饒孜晨 駱騁 張一鳴 胡朝暉

肥胖低通氣綜合征（OHS）、阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）均為肥胖癥患者常見的并發(fā)癥。OHS發(fā)病率與體重指數(shù)（BMI）的增加有直接相關(guān)性[1］。臨床并不常規(guī)對肥胖患者行血氣分析檢查，對該疾病常出現(xiàn)遺漏、延遲診斷，從而易引發(fā)嚴(yán)重的臨床后果。目前研究[2］認(rèn)為，OHS患者生活質(zhì)量更差，臨床不良后果更嚴(yán)重及病死率更高。本文對1例重度肥胖低通氣綜合征合并肺性腦病患者的臨床診療過程進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

患者，男，51歲，因“體重增加10余年，胸悶氣急5年，加重15 d”入院。既往有高血壓病史5年，平素服用“厄貝沙坦1片/d”降血壓治療，血壓控制情況不詳。該患者近10余年來體重增加明顯，病程中逐漸出現(xiàn)胸悶氣急不適，活動耐量逐漸降低，但不影響日常生活工作，15 d前患者因感胸悶氣急較前明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，否認(rèn)畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血氣分析提示II型呼吸衰竭；PaO2：61 mmHg，PaCO2：75 mmHg，胸部CT提示慢性支氣管炎可能，支氣管輕度擴張。住院期間予無創(chuàng)呼吸機應(yīng)用，但因患者不能適應(yīng)，動態(tài)監(jiān)測血氣分析提示病情進(jìn)展，期間監(jiān)測清醒狀態(tài)下PaCO2最高達(dá)108 mmHg，但患者仍能維持正常生活工作狀態(tài)。但因胸悶氣急癥狀仍存在，為進(jìn)一步治療，就診于我院急診，入院當(dāng)時測血氣提示：pH：7.349，PaO2：77.9 mmHg，PaCO2：79.7 mmHg，在吸氧過程中患者逐漸嗜睡意識模糊狀態(tài)，復(fù)查血氣分析示PaCO2：88 mmHg，PaO2：60 mmHg?？紤]II型呼吸衰竭，予氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。體格檢查：體溫37.3，脈搏95次/min，呼吸15次/min，血壓119/66 mmHg，BMI 36，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管，呼吸機輔助通氣，AC模式，給氧濃度60%，PI：18 cmH2O，PEEP：14 cmH2O，SaO2：95%，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，向心性肥胖，滿月臉，頸后部可見脂肪墊，未見明顯黑棘皮征，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹膨隆，未見皮膚紫紋，腹軟，壓痛及反跳痛無法評估，四肢未見明顯瘀點瘀斑，雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可及，雙側(cè)Babinski征陰性。入院后輔助檢查：血常規(guī)：WBC：9.4×109/L，RBC：5.31×1012/L，PLT：121×109/L，NE：79.9%，Hb：157 g/L，hs-CRP：83.5 mg/L；肺動脈CTA檢查示：肺動脈未見明顯栓塞征象。胸部CT示：兩上肺炎癥性病變，部分間質(zhì)性改變，兩肺支氣管炎，左下支氣管擴張。心電圖示：竇性心動過速（102次/min），房性早搏及加速性房性逸博性心動過速（103次/min）；PSG示呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）32.23。（總睡眠呼吸事件為119次，其中OSAHS為77次，中樞性呼吸暫停為0次，混合性呼吸暫停為0次，阻塞性低通氣為42次），最低血氧飽和度降至74%，持續(xù)93 s，考慮重度睡眠呼吸暫停合并重度低氧血癥。因患者不能配合，未行肺功能檢查。拔管后繼續(xù)予無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合鼻導(dǎo)管序貫通氣支持治療，監(jiān)測血氣，按需調(diào)整氧濃度。最終診斷為：II型呼吸衰竭，OSAHS，OHS，Highflow吸氧輔助呼吸；出院后擬進(jìn)一步減重手術(shù)治療。

2 討論

隨著肥胖癥在21世紀(jì)的流行，肥胖相關(guān)OHS所引起的一系列代謝問題逐漸凸顯。如OHS相關(guān)的代謝紊亂，常見的有糖尿病、高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥和心血管疾病如心力衰竭、冠心病和肺動脈高壓[3］。OHS可導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥，包括死亡率增加和因急慢性高碳酸血癥呼吸衰竭等[4］。PIHTILI等[5］在研究419例肥胖患者發(fā)現(xiàn)45.1%患有OHS。該研究認(rèn)為氧飽和度指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)較高和睡眠時間SpO2＜90%時應(yīng)考慮OHS。KREIVI等[6］回顧分析OHS患者與OSAHS患者的治療模式、合并癥和死亡率；與OSAHS患者相比，OHS患者年齡較大，BMI較高，高血壓和糖尿病在OHS中更常見。在5年和10年的隨訪中，即使在調(diào)整協(xié)變量后，OHS的死亡率仍顯著高于OSAHS患者。

OHS是指病態(tài)肥胖癥（BMI≥30 kg/m2）患者，伴有清醒狀態(tài)下平靜呼吸室內(nèi)空氣時，產(chǎn)生PaCO2≥45 mmHg。OHS的確診是以清醒狀態(tài)下的CO2潴留為前提條件，且必須排除其他疾病引起高碳酸血癥。OSAHS是指每晚7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作＞30次或AHI≥5次/h[4］。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通常通過睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）反應(yīng)睡眠呼吸紊亂的嚴(yán)重程度。梁送明等[7］研究發(fā)現(xiàn)，在睡眠打鼾患者中進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢查，OSAHS患者占比達(dá)91.67%，且發(fā)現(xiàn)OSAHS組血氧指標(biāo)、肥胖指標(biāo)、血壓、AHI與單純鼾癥組有明顯差異，且分層分析發(fā)現(xiàn)重度OSAHS組BMI明顯高于對照組，但該研究并未對OHS進(jìn)行進(jìn)一步深入篩查。因兩者具有相同的主要危險因素，OHS在OSAHS人群中存在高發(fā)病率[3］，一項系統(tǒng)評價[8］發(fā)現(xiàn)在明確診斷的OSAHS患者中，BMI、AHI較高及更粗的頸圍和較低的FEV1預(yù)測百分比與OHS的發(fā)生有關(guān)。但需注意OSAHS的存在并不是診斷OHS的必要條件[9］。研究[10］認(rèn)為，＞90%的OHS患者中同時合并存在OSAHS，但存在10%無OSAHS的OHS患者有非阻塞性睡眠依賴性低通氣。但目前有關(guān)OHS的研究尚不多見，該病的實際流行率尚不清楚。

OHS病理生理尚不十分清楚，目前認(rèn)為發(fā)病機制主要包括：異常呼吸力學(xué)、中樞反應(yīng)受損、瘦素抵抗和睡眠呼吸障礙[11-13］。首先肥胖患者由于過多脂肪在頸部、胸廓、腹部等處堆積，導(dǎo)致上氣道的狹窄并且易于塌陷；同時胸廓及氣道的順應(yīng)性降低，肺容量減少，氣道阻力增加，額外增加呼吸肌做功；終造成通氣功能障礙、通氣灌注不足及氣體交換異常，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥。當(dāng)機體呼吸肌功耗超過機體耐受范圍時，機體呼吸中樞驅(qū)動力改變。通過提高呼吸中樞對PaCO2的反應(yīng)閾值，使中樞對低氧血癥及高碳酸血癥的反應(yīng)遲鈍，可進(jìn)一步加重低通氣。反復(fù)出現(xiàn)的通氣不足，由最初僅限于快速動眼睡眠期（REM），到導(dǎo)致呼吸中樞的繼發(fā)性抑制，出現(xiàn)白天高碳酸血癥和肥胖-通氣不足綜合征。其次肥胖患者由于內(nèi)分泌激素紊亂，瘦素作為強大的通氣刺激物，有學(xué)者認(rèn)為[14］肥胖患者的瘦素抵抗為通氣受損造成高碳酸血癥的另一機制。而OHS患者肥胖常呈現(xiàn)為中心性肥胖，且相比于OSAHS患者，其具有更粗的頸部周徑及腰圍/臀圍比例，胸腹部的脂肪堆積更嚴(yán)重，從而呼吸肌需要承受更大的負(fù)擔(dān)[15］。OHS患者伴有日間高碳酸血癥和或低氧血癥，但上述各種機制對于日間血碳酸氫鹽過多的確切貢獻(xiàn)尚未明確。

當(dāng)前對OHS常存在遺漏、延遲診斷，分析原因主要包括該類患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性、臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識不足。

對于成人OHS的治療，2019年美國胸科學(xué)會關(guān)于OHS的評估與治療臨床實踐指南指出[4］：氣道正壓通氣治療（PAP）是OHS的主要治療方法，減重手術(shù)干預(yù)目前作為肥胖癥治療的另一重要方法，對于OHS患者是否進(jìn)行減重手術(shù)干預(yù)，目前循證研究證據(jù)有限。李小莉等[16］對OSAHS患者PAP治療前后氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)及AHI的分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)PAP治療后AHI明顯下降，且經(jīng)治療1個月后血清氣道氧化應(yīng)激指標(biāo)較治療前明顯下降。一項大型隊列研究[17］發(fā)現(xiàn)，與OSAHS患者相比，OHS患者更易出現(xiàn)術(shù)后呼吸衰竭、術(shù)后心臟衰竭，且插管時間延長，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和住院時間均延長。KAW等[18］研究認(rèn)為OHS患者發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險更高，麻醉師和外科醫(yī)師需進(jìn)行額外的術(shù)前評估、謹(jǐn)慎選擇麻醉類型、術(shù)后檢測。

臨床工作中對OHS患者進(jìn)行早期篩查及明確診斷有重大意義。該例患者雖為合并典型OSAHS癥狀的OHS患者，但仍在治療過程中出現(xiàn)II型呼吸衰竭、肺性腦病。在關(guān)注夜間睡眠呼吸暫停問題的同時，需同時關(guān)注該類患者是否存在日間低氧血癥、高碳酸血癥，在快速糾正低氧血癥過程中警惕肺性腦病的發(fā)生。大多數(shù)OHS患者在疾病晚期仍未得到診斷和治療，甚至在因高碳酸血癥呼吸衰竭住院的嚴(yán)重肥胖患者中也被誤診，早期識別和有效治療顯得尤為重要。