方 燁

(東莞職業(yè)技術學院 經濟與管理學院，廣東 東莞 523808)

近年來，我國加快建設居家、社區(qū)、機構三者相協調，醫(yī)養(yǎng)與康養(yǎng)相結合的基本養(yǎng)老服務體系。機構醫(yī)養(yǎng)結合服務作為我國養(yǎng)老服務體系中不可或缺的組成部分，目前正在快速發(fā)展[1]，但是老年人的支付能力卻成為制約其進一步發(fā)展的主要因素[2]。當下，我國大多數老年人難以承擔入住醫(yī)養(yǎng)結合機構所要支付的醫(yī)養(yǎng)護理服務費用。一方面，由于部分醫(yī)養(yǎng)結合機構不是醫(yī)保定點單位，而老年人的商業(yè)健康險購買率也較低，入住老年人的醫(yī)療費用得不到保險報銷。同時，當前我國的基本醫(yī)療保險僅支付疾病治療費用，老年人需要的預防保健、康復服務、慢病治療、中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結合服務、臨終關懷服務等所產生的費用不屬于醫(yī)保報銷范圍。另一方面，由于我國的長期護理保險制度未全面建立、長期商業(yè)護理保險發(fā)展尚不到位，入住機構的老年人在長期護理方面承受著較大的經濟壓力。2014年，《國務院關于加快發(fā)展現代保險服務業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2014〕29號)印發(fā)，提出要把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱。2020年，黨的十九屆五中全會強調要健全多層次社會保障體系。統籌社會保險基金和商業(yè)保險資金，使之能夠用于機構醫(yī)養(yǎng)結合服務，并參考機構醫(yī)養(yǎng)結合服務較為發(fā)達國家的發(fā)展經驗，形成完善的保險支付體系，才能更好地為老年人享受機構醫(yī)養(yǎng)結合服務提供經濟支持。

一、我國機構醫(yī)養(yǎng)結合服務的保險支付困境

(一)機構醫(yī)療服務存在基本醫(yī)療保險支付壁壘

一方面，我國醫(yī)養(yǎng)結合機構的醫(yī)保定點率低，部分醫(yī)養(yǎng)結合機構缺少醫(yī)療資金支持。2020年10月22日，廣東省召開醫(yī)養(yǎng)結合工作現場會,會上披露，截至2020年10月，廣東省的醫(yī)養(yǎng)結合機構達298家，其中172家納入醫(yī)保定點，醫(yī)保定點率為57.72%。也就是說，廣東省仍有將近一半的醫(yī)養(yǎng)結合機構對老年人入住就醫(yī)要求全自費。另一方面，公辦和民辦醫(yī)養(yǎng)結合機構享受的醫(yī)保政策待遇存在差異，不利于醫(yī)養(yǎng)結合機構的整體發(fā)展。在醫(yī)保定點、醫(yī)保總額分配和機構定級分類等方面，民辦醫(yī)養(yǎng)結合機構不能與公辦醫(yī)養(yǎng)結合機構享受同等待遇。2019年6月，國家衛(wèi)生健康委等十部委聯合發(fā)布的《關于印發(fā)促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號)提出，符合條件的民辦醫(yī)養(yǎng)結合機構在正式運營3個月后可提出醫(yī)保定點申請,申請后接受評估,評估通過后納入醫(yī)保定點，總時長不超過6個月,但在實施過程中還未完全做到這一點。此外，基本醫(yī)療保險是社會辦醫(yī)的重要收益來源，而民營醫(yī)院的醫(yī)?？傤~分配較少，嚴重影響其運營能力。再者，現行的醫(yī)養(yǎng)結合機構定級政策并不支持民辦醫(yī)養(yǎng)結合機構享受相應的醫(yī)保政策待遇。民辦醫(yī)養(yǎng)結合機構中的護理院被認定的醫(yī)療機構級別比社區(qū)衛(wèi)生服務站低，導致民營機構的醫(yī)保支付起付標準偏高，開設家庭病床的資格也受限制。

(二)部分機構醫(yī)養(yǎng)結合服務未納入基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險支付范圍

當前，我國基本醫(yī)療保險的保障重點在于治療疾病，與以健康管理為理念的機構醫(yī)養(yǎng)結合服務不相吻合。隨著人民健康需求的多元化發(fā)展，老年人對康復護理、心理健康、慢病管理、臨終關懷等方面的服務需求大增。目前我國的醫(yī)保支付只覆蓋醫(yī)療過程中的醫(yī)藥費和檢查費，大量的康復護理費用、生活照護費用、輔助器材費用都沒有納入醫(yī)保體系[3]。同時，國家鼓勵醫(yī)療機構開設的養(yǎng)老床位也尚未納入醫(yī)保結算?！搬t(yī)養(yǎng)”中的“醫(yī)”主要在于“護”，但醫(yī)院的護理成本偏高，導致醫(yī)院提供的護理服務越多，虧損就越嚴重。另外，長期以來，我國商業(yè)健康保險被忽視，發(fā)展緩慢，尤其是稅優(yōu)健康險幾乎沒有進展。商業(yè)健康保險發(fā)展未與機構養(yǎng)老服務結合，大多數老年健康保險產品是投資、分紅型的附加險，不覆蓋機構養(yǎng)老服務。

(三)長期護理保險制度仍處于試點初始階段，商業(yè)護理保險開發(fā)不足

機構護理是老年護理網絡中不可或缺的一部分，但目前我國大多數入住醫(yī)養(yǎng)結合機構的老年人享受長期護理服務需要全自費。中國保險行業(yè)協會、中國社會科學院人口與勞動經濟研究所聯合發(fā)布的《2018—2019中國長期護理調研報告》顯示，我國失能老人達4000萬?，F實中，不少老年人為享受醫(yī)保報銷而選擇在醫(yī)保定點醫(yī)院長期住院護理，造成“壓床”現象。根據《國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大四次會議第6394號建議的答復》(醫(yī)保函〔2021〕128號)，截至2020年底，15個試點城市和2個重點聯系省份的長期護理保險參保人數為1.08億人，累計待遇享受人數為136萬人。與全國失能老人總數相比，我國還有大量老年人的長期護理需求未能得到滿足。我國試點城市和重點聯系省份的長期護理保險資金主要來源于財政資金和醫(yī)療保險資金，這些地區(qū)的失能老人享受長期護理保險待遇的方式也較為單一，主要為現金補助。然而，在一些機構醫(yī)養(yǎng)結合服務較為完善的國家，長期護理保險的籌資方式包括財政、社會保險以及商業(yè)保險等[4]。我國長期護理保險制度未全面建立，大多數地區(qū)的失能老人還不能享受長期護理保險報銷待遇，而一些失能老人雖已享受到長期護理補貼待遇，但保障水平較低。同時,我國老年人購買商業(yè)護理保險的選擇不多，無法依靠商業(yè)保險減輕長期護理壓力。目前我國的商業(yè)健康保險產品主要為醫(yī)療保險與疾病保險，對老年人病愈后護理以及退休后護理的保險產品的開發(fā)不足[5]。我國商業(yè)老年護理保險發(fā)展緩慢,主要存在稅優(yōu)商業(yè)健康保險發(fā)展停滯不前、商業(yè)健康保險發(fā)展未與養(yǎng)老服務結合且銷售混亂等問題。大多數老年健康保險產品是投資、分紅型的附加險，不覆蓋養(yǎng)老服務。不少商業(yè)保險公司在推行老年健康險的過程中出現“邊出售，邊停售”現象，有的產品推出兩三年就停售,如全無憂長期護理個人健康險、健康護理常無憂健康增值計劃、健康人生護理保險增值計劃以及健康寶個人護理保險(萬能型)等[6]。

二、典型國家機構醫(yī)養(yǎng)結合服務的保險支付體系

(一)德國機構醫(yī)養(yǎng)結合服務的保險支付體系

1.法定和私人醫(yī)療保險全方位保障機構醫(yī)養(yǎng)結合服務的費用支付需求

一方面，德國機構醫(yī)療服務費用的支付來源包括法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險，基本實現全覆蓋，其中法定醫(yī)療保險約占90%。另一方面，德國醫(yī)療保險保障全方位，除疾病治療給付外，還覆蓋疾病津貼、疾病預防給付、早期診斷給付、療養(yǎng)津貼、醫(yī)療康復給付及殯葬費等，個人自行負擔的費用較少。

2.機構長期照護保險待遇覆蓋廣且支付方式多元

根據德國1995年起實施的《長期照護保險法》，照護按需求程度分為三個等級，其中，一級為明顯需要護理,二級為嚴重需要護理,三級為特別嚴重需要護理。照護保險待遇包括提供現金補貼、照護服務、照護輔助器械、技術幫助以及舉辦照護培訓班[7]。機構醫(yī)養(yǎng)結合服務給付包括日間照護服務、夜間照護服務和全機構式照護服務的費用支付，即分為部分住院和完全住院兩種照護費用給付。

3.制定購買優(yōu)惠政策并規(guī)范發(fā)展商業(yè)長期照護保險

德國政府規(guī)范發(fā)展商業(yè)長期照護保險，制定優(yōu)惠政策激勵個人購買，尤其鼓勵高收入人群購買商業(yè)長期照護保險。政府規(guī)定對商業(yè)長期照護保險的保險費征收不高于社會長期照護保險，也給予被保險人的子女免除保險費的共同保險待遇。如果被保險人的配偶的收入低于標準，也可以降低保險費，并且保險給付內容比社會長期照護保險更優(yōu)越。

(二)日本機構醫(yī)養(yǎng)結合服務的保險支付體系

1.專門的高齡者醫(yī)療保險制度保障65歲及以上老年人,住院醫(yī)保支付最高可達90%

日本保險制度按年齡階段將老年人分為“前期高齡者”和“后期高齡者”。

日本的前期高齡者醫(yī)療保險制度保障65～74歲的老年人。65～69歲的老年人在接受診療時只需自付30%的醫(yī)療費，70～74歲的老年人只需自付20%的醫(yī)療費,其中，2014年4月1日前年滿70歲并成為減輕措施政策對象的老年人只需自付10%的醫(yī)療費(若老年人有與在職人員相當的收入則自費30%)。此外，前期高齡者醫(yī)療保險制度還保障70歲及以上的老年人按照生活療養(yǎng)標準負擔金額，承擔自己在療養(yǎng)病床住院(因慢性病而長期住院)時和普通住院(非住進療養(yǎng)病床)時的飲食、居住費,其中，在療養(yǎng)病床住院需承擔1餐460日元的飲食療養(yǎng)費和1天370日元的生活護理費，普通住院需承擔1餐460日元的飲食療養(yǎng)費[8]。日本的后期高齡者醫(yī)療保險保障75歲及以上的老年人和65歲及以上且屬于特殊情況(如臥床不起)的老年人享受包括疾病預防、治療和康復在內的綜合性衛(wèi)生保健服務費用的支付。按后期高齡者醫(yī)療保險待遇，符合條件的老年人只需自付10%的費用(若老年人有與在職人員相當的收入則自費30%)。

2.醫(yī)療保險覆蓋所有醫(yī)療機構，實施高額療養(yǎng)費制度

一方面，日本醫(yī)療保險一般不實行定點醫(yī)療，參保者有自由選擇醫(yī)院和醫(yī)師的權利。日本所有的醫(yī)療機構(包括醫(yī)院、診所、藥店)都與醫(yī)療保險組織簽訂了醫(yī)療保險業(yè)務合同，參保者可憑相關證件在日本國內任何一家醫(yī)院或診所就醫(yī)，經主治醫(yī)師認可的治療和醫(yī)療行為均納入醫(yī)療保險。另一方面，日本實施高額療養(yǎng)費制度，老年人在醫(yī)療機構門診就醫(yī)和住院時，若自付費用超過一定額度，可分別申請返還超過部分和實物支付。自付限額分別以家庭為單位設置了門診就醫(yī)和住院的總和限額，以個人為單位設置了門診就醫(yī)限額。75歲及以上的老年人在醫(yī)療機構門診就醫(yī)和住院時,醫(yī)保報銷90%(若老年人有與在職人員相當的收入則報銷70%)，個人支付超過自付限額時，可申請返還超出個人負擔限額部分的醫(yī)療費[9]。

3.機構護理保險支付覆蓋項目范圍廣、保障力度大

日本的護理保險服務包括特別護理老人院、老年人保健設施、護理療養(yǎng)型醫(yī)療設施等提供的機構(設施)服務，機構護理保險支付覆蓋老年人入住特別護理老人院、老年人保健設施及護理療養(yǎng)型醫(yī)療設施的住院服務費用。日本的機構護理費用根據服務內容由醫(yī)療保險和護理保險支付，個人負擔比例為10%。老年人在特別護理老人院接受護理服務的，每月自費負擔5萬～6萬日元；入住老年人保健設施接受護理服務的，每月自費負擔約7萬日元；入住護理療養(yǎng)型醫(yī)療設施費用最高。日本的護理保險還支付護理相關項目，主要包括租用或購買護理用具、術后康復訓練等。日本的護理保險實施高額護理服務費制度，以家庭為單位的個人負擔費用若超過上限額度，會退還超出個人負擔限額部分的金額。

(三)美國機構醫(yī)養(yǎng)結合服務的保險支付體系

1.建立專門的老年醫(yī)療保險制度

美國的老年醫(yī)療保險制度(下稱“Medicare”)以 65歲及以上老年人為保障對象，實現了全覆蓋。其中，Medicare的Part A支付老年人在診所、醫(yī)院和老年護理院等醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費和臨終關懷費用，具體包括：(1)支付老年人在診所和醫(yī)院就醫(yī)的診療費，為扣除定額后費用的75%～80%；(2)若老年人入住Medicare指定的護理院且住院獲得相關機構的認可，則支付每年150日內的住院費用，入住老人僅需支付每日約20美元的固定個人負擔部分；(3)支付老年人入住臨終關懷機構的費用，該費用給付期間是一年90日，最長為兩年期間共180日，一生有30日的追加性給付期間，即老年人可享受的費用給付時長合計可達210日，并且若經過醫(yī)師認定還可以追加給付。臨終關懷機構根據老年人屬于臨時性住院護理還是一般住院臨終關懷護理來確定其入住期間平均每日的費用標準，由Medicare償還[10]。Medicare的Part B主要用來彌補Part A沒有覆蓋到的缺口，主要包括醫(yī)生服務、相關醫(yī)療服務與供給、門診治療、救護車使用、語言功能治療、心智健康服務等。

2.對貧困老年人實施醫(yī)療救助

貧困者醫(yī)療補助保險(下稱“Medicaid”)為美國的貧困老年人提供護理保健等醫(yī)療救助，并保障貧困老年人長期護理的醫(yī)療費和臨終關懷費用，包括支付醫(yī)院住院門診、老人長期護理機構服務、專門護理設施服務、醫(yī)師診療服務、護士服務等費用。入住慈善機構的貧困老年人一般可獲得美國各州的救助，大約五分之一的美國老人臨終前依靠救助住在療養(yǎng)院。

3.發(fā)展團體健康保險和個人商業(yè)健康保險

美國擁有多元化的醫(yī)療保險制度，雇主提供的團體健康保險和個人商業(yè)健康保險是其重要組成部分。美國通過稅收優(yōu)惠政策對商業(yè)醫(yī)療保險給予激勵，如對雇主為職工設立的健康保險計劃給予稅收優(yōu)惠政策，允許職工進行稅前扣除，而個體經營戶購買醫(yī)療保險也可享受稅前扣除。美國未滿65歲的公民中四分之三以上都投資商業(yè)保險，64%的美國人選擇在藍十字與藍盾協會等專業(yè)醫(yī)療保險服務機構購買個人健康保險。因Medicare給付范圍有限，美國70%以上被Medicare覆蓋的老年人也會另行購買商業(yè)醫(yī)療保險。可選擇的有藍十字和藍盾協會等非營利性的專業(yè)醫(yī)療保險服務機構，其中，藍十字主要承保被保險人住院期間的食宿費、護理費和日常用品費,藍盾計劃只提供門診服務費用的保障。此外，主要承保急性疾病醫(yī)療費用(包括急性疾病護理費用的補償)的商業(yè)團體保險也是一種選擇[11]。

4.長期護理商業(yè)保險涵蓋機構護理，待遇支付選擇多元多層次

美國老年人的長期護理費用支付除由Medicaid保障外，主要依靠長期護理商業(yè)保險提供保障。長期護理商業(yè)保險包括個人長期護理保險和團體商業(yè)健康保險。長期護理商業(yè)保險服務項目涵蓋醫(yī)療護理和生活照料，如醫(yī)療服務、社會服務、運送服務與其他支持性服務。長期護理商業(yè)保險待遇給付包括現金支付和實物供給,其中，實物供給的保險給付允許被保險人選擇去療養(yǎng)院獲得專業(yè)或非專業(yè)護理。不同長期商業(yè)護理保險的最高給付金額、給付期和等待期各不相同，被保險人可以自行選擇。

三、我國機構醫(yī)養(yǎng)結合服務保險支付體系的優(yōu)化路徑

(一)打通機構醫(yī)療服務的基本醫(yī)療保險支付壁壘，拓寬保障覆蓋面

第一，建立與機構醫(yī)養(yǎng)結合服務相銜接的醫(yī)保支付體系，保障入住醫(yī)養(yǎng)結合機構的老年人在享受醫(yī)養(yǎng)結合服務時能獲得基本醫(yī)療保險基金支持。通過醫(yī)保資金支持醫(yī)養(yǎng)結合機構多元發(fā)展，醫(yī)保定點逐漸覆蓋養(yǎng)老護理院、醫(yī)養(yǎng)結合型醫(yī)院和社區(qū)護理站等所有醫(yī)養(yǎng)結合機構，機構設置與醫(yī)保保持同步。在醫(yī)保額度分配、醫(yī)療機構定級分類方面，給予民辦醫(yī)養(yǎng)結合機構與公辦醫(yī)養(yǎng)結合機構同等待遇，促進社會力量逐步成為發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的主體。此外，應盡快將醫(yī)療機構的養(yǎng)老床位費納入醫(yī)保報銷范圍。

第二，建立全方位的醫(yī)保保障體系，除疾病治療費用外，逐步將預防保健、康復服務、輔助器材、慢病治療、中醫(yī)藥特色醫(yī)養(yǎng)結合服務、臨終關懷服務納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。機構醫(yī)療服務包括“養(yǎng)辦醫(yī)”提供的醫(yī)療服務、醫(yī)養(yǎng)合作型醫(yī)療服務和醫(yī)院醫(yī)療服務。根據《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于養(yǎng)老機構內部設置醫(yī)療機構取消行政審批實行備案管理的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕38號)，“養(yǎng)辦醫(yī)”主要提供健康管理、疾病預防、老年保健、常見病的一般診療與護理、診斷明確的慢性病治療、急診救護、安寧療護等服務。根據國家衛(wèi)生健康委辦公廳、民政部辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯合發(fā)布的《關于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老服務機構簽約合作服務指南(試行)的通知》(國衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2020〕23號)，醫(yī)養(yǎng)合作型醫(yī)療服務可以包括基本公共衛(wèi)生服務、疾病診療服務、醫(yī)療康復服務、醫(yī)療護理服務、中醫(yī)藥服務、精神衛(wèi)生服務、安寧療護服務、家庭病床服務、急診急救綠色通道服務、雙向轉診服務、遠程醫(yī)療服務等。以上機構醫(yī)療服務推薦項目，均可逐步納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

(二)發(fā)展與機構醫(yī)養(yǎng)結合服務相融合、與基本醫(yī)療保險制度相銜接的商業(yè)健康保險

第一，激勵商業(yè)保險機構開發(fā)與機構醫(yī)養(yǎng)結合服務相融合的商業(yè)健康保險產品。支持商業(yè)保險機構根據在機構養(yǎng)老的老年人的需求，開發(fā)疾病保險、失能收入損失保險、與醫(yī)療意外相關的老年人專屬商業(yè)健康保險等產品。將健康促進、疾病預防、慢病管理等健康管理服務融入商業(yè)健康保險，與基本醫(yī)療保險互為補充。同時，為投保人提供政策優(yōu)惠，激勵其購買商業(yè)健康保險。

第二，加強對商業(yè)保險機構的管理。借鑒美國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展經驗，鼓勵成立政策性保險機構專門經營健康保險業(yè)務，采取社會化低保費方案，讓民眾買得起商業(yè)健康保險。學習德國醫(yī)療保險制度改革經驗，鼓勵高收入人群選擇購買商業(yè)健康保險；政府與商業(yè)醫(yī)療保險公司合作，政府通過財政補貼等方式支持商業(yè)醫(yī)療保險公司開發(fā)與基本醫(yī)療保險待遇相似的基本保險產品，且保費不超過基本醫(yī)療保險標準，同時豐富服務供給方式，提供不同層級的健康保險收費方案。

(三)建立支持機構護理的長期護理保險制度，開發(fā)與之相銜接的商業(yè)長期護理保險

第一，長遠來看，我國宜建立獨立的長期護理保險制度，保障機構護理費用支出。引導長期住院的老年人轉向機構或居家長期護理，減輕醫(yī)院護理壓力。對選擇機構護理的老年人設置評估等級要求，優(yōu)先保障重度失能老人入住需求。根據護理等級和住院護理要求，確定不同的長期護理保險支付標準。護理保險待遇支付方式要多元化，可以是現金補貼，也可以是護理服務或護理器具租賃補助等。長期護理保險服務的支付范圍精準對接老年人長期護理需求，包括醫(yī)療護理和生活照料兩方面。

第二，加快發(fā)展商業(yè)長期護理保險。根據市場需求，引導商業(yè)保險機構開發(fā)可滿足機構護理等多樣化護理需求的保險產品，將商業(yè)長期護理保險與機構護理服務相結合?？蓞⒖嫉聡龇?，政府與商業(yè)醫(yī)療保險公司合作，政府通過財政補貼等方式支持長期護理保險公司征收保險費，但不得高于法定護理保險最高保險費限額。

(四)完善機構醫(yī)養(yǎng)結合服務保險支付的法律制度

第一，建議單獨制定《醫(yī)療保險法》，以彌補我國《社會保險法》僅確立了基本醫(yī)療保險制度這一不足?！夺t(yī)療保險法》中應規(guī)定建立和完善符合我國國情的多層次醫(yī)療保障體系，逐步形成以基本醫(yī)療保險為主體、補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，明確把發(fā)展商業(yè)健康保險作為對基本醫(yī)療保險的補充。

第二，建議制定《長期護理保險法》?！堕L期護理保險法》中需明確我國宜建立獨立于醫(yī)療保險制度的長期護理保險制度，明確商業(yè)長期護理保險是長期護理保險體系的重要組成部分，并進一步制定商業(yè)保險機構參與長期護理保險體系的經辦管理辦法以及準入、退出機制，健全針對商業(yè)保險機構的績效評價和考核機制。