沈雁宇 喻曉芬*

胃食管反流?。╣astro-esophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物食管反流所致的一系列慢性癥狀和食管黏膜損害，是一種以胃灼熱、反食、反酸、呃逆、胸骨后或心前區(qū)疼痛等為主要癥狀的臨床綜合征[1］。目前，GERD的主要治療方案仍是藥物治療[2］。但藥物治療服藥周期長，停藥后易復(fù)發(fā)，因此，越來越多的患者選擇外科手術(shù)治療。腹腔鏡抗反流手術(shù)具有療效確切、手術(shù)損傷小、出血少、患者恢復(fù)快、住院時間短等特點，優(yōu)于剖腹手術(shù)，在臨床已被廣泛應(yīng)用，并取得良好效果[3-5］，腹腔鏡胃底折疊聯(lián)合食管裂孔疝修補術(shù)在歐美等國家也被視為治療GERD的金標(biāo)準(zhǔn)[6］。2018年1月至2021年7月本院成功開展腹腔鏡Nissen胃底折疊聯(lián)合食管裂孔疝修補術(shù)222例，效果滿意?，F(xiàn)將手術(shù)配合及護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者222例，其中男88例，女134例；年齡29～72歲。所有病例經(jīng)胃鏡和胃腸造影檢查確診并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者表現(xiàn)為反酸、惡心、嘔吐、咳嗽、反復(fù)噯氣、胸骨后疼痛，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效；②慢性食管炎導(dǎo)致炎性狹窄；③經(jīng)久不愈的食管潰瘍；④不愿長期用藥者；⑤Barrett食管；⑥食管旁疝或混合型食管裂孔疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重精神心理疾??；②有腹部大手術(shù)史、胃腸道腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病等，不能耐受腹腔鏡手術(shù)[7］。

1.2 手術(shù)方法 靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉成功，取“人”字形仰臥位，氣腹成功調(diào)整手術(shù)床角度為頭高腳低。留置胃管及導(dǎo)尿管。常規(guī)消毒鋪巾。在臍部正中置入氣腹針，建立人工氣腹。劍突下10～15 cm與左鎖骨中線交接處布局觀察孔，腹腔鏡下評估實施腔鏡手術(shù)的可行性，確認(rèn)后分別在右鎖骨中線肋緣下布局主操作孔，右鎖骨中線平臍及左鎖骨中線肋緣下布局輔助操作孔，劍突下偏左1～2 cm安置Nathason拉鉤，抬起肝臟，充分暴露胃底、食管。超聲刀切開小網(wǎng)膜囊，暴露右側(cè)膈肌腳，切除右側(cè)部分疝囊組織。從食管前方和后方游離至HIS角，暴露左側(cè)膈肌腳，切除左側(cè)部分疝囊組織，分離脾胃韌帶，離斷脾臟至胃底的胃短血管，完全游離胃底。8號乳膠導(dǎo)尿管穿過食管后方，Hem-o-loc夾閉。繼續(xù)向上游離食管腹段，至膈上5～6 cm，見到胸膜，向下游離至補片放置范圍。2-0不可吸收線縫合關(guān)閉疝環(huán)口至僅容納食管穿過。放置cook7×10 cm U型食管裂孔疝專用補片，2-0不可吸收線縫合固定?？谇徊迦?4號食道探條撐起食道，再將胃底從食管后方拉至右側(cè)，與左側(cè)胃壁距食道下方3 cm做360°Nissen折疊，退出食道探條至25 cm處，胃鉗牽拉胃前壁，檢查折疊瓣松弛適度，防止折疊瓣狹窄。再用20～25 cm不可吸收線將折疊瓣固定于膈肌腳。撤除食道探條，取出乳膠導(dǎo)尿管，檢查腹腔未見明顯出血，退出器械，關(guān)閉氣腹，逐層縫合穿刺孔。最后穿刺孔周圍注射耐樂品鎮(zhèn)痛。

1.3 結(jié)果 所有患者術(shù)中均未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；術(shù)中發(fā)生食管破裂1例，胸膜破裂10例，予縫合修補，術(shù)后留置普通胃管減壓，禁食一周，恢復(fù)良好；術(shù)后1例因術(shù)后一天腹腔出血再次手術(shù)止血，后痊愈出院。手術(shù)過程中未發(fā)生因術(shù)中護理操作引起的術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后患者住院時間1～14 d，平均（4.53±3.2）d。

2 手術(shù)配合要點

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）多學(xué)科術(shù)前訪視：GERD患者因長期遭受反流引起的胃部不適，易出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒。遵循本科實施的“品管圈”術(shù)前訪視流程[8］。主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護士、巡回護士等針對患者的心理特點制定并實施個體化心理護理：①向患者及家屬告知腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，同時告知患者手術(shù)流程，可將手術(shù)視頻、成功案例與患者分享，從而緩解其緊張、焦慮的心情；②宣教禁食禁飲等目的及重要性，遵循ERAS：術(shù)前6 h禁固體食物，2 h禁飲[9］；③告知患者避免睡前2 h進食，臥床休息時將其床頭抬高15°～20°，避免在睡眠中發(fā)生反流[10］；囑患者餐后站立或散步，幫助食物消化，禁止餐后劇烈運動，松解腰帶；避免進食使食管下括約肌壓力降低的食物，如高脂、巧克力、咖啡、濃茶，勸患者戒煙戒酒[11］；術(shù)前減少使用降低食管下括約肌壓力的藥物，如硝酸甘油制劑、鈣拮抗劑、茶堿、多巴胺受體激動劑。（2）手術(shù)器械準(zhǔn)備：術(shù)晨準(zhǔn)備腹腔鏡高清機組、吸引裝置、電刀、超聲刀。術(shù)前檢查各儀器設(shè)備性能并設(shè)置參數(shù)處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合及術(shù)后護理 （1）巡回護士：開通靜脈通路，留置胃管及導(dǎo)尿管，排空胃液和食物殘渣后拔除胃管。與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同執(zhí)行Time-out制度核對確認(rèn)患者手術(shù)相關(guān)信息。①體位與皮膚管理：“人”字形仰臥位，雙腿分開外展角度＜90°，手術(shù)床頭高腳低約30°[12］，保持床單位布單整潔、平整，合理約束，確?；颊唧w位安全。體位受壓部位予凡士林涂抹[13］，根據(jù)患者自身情況選擇合適的泡沫敷貼，創(chuàng)立局部封閉式微環(huán)境，維持正常溫濕度，預(yù)防壓力性損失的發(fā)生[14］。在患者肌肉豐富處貼與電刀相連電極板，避開皮膚破損、毛發(fā)、骨隆突處，確?；颊呗懵镀つw與金屬無接觸，防止電灼傷。②預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生：患者進入手術(shù)間時，手術(shù)間溫度控制在24～26℃，保持溫暖環(huán)境，術(shù)中加強覆蓋，避免不必要的暴露；手術(shù)開始后，調(diào)節(jié)室溫至21～25℃。術(shù)中輸入預(yù)熱（37～38℃）液體，有效預(yù)防體溫降低和熱量丟失；根據(jù)患者體溫及時調(diào)整充氣式加溫儀的設(shè)置溫度。③與器械護士一起清點手術(shù)器械及敷料，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾。連接腹腔鏡高清機組、超聲刀及各種管道。氣腹機壓力為12～15 mm Hg。根據(jù)患者年齡、病情、手術(shù)需求隨時調(diào)整CO2流量。氣腹建立完成后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師固定Nathason拉鉤，充分暴露肝臟。④食道探條管理：提前與麻醉醫(yī)師溝通，麻醉成功后不放置牙墊。食管裂孔疝修補完成后，放置食道探條前將患者頭部托起，使下頜盡量靠近胸骨柄，避免誤入氣管，用石蠟油潤滑44號食道探條，腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)口置入60 cm，保證折疊瓣松弛適宜，手術(shù)醫(yī)師完成胃底折疊后，拔除食道探條。⑤高值耗材管理：提前申領(lǐng)術(shù)中所需食道裂孔疝專用補片和止血材料。（2）器械護士：①熟知手術(shù)方式和步驟，提前準(zhǔn)備手術(shù)用物。術(shù)前30 min鋪設(shè)無菌臺、洗手上臺，與巡回護士共同清點器械及敷料，并檢查手術(shù)器械完整性。②協(xié)助醫(yī)師消毒鋪巾，連接并固定各種管線及光源攝像頭；協(xié)助醫(yī)師建立人工氣腹，安置各曲羅卡，予劍突下偏左1～2 cm做0.3 cm小切口，中彎擴張后安置Nathason拉鉤。根據(jù)術(shù)中手術(shù)醫(yī)師的步驟及時準(zhǔn)確傳遞所需器械及物品，關(guān)閉疝環(huán)口及縫合補片時，準(zhǔn)確傳遞合適顏色的縫針。

2.3 術(shù)后護理 （1）嚴(yán)格執(zhí)行Time-out制度，檢查患者全身皮膚情況并記錄，完成所有手術(shù)護理記錄單。密切觀察患者各項生命體征，檢查各管路并正確標(biāo)識，在確保各管路安全的情況下，搬運患者至轉(zhuǎn)運床，協(xié)助麻醉醫(yī)師將患者送往復(fù)蘇室，并做好交接。（2）術(shù)后48 h內(nèi)，巡回護士根據(jù)本科室制定的患者術(shù)后回訪單及時做好術(shù)后回訪工作，包括心理護理、健康教育，了解傷口愈合情況及征求意見等，認(rèn)真填寫訪視單，對病人提出意見及時整改。

3 討論

肝臟的懸吊有利于腹腔鏡下視野的暴露，術(shù)野暴露越充分，手術(shù)操作難度就越小[15］，Nathason拉鉤抬起肝左葉，更好的暴露術(shù)野，術(shù)中根據(jù)患者肝臟大小挑選Nathason拉鉤的大小，正確選擇、傳遞并放置好Nathason拉鉤是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。無Nathason拉鉤可用鞋底針懸吊肝臟予肝圓韌帶上方。根據(jù)組織性質(zhì)挑選不同材質(zhì)縫線，根據(jù)組織厚度選擇縫針大小及裁剪縫線長度。用提前剪好的20 cm 2-0強生ETHIBOND不可吸收線縫合關(guān)閉疝環(huán)口，白色、綠色縫線交替使用；縫合補片時用綠色16 cm 2-0強生ETHIBOND不可吸收線，與補片顏色相區(qū)別。

GERD為慢性疾病，患者普遍均存在緊張、焦慮等負(fù)面情緒，腹腔鏡下胃底折疊聯(lián)合食管裂孔疝修補術(shù)是新開展術(shù)式，多學(xué)科術(shù)前訪視時主動與患者進行溝通，消除或減輕患者對手術(shù)的未知和恐懼，增加醫(yī)護之間的信任感，樹立患者康復(fù)的信心，以樂觀的心態(tài)迎接手術(shù)，加強此類患者的心理疏導(dǎo)是手術(shù)成功的基礎(chǔ)[16］。

胃食管反流患者病情多樣、癥狀不同，此手術(shù)步驟繁雜、術(shù)中腔鏡器械復(fù)雜，術(shù)前需護理人員主動查閱文獻資料，充分了解體位擺放、手術(shù)的方式、步驟及術(shù)中所需特殊器械，并提前與手術(shù)醫(yī)師溝通，熟記醫(yī)師的步驟和特殊習(xí)慣，密切配合，術(shù)后不斷總結(jié)、改進，從而縮短手術(shù)時間。術(shù)中發(fā)生食管破裂時及時修補，術(shù)后留置胃管，胃腸減壓。游離食管腹段至膈肌時，密切觀察患者生命體征，發(fā)生胸膜破裂時，用提前準(zhǔn)備好的2-0普理靈及時修補。

腹腔鏡高清機組、超聲刀等均為貴重器械，儀器使用結(jié)束后應(yīng)及時關(guān)閉，攝像頭、光纖、超聲刀電源線等自然彎曲盤好，直徑15～20 cm，避免扭曲、折斷[17］。護理人員知曉正確的使用、消毒和保養(yǎng)方法，所有器械的取放、裝卸和清潔均需小心謹(jǐn)慎，術(shù)閉由供應(yīng)室專門人員清洗保養(yǎng)。

腹腔鏡Nissen胃底折疊聯(lián)合食管裂孔疝修補術(shù)是治療GERD的重要手術(shù)方式，在臨床實踐中廣泛開展，對手術(shù)護理也提出相應(yīng)挑戰(zhàn)。安全、成功放置食道探條是完成胃底折疊的前提，做好術(shù)前訪視、醫(yī)護溝通、掌握術(shù)中所需器械的安裝及使用、做好體位、體溫、皮膚管理，熟悉配合手術(shù)各環(huán)節(jié)，是確保手術(shù)安全，保障患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥的重要保障。