仲曉軍 陳心樂 應國政 孫玉琳

急性硬膜下血腫（acute subdural hematoma，ASDH）在老年創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injuries，TBI）患者中比較常見，出血來源多為橋靜脈損傷。ASDH體積＞30 mL、血腫厚度＞10 mm或中線移位＞5 mm，需要急診手術[1］。治療ASDH的傳統(tǒng)手術方式是大骨瓣開顱血腫清除術，并依據(jù)情況去骨瓣減壓或復位骨瓣，但這一術式的缺點也明顯，主要是創(chuàng)傷大，出血多，手術及麻醉時間長。研究顯示，老年患者（＞70歲）手術預后差，病死率達68%[2］。因此，臨床上需要尋求微創(chuàng)術式來治療老年ASDH。本院自2018年4月至2021年11月應用小骨窗開顱神經(jīng)內(nèi)鏡治療老年ASDH 11例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者11例，其中男8例，女3例；年齡72～86歲。納入標準：①年齡＞70歲；②有明確的頭部外傷史；③頭顱CT提示幕上單純ASDH，中線移位＞5 mm，且不伴有腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫，術前復查頭顱CT提示硬膜下血腫已穩(wěn)定，無進行性增多；④瞳孔形態(tài)、大小正常，未發(fā)生腦疝；⑤無嚴重凝血功能障礙。患者均具有明確頭部外傷史，其中意外摔傷7例，車禍傷4例，受傷至入院時間0.5～6 h。入院后經(jīng)頭顱CT證實為幕上額顳頂ASDH，均為單側(cè)血腫。手術時間均在傷后72 h內(nèi)。術前格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma score，GCS）評分為8～11分，平均術前GCS評分9.7分，CT提示血腫量75～115 mL，平均血腫量92 mL，中線偏移6～12 mm，無瞳孔改變。均由法定代理人簽署手術知情同意書。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，依據(jù)CT定位血腫中心體表投影點（一般位于頂結(jié)節(jié)前），在投影點取彎向前弧形切口長約7～8 cm，全層切開頭皮，乳突牽開器暴露顱骨，顱骨用磨鉆磨出直徑約5 mm骨孔，置入銑刀形成直徑約3 cm骨窗，骨窗緣懸吊硬膜，約270°弧形剪開腦膜，縫線臨時固定，暴露血腫，先用吸引器輕柔吸走骨窗部位血腫，再硬膜下血腫腔內(nèi)置入F14引流管，緩慢脈沖式注水沖洗血腫腔，液態(tài)血腫可隨沖洗液流出，固態(tài)血塊也會隨脈沖式?jīng)_洗而松動或脫落，液態(tài)血腫基本沖洗流出后，取30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡（直徑4 mm）置入血腫腔，在神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)視下，吸引器輕柔吸除殘余血凝塊，如遇到與腦表面皮層血管或引流靜脈附著緊密的小血凝塊，不必勉強吸除。如遇到活動性出血，靜脈性出血可以取濕明膠海綿壓迫止血，動脈性出血需要雙極電凝止血。多角度檢查血腫腔，無明顯血腫殘留，無活動性出血后，血腫腔灌滿0.9%氯化鈉溶液，將血壓升至術前基礎血壓的120%左右，繼續(xù)觀察5～10 min，無活動性出血，血腫腔置入硅膠引流管2根，一根指向額部，一根指向枕部，距離切口3 cm頭皮戳孔引出固定接引流袋，調(diào)整頭位，使骨窗位于最高點，血腫腔灌水排氣，縫合硬腦膜并貼敷膠原蛋白海綿加固硬膜，骨瓣修整后復位，用兩枚鈦鏈固定。嚴密縫合帽狀腱膜和皮膚。術后常規(guī)預防感染、支持、對癥、早期康復等治療。

2 結(jié)果

11例患者均順利完成手術，手術中位時間56 min，平均術中出血量20 mL。術后24 h GCS評分13～15分9例，11～12分2例，所有患者術后72 h GCS評分均達到14～15分。術后24 h復查頭顱CT提示硬膜下血腫全部清除6例，血腫殘余10 mL以下3例，殘余10～20 mL 2例，平均血腫清除率達96%；7例患者中線基本恢復（移位＜2 mm），2例患者中線移位＜5 mm，另2兩例患者中線移位5～7 mm。有2例患者術后并發(fā)肺部感染，經(jīng)調(diào)整抗生素、加強肺部護理等措施后痊愈，所有患者術后肢體活動正常，無深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。所有患者均隨訪＞6個月，行格拉斯哥預后量表（glasgow outcome scale，GOS）評分，其中評分5分恢復良好8例，評分4分輕度殘疾3例，復查頭顱CT未見血腫復發(fā)。

3 討論

隨著我國人口老齡化加劇，老年TBI患者也逐漸增多。ASDH在老年TBI患者中占有重要比例，大部分患者是意外摔傷，還有部分是車禍。這些ASDH患者雖然絕大多數(shù)能夠得到及時救治，但因其機體抗風險能力差，基礎疾病多，臨床救治效果不理想[3］。特別是當出血量大，需要手術治療時，常因行傳統(tǒng)大骨瓣血腫清除術后繼發(fā)嚴重并發(fā)癥而造成高死亡率[4］或因患者放棄手術治療，最終結(jié)局較差。

近年來，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡治療顱內(nèi)血腫被廣泛應用于臨床，報道較多是應用于高血壓腦出血、慢性硬膜下血腫及亞急性硬膜下血腫的微創(chuàng)治療[5］。應用小骨窗開顱神經(jīng)內(nèi)鏡手術，具有以下幾方面優(yōu)勢：（1）手術取小弧形切口相對直切口具有切口張力小，易暴露的優(yōu)點，同時可避免切口位于骨瓣上方，切口更易愈合，在萬一需要中轉(zhuǎn)大骨瓣手術時方便延長切口。（2）術中用磨鉆在顱骨上磨直徑約5 mm小孔，銑刀形成直徑約3 cm的骨瓣，術畢復位骨瓣，不用電鉆鉆孔再用咬骨鉗擴大骨孔的方式，可以較完整恢復顱骨解剖，避免顱骨缺損，患者外觀及主觀感受更好。（3）骨窗選在血腫中心投影區(qū)，可以方便神經(jīng)內(nèi)鏡向額、顳、頂、枕各個方向清除血腫操作，且距離血腫邊緣相對較近，容易操作，不易遺漏。（4）硬腦膜距離骨窗緣3 mm行270°弧形切開，暴露充分，也方便術畢縫合。（5）術中先將引流管置入血腫腔緩慢脈沖式注水沖洗，液體血腫逐漸流出，血腫減容后為神經(jīng)內(nèi)鏡提供操作空間，同時脈沖式?jīng)_洗水流能夠?qū)じ接谀X蛛網(wǎng)膜表面的固態(tài)血腫與蛛網(wǎng)膜作一定分離，方便后續(xù)用吸引器吸除血腫。需要注意的是，與腦皮質(zhì)血管和引流靜脈粘連緊密的小血塊（＜1 cm）不必勉強吸除，以免造成出血、損傷[6］。（6）因硬膜下腔放置引流管阻擋，術區(qū)硬膜很難通過縫合達到完全封閉，覆蓋一層膠原蛋白海綿可以達到加固封閉硬膜的作用，有效防止腦脊液切口漏和硬膜外血液流入硬膜下腔。

熟練的神經(jīng)內(nèi)鏡操作技術是手術成功的前提條件[7］。嚴格的病例篩選也是手術成功的關鍵因素，本組均為老年單純性ASDH，無明顯腦挫裂傷。老年人有不同程度的腦萎縮，有較寬的硬膜下間隙，老年人腦組織回彈力降低，血腫清除后不會快速復張，這些因素為神經(jīng)內(nèi)鏡提供可行的操作空間。神經(jīng)內(nèi)鏡術中止血問題無疑是手術醫(yī)師最為關注的問題。無明顯腦挫裂傷提示出血來源為橋靜脈的可能性大，靜脈性出血在血腫清除后一般不易發(fā)生再出血，即使有也相對容易處理，本研究中遇到1例患者清除血腫后發(fā)現(xiàn)近中線附近腦表面有橋靜脈斷端活動性滲血，在神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)視下取濕明膠壓迫出血點2～3 min后出血停止，術后復查頭顱CT未有遲發(fā)性血腫出現(xiàn)。有研究認為，神經(jīng)內(nèi)鏡治療老年ASDH術后再出血發(fā)生率0%～13%[4］，本資料中未發(fā)現(xiàn)再出血情況。本組患者無明顯腦挫裂傷，術中無需進行腦組織內(nèi)操作，術后也不擔心會發(fā)生遲發(fā)性腦內(nèi)血腫或嚴重腦水腫而需要再行血腫清除或去骨瓣減壓?；颊咄渍＃窗l(fā)生腦疝，因腦疝患者會繼發(fā)嚴重的腦水腫或大面積腦梗死，一般需要去骨瓣減壓。劉福增等[6］研究認為，術前觀察頭顱CT軸位圖，如同一軸面血腫厚度值大于中線結(jié)構(gòu)移位值，血腫清除后中線結(jié)構(gòu)的復位將有足夠的空間，能避免因腦組織復位空間不足而致腦中線復位不良。

綜上所述，小骨窗開顱神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療老年ASDH具有創(chuàng)傷小、出血少，并發(fā)癥少等優(yōu)點，安全有效[7］，值得臨床繼續(xù)研究。