李妍

（天津市第一醫(yī)院超聲科，天津 300230）

乳腺癌是臨床常見女性惡性腫瘤，好發(fā)于絕經(jīng)期前后的女性群體，在全球范圍內(nèi)有較高的發(fā)病率，是僅次于子宮癌的第二大女性惡性腫瘤[1]。

對乳腺癌患者進行早期診斷可以早發(fā)現(xiàn)早治療，改善其預(yù)后，提升生存幾率，但是多數(shù)乳腺癌患者在早期臨床癥狀并不容易被察覺，加之目前人們并無定期體檢的習(xí)慣，使得多數(shù)乳腺癌并不能很好的被診斷，因此尋找一種簡單、方便的診斷方式顯得很有必要。超聲具有無創(chuàng)性、簡便、易行等諸多優(yōu)點，是乳腺癌診斷的首選方法之一[2]。常規(guī)二維超聲雖可以確定其位置、病變范圍、形態(tài)以及有無浸潤以及有無淋巴結(jié)腫大等，為鑒別乳腺腫塊的良惡性提供基本條件，但因乳腺癌種類繁多，且癌性病灶可能出現(xiàn)變性、壞死，對細微鈣化顯示低，且部分良性乳腺癌也存在一定的鈣化，導(dǎo)致易發(fā)生誤診及漏診現(xiàn)象，因此其應(yīng)用存在一定的局限性[3]。彩色多普勒超聲檢查技術(shù)是以常規(guī)二維超聲圖像為前提，其可以將血管的血流流向和速率以彩色圖像的方式進行實時呈現(xiàn)，采用該方式進行診斷，不僅可以探測病變部位血管的血供情況和走向，同時還可以清晰呈現(xiàn)病灶的細微構(gòu)造，包括血管具體形態(tài)、鈣化程度、浸潤程度等[4]。

本文對乳腺癌病理基礎(chǔ)、乳腺癌的彩色多普勒超聲檢查技術(shù)診斷機制、乳腺癌彩色多普勒超聲檢查技術(shù)特征等進行綜述。

1 乳腺癌病理基礎(chǔ)

乳腺是血液供應(yīng)較豐富的器官，乳腺癌是由乳腺導(dǎo)管及末梢導(dǎo)管等部位的上皮細胞發(fā)生癌變而發(fā)病，乳腺細胞從正常形態(tài)發(fā)展至腫瘤的形成、轉(zhuǎn)移都需新生血管生成作為病理基礎(chǔ)。乳腺癌新生血管與良性腫瘤均存在較大的形態(tài)以及功能差異，正常情況下，良性腫瘤的血管分布相對規(guī)則、平均，且大部分以點狀、非連續(xù)性細線狀存在。惡性腫瘤血管較良性腫瘤血管血供豐富，同時血管寬大、壁薄、缺乏肌層，走向迂曲、無序，常形成紊亂的血管交叉和動靜脈交通，血供豐富病灶進一步還可進展為網(wǎng)絡(luò)狀血管結(jié)構(gòu)，但走向不規(guī)則、管徑粗大，呈匍匐行或直接穿入腫瘤內(nèi)。形成該特點的原因分析為當(dāng)血管發(fā)生惡性病變時，血管細胞將釋放大量的腫瘤血管生長因子，這些血管生長因子融入血液中并作用于血管后，會促使新的毛細血管快速生長，且這些毛細血管生長方式是自病灶邊緣向內(nèi)部無限制的生長，從而破壞了內(nèi)部正常形態(tài)下的毛細血管生存環(huán)境，打亂了原有狀態(tài)下的血管分布，同時為了維持腫瘤細胞的生長，血管數(shù)量不斷增加。良性腫瘤血流信號會受到血壓水平的影響，但由于其血管少，呈點狀或者非連續(xù)性細線分布，導(dǎo)致血流相對較慢，這將引發(fā)血流信號呈現(xiàn)的不及時，因此當(dāng)血壓水平下降時，血流信號反而仍然持續(xù)增加，表現(xiàn)為緩慢上升，快速下降[5]。而惡性腫瘤血管明顯增多、增大，且呈網(wǎng)狀分布，血流速度明顯加快，血流信號受到機體血壓水平升高的影響而迅速增多，隨血壓水平的降低而緩慢減少，因此其血管血流速度表現(xiàn)為快速上升，緩慢下降。聯(lián)合檢測血管形態(tài)、分布、血流動力學(xué)等在乳腺癌的診斷中具有重要價值，也是區(qū)分良惡性腫瘤的基礎(chǔ)。

2 乳腺癌彩色多普勒顯像檢查技術(shù)的診斷機制

彩色多普勒超聲（CDFI）檢查技術(shù)同時包括三種技術(shù)，分別為彩色多普勒血流顯像、PW及能量顯像技術(shù)，三種技術(shù)各具優(yōu)劣勢，相輔相成，共同起到對腫瘤良惡性的診斷作用。

2.1 彩色多普勒血流顯像

彩色多普勒血流顯像亦稱二維多普勒，是將掃描所得的血流信息經(jīng)相位測量、彩色編碼處理、自相關(guān)處理等，不同特征信號以彩色多普勒的形式整合后與二維超聲圖像同時呈現(xiàn)的一項技術(shù)，其不僅可以將掃描腫塊血管的血流流向、速率動態(tài)呈現(xiàn)，而且還可以全面的反映出腫塊內(nèi)部血管走向、形態(tài)及血供情況。鐘漢明[6]聯(lián)合常規(guī)二維超聲與彩色多普勒血流顯像診斷乳腺癌良惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)，與單獨診斷比較，聯(lián)合診斷后準(zhǔn)確率明顯提升，說明彩色多普勒血流顯像獲得的腫瘤血流信息可以輔助乳腺癌良惡性腫瘤的診斷。有研究[7]顯示，乳腺癌患者微血管密度與其彩色多普勒血流顯象所顯示的血流分級呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)性，證明彩色多普勒血流顯象可以用于診斷乳腺癌良惡性。然而，由于彩色多普勒血流顯象受血管血流與聲束夾角的大小、腫瘤位置深淺、血流流速快慢等多因素影響，易導(dǎo)致某些微細、血流較慢以及迂曲區(qū)域的血管血流信息被隱藏而無法顯示；同時，生物學(xué)行為相異的腫瘤血管亦有相似的血流信號，圖像易被重疊顯示而導(dǎo)致忽略，易造成假性結(jié)果，從而出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象，故需綜合其他聲像圖作判斷。

2.2 彩色多普勒能量顯像

彩色多普勒能量顯像又稱功率多普勒，是以彩色多普勒血流顯像作為操作模板，提取和顯示該模板上的返回多普勒信號的能量即彩色信號亮度，應(yīng)用紅細胞遇到聲束就發(fā)生后散射產(chǎn)生信號，利用該散射信號進行成像獲得全方位的血流信息。它的成像依據(jù)為在散射體總量確定的情況下，來自各個方向的能量具有一致性[8-9]。當(dāng)掃描范圍內(nèi)紅細胞平均頻移為零時，紅細胞能量卻保持著，因此，功率多普勒可呈現(xiàn)較大角度甚至90度角的血管血流信息。與彩色多普勒血流顯像比較，彩色多普勒能量顯像可以顯示靜態(tài)血流的血管灌注區(qū)域，如靜脈淤血、映血、栓塞及血竇區(qū)域，因而可以更加清晰、全面的顯示腫塊區(qū)域內(nèi)的血流情況。在噪音的處理方式方面，兩者也存在差異[10-11]。彩色多普勒血流顯象是以平均頻移為基礎(chǔ)而測定血流的平均速率，噪音和血流不能同時區(qū)分，極低的血流信號很容易被隨機噪音破壞而導(dǎo)致其在彩圖上呈現(xiàn)不了，致使某些低血流信號淹沒在與之相類似的噪音中；但彩色多普勒能量顯像是依據(jù)噪音在能量顯示中表達為低能量，血流信號顯示為高能量，血流信號可以在噪音背景中清晰的顯示出，這可以擴大檢測的動態(tài)范圍，提升檢測的信噪比，從而提高儀器的靈敏度，進而可以提升對低速、低流量的血流進行檢測。另外，彩色多普勒能量顯像血管染色均勻一致，其顯示的是能量參數(shù)，不管信號怎么重疊，其能量積分是不變的，而不像彩色多普勒血流顯像顯示的是平均頻移頻率，超過顯示極限時，會發(fā)生色彩翻轉(zhuǎn)，從而呈現(xiàn)出紅藍相間的圖像，即彩色多普勒能量顯像的圖像不會發(fā)生重疊現(xiàn)象。

總之，與彩色多普勒血流顯像比較，功率多普勒顯像無角度依賴性，且不會出現(xiàn)混疊現(xiàn)象，可清晰地顯示微細甚至是低速血流的血管，噪音顯示方式更優(yōu)，擴大了信號動態(tài)范圍，從而能清晰顯示腫瘤內(nèi)血流信息，提高良惡性腫塊的鑒別診斷能力[12-13]。Park AY等人[14]的研究說明，彩色多普勒能量顯象能夠提升對血管形態(tài)、數(shù)量、分布的評估價值，從而提升了鑒別良惡性腫塊的診斷價值。彩色多普勒能量顯像的缺陷在于其不能顯示血流的速度、方向，易產(chǎn)生運動偽差，同時不能對血流做定量分析，使得其并不能直觀的反應(yīng)血管血流情況。

2.3 多普勒頻譜超聲技術(shù)

多普勒頻譜超聲技術(shù)主要優(yōu)勢在于能夠定量分析腫瘤內(nèi)部及周邊血管的一些血流動力學(xué)參數(shù)，其彌補了彩色多普勒能量顯象中不能顯示血流方向、速度及易產(chǎn)生運動偽差等缺點，其常用的血流參數(shù)有收縮期峰值流速、阻力指數(shù)等，有時可以測量血流平均速度、舒張末期流速等以輔助診斷[15-17]。既往研究表明[18-19]，乳腺良性腫塊血流速度慢，與惡性腫塊比較，其收縮期峰值流速及阻力指數(shù)明顯降低，由此，為多普勒頻譜超聲技術(shù)對乳腺癌良惡性腫塊的定量診斷提供了前提。值得注意的是，多普勒頻譜超聲技術(shù)對血管血流信息作定量分析容易受人為、儀器以及患者本身體質(zhì)等因素的影響，導(dǎo)致結(jié)果診斷仍然有可能發(fā)生部分重疊，從而使得診斷發(fā)生誤差，因此臨床中應(yīng)制定一個統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)以提升診斷價值。有學(xué)者提出以阻力指數(shù)超過0.7、收縮期峰值流速超過20cm/s作為診斷乳腺腫塊良性或惡性的標(biāo)準(zhǔn)[20-22]。

乳腺良惡性腫瘤血管性質(zhì)存在較大的差異，良性腫瘤血管數(shù)量較少、分布規(guī)則、平均，呈點狀或者非連續(xù)性細線分布，血流速度慢；惡性腫瘤新生滋養(yǎng)血管直徑大、數(shù)量較多，形態(tài)迂曲，走向混亂無序，常聚集于腫塊周圍或經(jīng)由腫塊內(nèi)部生長，且血管之間常形成動靜脈瘺以網(wǎng)狀形式聚集，血流速度明顯加快[23-25]。彩色多普勒血流顯像能定性分析良惡性腫瘤血管的血流方向、速度、形態(tài)、分布以及血供情況，彩色多普勒能量能夠顯示微細血管、低速血流、迂曲的血管血流狀況，彌補了彩色多普勒血流顯像的局限[26-27]。同時強化了對血管血流信息的顯示，多普勒頻譜超聲技術(shù)則對血管進行了定量分析，聯(lián)合以上三種技術(shù)并以二維超聲檢查結(jié)果為基礎(chǔ)，可對乳腺腫塊良、惡性生物學(xué)行為進行準(zhǔn)確的評估[28-29]。

3 乳腺良惡性腫瘤彩色多普勒超聲檢查技術(shù)的特征

乳腺良性腫瘤的彩色多普勒超聲檢查技術(shù)特征顯示為：腫塊膨脹性擴大，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，有完整的包膜，囊壁薄而光滑，腫塊內(nèi)部回聲分布均勻，后方回聲增強，腫塊周圍無組織浸潤、無淋巴結(jié)腫大發(fā)生，腫塊內(nèi)血管分布均勻，壁厚薄較統(tǒng)一，血管間無腹水存在，腫塊體、壁以及腫塊間隔彩色血流速度慢，阻力高，腫塊內(nèi)及周圍無或有規(guī)則的細小血流信號[30-31]。

乳腺惡性腫瘤的彩色多普勒超聲檢查技術(shù)特征顯示為：腫塊呈浸潤性生長，形態(tài)無固定性，邊界呈旱毛刺狀、蟹足狀或分葉狀，包膜不具完整性，周邊回聲增強，內(nèi)部回聲無規(guī)律，有微鈣化灶，后方回聲減弱，腫塊周圍存在明顯的組織浸潤、淋巴結(jié)腫大，腫塊內(nèi)血管走向迂曲紊亂、有集中趨勢、存在動-靜脈瘺等，壁薄且無規(guī)則性，血管間有腹水存在，腫塊體、壁以及腫塊間隔彩色血流速度快，阻力低，腫塊內(nèi)部可測及豐富的彩色血流信號[32-34]。

4 彩色多普勒超聲在乳腺良惡性病變的診斷的總結(jié)與展望

早期乳腺癌常規(guī)治療后5年內(nèi)生存率可達90%以上，而晚期患者5年內(nèi)生存率＜20%。長期反復(fù)乳腺炎癥亦可出現(xiàn)惡變，因此乳腺癌的早期診斷對及早治療、延長患者生存期、改善生存質(zhì)量具有重要意義[35-36]。乳腺是血管比較密集的器官，與良性乳腺腫瘤比較，惡性乳腺腫瘤血管快速生長，導(dǎo)致其血管數(shù)量大幅度上升，同時血管形態(tài)、分布、血流動力學(xué)呈現(xiàn)出不同于良性乳腺腫瘤的特征，通過診斷腫瘤聯(lián)合檢測血管形態(tài)、分布、血流動力學(xué)等特征可以區(qū)分良惡性腫瘤。

常規(guī)超聲檢查多以二維圖像的形式對乳腺病變患者腫塊形狀、邊界、性質(zhì)以及內(nèi)部回聲等進行觀察[37-38]。然而，常規(guī)超聲受到選取感興趣區(qū)病灶范圍等人為因素或客觀因素高度干擾,成像技術(shù)也有不足之處，不可避免的導(dǎo)致診斷結(jié)果誤診率很高。相較而言,彩色多普勒超聲能夠顯示乳腺病變血流，圖像更清晰，分辨率高，檢查操作更為簡單，為乳腺良惡性病變定性診斷提供有價值的參考信息。彩色多普勒超聲檢查技術(shù)由彩色多普勒血流顯像、彩色多普勒能量顯像及多普勒頻譜超聲技術(shù)組成，其中前面兩者可以對乳腺腫瘤血管的血流信號進行定性分析，評估血管的形態(tài)、數(shù)量、分布等信息，而多普勒頻譜超聲技術(shù)則可以對血流信號進行定量分析，三種技術(shù)相輔相成，可在二維超聲檢查結(jié)果的基礎(chǔ)準(zhǔn)確的評估乳腺腫塊良、惡性生物學(xué)行為[39-40]。

目前，彩色多普勒超聲已在臨床領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，但扔有很多進步成長空間，相信隨著彈性成像技術(shù)進步、創(chuàng)新，彩色多普勒超聲在乳腺良惡性病變的臨床診斷上有更廣泛的應(yīng)用前景。