閉英生，周賓賓，馮振奮，毛發(fā)林

廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001

耳鳴是耳鼻喉科常見的一種疾病，它是指在沒有任何外界刺激的前提下，耳內出現(xiàn)混雜聲響的主觀感覺。至今，現(xiàn)代醫(yī)學對耳鳴發(fā)病機理的認識尚不明確，按照發(fā)病機制大致可分為耳源性和非耳源性。引起非耳源性耳鳴病因有很多，其中，由頸椎功能失調致患者自覺耳內鳴響及聽覺功能紊亂的主觀性耳鳴較為多見，也稱之為頸源性耳鳴［1］。有研究［2］表明，耳鳴的響度或強度可以通過肌肉收縮、肌筋膜觸發(fā)點的機械壓力、經皮電刺激或關節(jié)運動等感覺或運動刺激來改變。因此，頸源性耳鳴的臨床主要特征通常表現(xiàn)為頸部疼痛和耳鳴同時出現(xiàn)或同時加重［3］。此外，頸源性耳鳴的癥狀還具有高音調伴隨重聽的特點，長期不愈會造成聽力下降，甚者可致耳聾，后果不可逆，對患者的工作及日常生活影響嚴重［4］。

隨著社會經濟的發(fā)展，人們工作節(jié)奏及強度的提升，生活行為方式的改變，導致頸椎病逐漸增多并趨向年輕化［5］，以致頸源性耳鳴的患病率不斷升高［6-7］。目前西醫(yī)學對該病的診療評定標準尚未統(tǒng)一，治療主要改善患者內耳微循環(huán)，再利用安定神經、擴張血管類藥物等對癥治療［8-9］。然而，由于該病的復雜性及臨床癥狀的多樣化，其在臨床上易被忽視或者誤診為其他疾病，再加上患者不夠重視，本病常被延誤診治［10］。近幾年，中醫(yī)外治方面對頸源性耳鳴進行了不斷的實踐與研究，療效顯著，現(xiàn)對其綜述如下。

1 頸源性耳鳴的病因病機

1.1 西醫(yī)病因病機頸源性耳鳴病因病機復雜，目前尚未明確。現(xiàn)代醫(yī)學多認為由于頸椎關節(jié)解剖位移等改變，刺激或壓迫了頸上交感神經節(jié)和耳大神經，致使所支配的內耳感覺產生異常［11］；韋貴康［12］則認為頸源性耳鳴是由于頸椎的退行性病變或急慢性損傷，導致頸椎局部位置改變，壓迫到椎動脈或頸部的交感神經，使迷路血管反射性痙攣或椎-基底動脈供血不足，內耳血液循環(huán)因此產生障礙，從而引起耳鳴；也有相關報道指出［13］，本病緣由頸肩部姿勢不良導致局部肌肉緊張，引起頸部椎體排列相對錯位，使穿行于第六到第一頸椎橫突孔中的椎動脈受到牽拉、擠壓，導致其血管內徑相對狹窄、供血量下降，影響基底動脈及其分支的供血，累及到向內耳供血的位聽動脈，則出現(xiàn)頸源性耳鳴。

1.2 中醫(yī)病因病機頸源性耳鳴屬中醫(yī)“耳鳴”范疇，其病因主要包括外感、內傷及治療失宜，病機不外乎虛實兩端［14］。中醫(yī)學認為，耳為腎之竅，內通于腦，腦又為髓之海，腎精充足，髓海得以濡養(yǎng)，則聽覺正常。腎精虧虛，髓海失其濡養(yǎng)，則耳鳴。同時，脾主輸布，脾弱則精氣難以上升于耳，脾虛運化失健，濕濁不化，痰濕積聚化熱上擾清竅，耳竅受濁熱所壅則耳鳴［15-16］。此外，少陽經上入于耳，肝膽郁熱生火，循經上擾，則耳鳴［17］。也有現(xiàn)代醫(yī)家從心、肺角度論述耳鳴病機［18-19］?？偟膩碚f，耳鳴主要歸結于腎精虧虛、脾胃虛弱、肝膽實火。

2 頸源性耳鳴的中醫(yī)外治法

2.1 手法治療中醫(yī)手法通過對頸椎復位，使紊亂的椎體關節(jié)恢復至正常的解剖位置，解除對椎動脈或交感神經的卡壓，使耳鳴得以緩解或消失。

2.1.1 單純手法治療 張盛強［20］以頸激痛點松解手法治療40例頸源性耳鳴患者。結果顯示治療總有效率為90.0%。李建平［21］采用定點扳法復位治療25例患者，針刺組25例取耳周經驗穴聽宮、聽會、翳風，結果顯示手法組臨床療效優(yōu)于針刺組。馬新平［22］研究發(fā)現(xiàn)關節(jié)松動術治療頸源性耳鳴有效率達100%。手法可有效松解血管、神經的壓迫，改善血液循環(huán)受阻情況，在緩解癥狀的同時減少復發(fā)的可能性。張家鵬［23］將頸椎病變耳鳴患者行純音測聽檢查，然后對納入的84例頸源性耳鳴患者行直立仰頭試驗，再根據(jù)病程分為兩組，A組≤2周，B組2周至3個月，其后對試驗陽性的患者施以手法復位。結果：兩組純音測聽聽力好轉，A組患者耳鳴障礙量表評分較復位前下降，表明直立仰頭試驗結合手法便捷和有效治療急性頸源性耳鳴。

2.1.2 手法結合微針刀治療 微針刀可通過松解粘連的軟組織，減輕椎動脈壁上分布的交感神經纖維的異常刺激，改善腦供血，增加內聽動脈血流，改善內耳的缺血狀態(tài)，從而改善耳鳴癥狀［24］。金英杰［25］采用微針刀治療30例患者，選點：乳突、下項線、C1橫突、C2棘突，其后施以頸椎旋提手法；對照組30例予普通針刺治療，取穴：頸3～6夾脊穴，配雙側天柱、雙側風池、聽宮穴。結果顯示：治療組有效率高于對照組，表明微針刀結合手法療效更好。

2.1.3 手法結合耳穴治療 耳穴與五臟相通，通過按壓相應穴位，可起到疏通經絡，益氣活血，調理臟腑作用［26-27］。邱建維［28］運用動態(tài)定位搖正法結合耳穴貼壓治療頸源性耳鳴患者45例，耳穴取穴：頸椎、枕、腎、耳中、內耳；肝膽火旺配穴：肝、膽；痰熱郁結配穴：肺、胃；對照組45例采用內服頸復康顆粒、西比靈膠囊、彌可保，結果顯示治療組總有效率高于對照組，表明手法結合耳穴療效優(yōu)于內服藥物。

2.2 針灸治療中醫(yī)學認為針灸可益氣通絡，活血化瘀，引導氣血直達病所，濡養(yǎng)雙耳，進而緩解耳鳴。西醫(yī)學認為其治療機理可能是通過刺激交感神經、改變神經的異常傳導或改善頸部血供以減緩或消除耳鳴癥狀［29］。

2.2.1 單純針刺取穴 李曉川［30］將60例患者隨機分為兩組，各30例。對照組體針取患側耳周穴合并翳風、風池、雙側率谷、雙側中渚；治療組在對照組基礎上加用頸夾脊穴。結果顯示治療組耳鳴嚴重級別下降程度較對照組明顯，療效高于對照組。蔣學余［24］采用針刺頸椎病穴治療30例患者，取穴定位于頸椎部位后正中線，于旁開1寸相鄰兩側的脊柱上下橫突中點連線上尋找陽性反應點，對稱選取兩對穴位；對照組30例取常規(guī)耳周穴。結果顯示：頸椎病穴組總有效率高于對照組。薛浩［31］采用針刺頸柱穴治療20例患者。選穴聽宮、翳明、阿是穴、風池、天牖、完骨、上養(yǎng)老、中渚、絕骨、昆侖；對照組取傳統(tǒng)耳周穴。結果頸穴組有效率高于對照組。以上研究均表明針刺頸夾脊穴可直接作用于攣縮的軟組織，促使紊亂的椎體小關節(jié)復位，以達到改善內耳血供，有效緩解耳鳴的作用，療效優(yōu)于單純針刺耳周穴。劉宇［32］采用針刺耳后三穴及顳后線治療33例患者。對照組33例針刺取穴聽宮、耳門、翳風、聽會、俠溪、中渚（均取患側）。辨證取穴：足臨泣、丘墟、行間。結果顯示：治療組總有效率優(yōu)于對照組。表明結合現(xiàn)代頭針療法可促使大腦皮層產生適應性重組，有效緩解耳鳴。董有康［33］將95例患者分為從筋論刺組、針刺組和藥物組。從筋論刺組以經筋理論為原則，以患側經筋“結”“聚”點、陽性反應點、天容、風池、翳明、天牖為主穴；針刺組取常規(guī)耳周穴；藥物組采用單純內服甲磺酸倍他司汀片。結果顯示：從筋論刺組總有效率高于針刺組與藥物組。湯國娟［34］施以針刺項八穴加上耳周穴位治療44例頸源性耳鳴患者，同時聯(lián)合口服甲鈷胺片與倍他司汀片；觀察組44例僅內服藥物治療，結果顯示治療組總有效率高于對照組。劉金華［35］運用針刺治療24例頸源性耳鳴患者，取穴頸夾脊穴、風池、風府、角孫、翳風、耳門、頭竅陰、中渚、合谷（均取雙側）。對照組24例口服鹽酸氟桂利嗪片。結果顯示治療組總有效率優(yōu)于對照組。以上研究表明，與臨床常用藥物相比，針刺臨床療效更突出，原因可能是針刺在改善椎-基底動脈及內耳的血供狀態(tài)的同時可調節(jié)頸交感神經，較單純擴血管治療優(yōu)勢明顯。

2.2.2 單純電針治療 有研究［36］表明，電針可通過改善椎-基底動脈血流速度來緩解耳鳴。艾炳蔚［37］使用電針治療1例病程長達3個月的患者，取穴：雙側頸夾脊，患側聽宮、率谷、下關、翳風、外關和中渚、曲池。其后雙側頸夾脊聽宮、率谷加用電針，治療10次后諸癥消失。表明電針作用于頸夾脊穴可起到活血通經之效，在治療頸椎病的同時能改善耳鳴。

2.2.3 電針結合電熱灸法治療 電流刺激結合電熱灸的溫熱效應，有助于熱感傳達至耳中，改善內耳的微循環(huán)及微環(huán)境，使氣至病所，可增強針灸的作用，并使其療效更持久［38］。崔光豪［39］把158例患者隨機分為兩組，各79例，對照組采用常規(guī)針灸法，取穴以頸夾脊穴、耳周穴、完骨、風池、翳風為主。治療組在對照組基礎上加用電針及電熱灸法。結果：治療組的總有效率優(yōu)于對照組。研究表明電針聯(lián)合電熱灸法的療效高于單純采用針灸治療。

2.2.4 針刺結合手法治療 整脊手法可通過調整頸椎異常的解剖位置的方式改善耳鳴癥狀，與針刺聯(lián)合使用效果顯著。同時，有研究指出［40-42］，耳鳴與五臟相關，不獨治腎。所以，針刺應該注重辨證論治。葉智超［43］采用針刺治療80例患者，對照組40例以頸部夾脊穴、聽會、耳門、翳風為主穴，并按照辨證結果進行虛實補瀉，實證予太沖、風池、合谷；虛證予三陰交和足三里。觀察組40例在對照組基礎上加用整脊手法治療。結果顯示觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。表明針刺聯(lián)合手法療效明確，同時，辨證取穴還應注意健脾胃、化痰濁、補肝腎。

2.3 針刀治療針刀醫(yī)學近年來發(fā)展迅速，治療精準、療程短、療效顯著，充分展現(xiàn)了中醫(yī)外治簡、便、驗、廉的特點，在臨床上得以廣泛應用［44］。

2.3.1 單純刃針治療 刃針作為一種新型療法，可解除過大應力，調節(jié)力學平衡，解除痙攣等效果。梁蔚莉［45］運用刃針治療患者30例，施術部位定于通過患側頸項部、肩部手太陽、手少陽及足少陽三陽經經筋上尋找的陽性反應點。對照組30例予針刺治療，取穴：聽會、俠溪、翳風、中渚，虛證配太溪，實證配太沖，均取患側。結果觀察組效果優(yōu)于對照組，提示刃針可有效松解痙攣，改善局部血液供應，達到緩解耳鳴效果。

2.3.2 針刀結合神經節(jié)阻滯術治療 有研究表明［46］，星狀神經節(jié)阻滯治療有改善耳鳴的作用，其機理可能與調節(jié)自主神經而影響內耳血流有關。金銀花［47］先采用針刀治療52例頸源性耳鳴患者，其后施以星狀神經節(jié)阻滯術；對照組42例僅行星狀神經節(jié)阻滯術。結果治療組有效率高于對照組。證明針刀配合神經阻滯術治療效果優(yōu)于單純使用星狀神經阻滯術。

2.4 中藥結合針灸、手法綜合治療有研究表明，耳鳴最常見的8種證型中頻次最高為腎精虧虛證［48］。因此，治療腎虛耳鳴首要養(yǎng)血生精、填髓補腎，腎氣充足，耳鳴方可自消［49］。李新［50］中藥結合針灸、手法綜合治療患者80例。對照組80例予口服中藥治療，組方：熟地黃25 g，酸棗仁30 g，淫羊藿20 g，肉蓯蓉25 g，雞血藤20 g，骨碎補25 g，當歸20 g，萊菔子15 g，穿山甲15 g；觀察組80例在對照組治療的基礎上聯(lián)用手法、針刺治療。針刺主穴：風府、風池、聽宮、耳門、耳迷根、大椎、翳風，同時辨證取穴；針刺后行頸椎斜扳法糾正小關節(jié)錯縫。結果：觀察組治療總有效率高于對照組。觀察組患者的椎動脈及基底動脈的Vm值升高。表明運用補腎益精的中藥聯(lián)合針灸、手法治療能有效改善患者椎-基底動脈的血供情況，起到聰耳明目的效果。

2.5 其他付茜茜［51］采用軟組織張力儀、壓痛測試儀分別測量40例頸源性耳鳴患者及30例健康人頸肩部上相關穴位，比較兩組軟組織張力位移值、壓痛閾值差異。結果顯示：耳鳴患者患側軟組織張力位移值、壓痛閾值低于健側與健康對照組。表明耳鳴患者患側的肌肉長期處于痛覺敏感、緊張狀態(tài)是造成頸源性耳鳴的重要原因，提示臨床治療需要注重松解患側頸肩部上的軟組織及調節(jié)兩側頸肩部肌肉平衡。

3 小結和展望

頸源性耳鳴屬于耳鳴中的特殊類型之一，發(fā)病率在近幾年內逐漸升高，給患者的生活帶來極大困擾。然而，因該病的發(fā)病機制、診療評定標準尚未統(tǒng)一，故缺乏相應統(tǒng)一有效的治療手段。目前西醫(yī)治療主要以對癥治療為主，臨床效果不肯定，患者病情多遷延不愈。而以中醫(yī)外治為主要手段針對頸源性耳鳴為目標的治療方法在臨床上取得較好的治療效果。但是仍存在以下幾個問題：1）部分研究納入的病例數(shù)量不充足，結論的可靠性與嚴謹性有待提高；2）該病的臨床診斷標準目前尚未統(tǒng)一，研究樣本納入的標準不一致，所以臨床療效判定的準確性難免存在差異，研究指標的可信度有待提高；3）目前大多研究采用針刺療法治療，且能證明針灸治療可有效改善椎-基底動脈及內耳的血供狀態(tài)，以達到緩解耳鳴的癥狀，卻未能明確其作用的具體路徑；4）采用多種中醫(yī)療法綜合治療的同時，因不同方法的作用路徑、作用機制、作用靶點不同，作用效能存在差異，難以明確哪一種治療方案更有效；5）目前中醫(yī)外治的遠期療效尚不清楚。如何有效預防頸源性耳鳴，減少其復發(fā)，避免其加重，以及如何對患者進行健康宣教，正確引導患者鍛煉、放松頸肩部肌肉，仍然是目前待解決的問題。

綜上所述，還需要對更多的病例進行深入研究，進一步探索相關療效的客觀指標，總結出統(tǒng)一的標準診治方案，以期為中醫(yī)治療頸源性耳鳴提供強有力的循證醫(yī)學證據(jù)。