍極易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)首先出現(xiàn)在腹膜，腹膜轉(zhuǎn)移-腸梗阻-死亡成為卵巢癌主要轉(zhuǎn)歸方式。而中醫(yī)的三焦膜腠-通道屬性決定了卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移的傾向性。

卵巢上皮癌定位于三焦，三焦包括胸膜、心包膜、腹膜、腸系膜、盆腔膜等臟器包膜、淋巴、間質(zhì)組織等在解剖結(jié)構(gòu)上是密切聯(lián)接的，在生理上為氣道、血道、水道、谷道，在病理上三焦乃邪氣留伏和流串的通道?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開……留而不去，則傳舍于絡(luò)脈……留而不去，傳舍于經(jīng)……留而不去，傳舍俞……留而不去，傳舍于伏沖之脈……留而不去，傳舍于胃……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡(luò)脈，或著經(jīng)脈，或著俞脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于腸胃之募原，上連于緩筋，邪氣淫泆，不可勝論”。顯示募原（三焦）是疾病傳播的途徑?，F(xiàn)代已有些學(xué)者認為三焦是癌毒轉(zhuǎn)移的途徑之一[11]。

卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移嗜性可能與靶器官微環(huán)境有密切關(guān)系，目前也是業(yè)界研究的熱點[12]。中醫(yī)理論認為三焦膜腠功能決定了靶器官微環(huán)境的狀態(tài)，若失常的三焦氣化功能，在卵巢手術(shù)化療后，繼續(xù)失于調(diào)理，正氣不復(fù)，殘留之癌毒，便流轉(zhuǎn)并留舍于此，形成轉(zhuǎn)移灶。將大網(wǎng)膜微環(huán)境與三焦理論結(jié)合進行深入研究，有望在聚焦腫瘤“種子”的手術(shù)、化療、精準治療后，突破目前治療瓶頸。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜微環(huán)境在卵巢癌轉(zhuǎn)移前已發(fā)生了利于轉(zhuǎn)移的改變。炎性反應(yīng)和免疫抑制是腫瘤轉(zhuǎn)移前微環(huán)境主要特征，該微環(huán)境的形成是一個由多種細胞和細胞因子參與的復(fù)雜過程，主要由腫瘤衍生因子、腫瘤外泌體、巨噬細胞、間皮細胞等基質(zhì)細胞和細胞外基質(zhì)共同構(gòu)成。炎性反應(yīng)的主要來源是存在于腫瘤轉(zhuǎn)移前微環(huán)境中的免疫調(diào)節(jié)細胞，與腫瘤的生長、血管生成、侵襲和轉(zhuǎn)移、免疫抑制以及耐藥性等因素有關(guān)。我們團隊前期研究也顯示了暢通三焦氣機，益氣活血解毒中藥可改善腫瘤微環(huán)境[13-16]。

4 卵巢癌維持治療中醫(yī)方藥

維持治療是指卵巢上皮性癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌經(jīng)過手術(shù)、化療后達到最大限度臨床緩解（完全緩解或部分緩解）后，繼續(xù)用藥物維持治療，目的是延緩腫瘤復(fù)發(fā)、減少耐藥發(fā)生、延長無腫瘤進展生存期和總生存期。維持治療分為一線維持（初始治療后）和二線維持（復(fù)發(fā)治療后）。目前西藥維持治療主要采用PARP抑制劑和抗腫瘤血管生成藥物進行治療。大量的臨床實踐及研究表明中醫(yī)藥維持治療晚期卵巢癌可延長其無復(fù)發(fā)生存時間，改善生活質(zhì)量，具有不可替代的作用[17]。

4.1 常用藥物

4.1.1 疏利三焦氣機，宣上通下藥物：柴胡、青皮、陳皮、木香、香附、枳殼、枳實、厚樸、桔梗、檳榔、烏藥、熟大黃等。

4.1.2 補氣調(diào)氣藥物：黃芪、靈芝、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥等。

4.1.3 調(diào)和血脈藥物：三棱、莪術(shù)、桃仁、川芎、姜黃、丹參、土鱉蟲、斑蝥等。

4.1.4 清化伏毒藥物：白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、白英、蛇莓、全蟲、蜈蚣、水蛭、干蟾皮、露蜂房、山慈菇、南星等。

4.1.5 通調(diào)水道：澤瀉、豬苓、車前子、黑白丑、葶藶子。

4.1.6 溫陽散寒藥物：附子、肉桂、桂枝、吳茱萸、小茴香等。

4.2 常用經(jīng)典方劑

4.2.1 大黃煎：川大黃、鱉甲、牛膝、干漆。（出自《濟陰綱目》）

4.2.2 琥珀散：琥珀、乳香、沒藥。

4.2.3 桃仁煎：桃仁、大黃、虻蟲、樸硝。（出自《本身方》）

4.2.4 蓬莪術(shù)丸：莪術(shù)、當(dāng)歸、桂心、赤芍、檳榔、昆布、琥珀、枳殼、木香、桃仁、鱉甲、大黃。（出自《濟陰綱目》）

4.2.5 奔豚丸：香附、烏藥。（出自《韓氏醫(yī)通》）

4.2.6 紺珠正氣天香散：香附、干姜、蘇葉、陳皮、烏藥。（出自劉河間）

4.2.7 加味烏藥散：烏藥、莪術(shù)、桂心、當(dāng)歸、桃仁、青皮、木香、砂仁、元胡索、甘草。（出自《證治準繩》）

4.2.8 大七氣湯：三棱、莪術(shù)、青皮、陳皮、藿香葉、桔梗、肉桂、益智仁、甘草、香附。（出自《嚴氏濟生方》）

4.2.9 理沖湯：生黃芪、黨參、白術(shù)、生山藥、天花粉、知母、三棱、莪術(shù)、生雞內(nèi)金。（出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）

臨證常在辨證辨病的基礎(chǔ)上采用復(fù)方，復(fù)方是集數(shù)法于一方、熔攻補于一爐，針對疑難病證常用方，能充分發(fā)揮中藥多途徑、多靶點、多環(huán)節(jié)的綜合療效優(yōu)勢?！皬?fù)法”不是多種治療方法簡單相加和多種藥物的羅列堆砌，而是針對某些病理機制復(fù)雜的特殊疾病采用的一種變法。其具體治法和方藥是在審癥求機的基礎(chǔ)上，辨證辨病辨體質(zhì)各個方面有機的組合。

5 結(jié)語

三焦膜腠理論是隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入、借鑒歷代醫(yī)家臨床實踐的不斷突破及理論的完善形成的，筆者受該理論啟發(fā)，結(jié)合卵巢上皮癌的發(fā)生部位、發(fā)生病因病機及轉(zhuǎn)移嗜性，首次提出了卵巢癌的三焦膜腠定位，豐富了中醫(yī)藥維持治療中醫(yī)理論，為臨床腫瘤疾病提供新的診療思路，掛一漏萬，懇請同道批評指正。