趙連輝

中耳炎是常見耳部疾病之一,許多中耳炎患者都是在不自知中患病,癥狀不明顯覺得是小病,直到耳道溢膿、聽力下降才就醫(yī)治療。兒童患中耳炎治療不及時(shí),會(huì)造成后果嚴(yán)重的聽力障礙、語言發(fā)展遲緩、學(xué)習(xí)能力差等。由于日常生活中導(dǎo)致中耳炎的原因很多,很多人對(duì)此認(rèn)知不足,相同癥狀但不是中耳炎的其他良性病變或惡性腫瘤也時(shí)有出現(xiàn),從顳骨CT 影像學(xué)診斷出發(fā),不斷探索中耳炎不同類型的影像學(xué)特異性診斷方法,對(duì)避免中耳炎相似癥狀誤診具有重要意義。

1 中耳炎定義及分類

1.1 中耳炎定義 中耳炎是指中耳的全部或部分結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了炎性病變,以是否引起化膿分為非化膿性以及化膿性兩類；以病程長短分為急性和慢性中耳炎。大多發(fā)生在黏膜組織的中耳炎,會(huì)伴隨病情的惡化導(dǎo)致黏膜損傷以及肉芽組織增生［1］；有炎癥反應(yīng)的還會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)增生的出現(xiàn),臨床上以骨膜受損程度、分泌物性狀及患者聽力損害程度為主要標(biāo)準(zhǔn)劃分為單純型、骨瘍型和膽脂瘤型中耳炎。常規(guī)上需要影像學(xué)診斷的聽小骨有無破壞是化膿性中耳炎臨床診斷中的重要觀察指標(biāo),但骨瘍型中耳炎以及膽脂瘤型中耳炎不僅會(huì)引發(fā)聽小骨受損,而且發(fā)生率更高且損傷程度更嚴(yán)重,影像學(xué)上的高分辨CT(HRCT)因其在多方面、多角度的觀察對(duì)聽小骨受損中的診斷高準(zhǔn)確率、在鼓室蓋破損情況診斷高準(zhǔn)確率(膽脂瘤型中耳炎患者發(fā)生鼓室蓋破損為常見,單純型中耳炎和骨瘍型中耳炎中較少出現(xiàn)鼓室蓋損傷)、觀察中耳周圍是否存在組織結(jié)構(gòu)變化和受損情況、有助于術(shù)中徹底清除病灶的病變部位以及范圍,成為中耳炎分型的重要依據(jù)。膽脂瘤型中耳炎由于病情發(fā)展導(dǎo)致的腦膜炎、腦膿腫或周圍性面癱等并發(fā)癥,甚至危及患者的生命安全［2］的嚴(yán)重后果,使其臨床診治受到更多學(xué)者的關(guān)注。

1.2 常見的中耳炎分類

1.2.1 急性中耳炎 常見感冒后患側(cè)耳痛、耳鳴及聽力下降等,相關(guān)檢查可見鼓膜及外耳道深部皮膚充血,鼓膜外凸。行純音測(cè)聽檢查顯示患側(cè)傳導(dǎo)性耳聾。

1.2.2 分泌性中耳炎 常有鼻腔、鼻竇及鼻咽部病變出現(xiàn),兒童還多伴有腺樣體肥大、耳內(nèi)堵塞感、耳鳴、自聲增強(qiáng)及聽力下降、鼓膜混濁、活動(dòng)度變差等癥狀。檢查行純音測(cè)聽示傳導(dǎo)性耳聾,聲導(dǎo)抗測(cè)聽檢查示負(fù)壓型曲線或平坦型曲線；行鼓膜穿刺抽出淡黃色液體。

1.2.3 化膿性中耳炎 在患耳出現(xiàn)間歇或持續(xù)性流出膿液、耳鳴、聽力下降、頭暈、頭痛等癥狀。相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)外耳道內(nèi)膿液、鼓膜穿孔、殘余鼓膜,行乳突CT 檢查示中耳乳呈炎性改變。

1.2.4 慢性中耳炎 慢性中耳炎(otitis sup-chronica media)是臨床醫(yī)學(xué)常見疾病,多發(fā)生于兒童時(shí)期曾患有急性中耳炎的人群,在臨床上表現(xiàn)為聽力下降、耳鳴或者耳流膿等癥狀。在臨床上慢性中耳炎主要分為危險(xiǎn)型和非危險(xiǎn)型兩種,危險(xiǎn)型主要是病變發(fā)展于中鼓室黏膜層,此種病變治愈效果相對(duì)比較好。研究表明慢性中耳炎如果不能及時(shí)治療則會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至?xí)痫B內(nèi)并發(fā)癥。目前關(guān)于慢性中耳炎的形成因素存在多種理論或假說,例如遺傳因素、細(xì)菌感染、咽鼓管長期功能不良等。當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于慢性中耳炎的診斷主要是根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、聽力學(xué)檢查以及顳骨CT 檢查。其中顳骨 CT 檢查在慢性中耳炎診斷中具有較高的診斷性,尤其是通過顳骨CT檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)中耳病變累及情況,因此顳骨CT 成為慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤手術(shù)前的一項(xiàng)重要檢查。

1.2.5 膽脂瘤型中耳炎 膽脂瘤型中耳炎是由鼓膜或外耳道的復(fù)層鱗狀上皮,經(jīng)鼓膜穿孔向中耳腔突出生長所引起的常見多發(fā)病。膽脂瘤型中耳炎的臨床表現(xiàn)是鼓膜穿孔、耳內(nèi)反復(fù)腫脹等主要癥狀,診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、耳部體征、聽力檢查、影像學(xué)檢查多種手段,其中影像學(xué)方法能較直觀顯示出病變的范圍、程度以及具體形態(tài)特點(diǎn),所以影像學(xué)檢查是膽脂瘤型中耳炎診斷中必不可少的常用方法。

2 常規(guī)診斷

①首先根據(jù)癥狀來判斷,當(dāng)患者有耳痛、耳悶、耳流膿、聽力下降、耳鳴等癥狀的時(shí)候,可能就提示有中耳炎的發(fā)生。②根據(jù)耳鏡的檢查,耳鏡有普通耳鏡和電子耳鏡,通過檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)耳膜有充血、穿孔或異常分泌物等。③聽力的檢查,聽力有下降,中耳炎多數(shù)是傳導(dǎo)性的聽力下降。④耳部CT,可以觀察到中耳的病變范圍。

目前相對(duì)于用CT 定性診斷中耳炎,在胸腔積液、診斷鑒別肺內(nèi)結(jié)節(jié)以及判定腦出血血腫的狀態(tài)方面,已廣泛使用影像學(xué)CT 值參考的定性診斷。由于中耳病變的特點(diǎn)以及中耳比較特殊的解剖方式,使得影像學(xué)掃描圖像層厚較小的病灶,因組織的密度關(guān)系導(dǎo)致CT 值會(huì)出現(xiàn)誤差,且呈正比例變動(dòng),兩組織臨界處密度越大,誤差也越大。所以CT 定性診斷中耳炎時(shí),CT 值比較可靠的是發(fā)生在鼓竇、上鼓室以及其他部位、軟組織影的CT 值＜30 Hu 的單純型膽脂瘤(病變組織相對(duì)單一,鼓竇受到周圍影響較小)；有炎性滲出的CT 值負(fù)數(shù)為多(臨床診斷中比較重要的參考數(shù)據(jù))；有肉芽組織混合的膽脂瘤取得的CT 值可信度較低,需要多次進(jìn)行調(diào)整取值［3,4］。

中耳病變?cè)诔Ｒ?guī)顳骨X 線檢查方法(包括勞氏位、麥?zhǔn)衔环ㄔ趦?nèi))下,由于檢測(cè)密度、空間分辨率均低、圖像清晰度欠差,判斷結(jié)果不全面且不能獲得聽骨鏈等其他細(xì)小結(jié)構(gòu)的實(shí)際情況；在常規(guī)的顳骨CT 檢查中,圖像質(zhì)量有改善、空間分辨率仍較低,且骨性結(jié)構(gòu)顯示也較為模糊,缺少診斷的實(shí)用價(jià)值。只有顳骨高分辨能有效提高空間分辨率、圖像更為清晰,對(duì)中耳的病變范圍、部位,以及內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)均能較好的顯示,為診斷及臨床治療提供參考,為正確測(cè)量分析病變組織的CT 值以及不同病變組織的鑒定也提高了非常重要的線索。

HRCT 應(yīng)用中也存在一些問題,對(duì)于面神經(jīng)管損傷的準(zhǔn)確率不高(可能是由于鼓室段面神經(jīng)管的管壁較遠(yuǎn),且周圍有軟組織覆蓋,導(dǎo)致其分辨率下降所致),無法對(duì)骨質(zhì)病變尚未出現(xiàn)典型跡象的化膿性中耳炎進(jìn)行準(zhǔn)確判斷［5-7］。

3 影像學(xué)特殊診斷有關(guān)中耳炎新方法

值得關(guān)注的是,隨著影像技術(shù)的發(fā)展,增加了診斷中耳炎的新方法。

3.1 影像學(xué)通過解剖參數(shù)間關(guān)系是否失衡診斷慢性化膿性中耳炎 慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。在臨床上主要表現(xiàn)為耳內(nèi)出現(xiàn)連續(xù)性或者間接性流膿、聽力下降的癥狀。相關(guān)研究表明慢性化膿性中耳炎發(fā)病機(jī)理與急性炎癥遷延不愈、咽鼓管功能異常以及病變嚴(yán)重等有關(guān),其中更多研究證實(shí)其與反復(fù)發(fā)作的急性中耳炎、幼兒分泌性中耳炎存在一定的關(guān)聯(lián)性。根據(jù)影像學(xué)研究,顱面測(cè)量參數(shù)與中耳炎具有相關(guān)性,咽鼓管區(qū)域在生長發(fā)育的過程中由于受到顱低寬度、面部、上頜深度等方面的影響會(huì)導(dǎo)致咽鼓管出現(xiàn)異常的癥狀。因此需要對(duì)患者頭顱側(cè)位片進(jìn)行CT 檢查,通過確定患者前顱底寬度、上頜深度以及上面高度等參數(shù)可以判定預(yù)測(cè)中耳炎發(fā)病。所以影像學(xué)可以根據(jù)影像參數(shù)判斷慢性中耳炎發(fā)病,其依據(jù)就是剖析參數(shù)間的關(guān)系,一旦影像學(xué)參數(shù)關(guān)系失衡則表明患者出現(xiàn)中耳炎。王林娥等［8］假設(shè)中耳復(fù)合體及其組成部分相互關(guān)聯(lián),這種相互關(guān)聯(lián)使得彼此之間在生長發(fā)育過程中可以相互“代償”。在研究中進(jìn)一步證實(shí)了這種復(fù)合體關(guān)聯(lián)假設(shè)：對(duì)照組中ATA 與PCA(r=0.301,P＜0.01)、ATA 與H-SS(r=-0.291,P＜0.05),PCA 與 MA(r=-0.275,P＜0.05)、PCA 與H-SS(r=-0.232,P＜0.05)均具有低度相關(guān)性。而病例組中沒有發(fā)現(xiàn)此種相關(guān),相關(guān)性缺失這一特點(diǎn)提示環(huán)境、炎癥等因素可能對(duì)機(jī)體結(jié)構(gòu)造成較大影響,以致“失代償”。

3.2 影像學(xué)診斷鼻腔、鼻竇病變,與慢性中耳炎的發(fā)生及進(jìn)展顯著相關(guān) 中耳炎發(fā)病機(jī)理與臨近器官病變有著內(nèi)在的關(guān)聯(lián),例如鼻部或者咽部的慢性病變可能會(huì)容易引發(fā)慢性中耳炎的反復(fù)發(fā)作。在臨床影像學(xué)診斷中,如果顳骨CT 顯示出現(xiàn)蝶竇炎、鼻中隔偏曲等單存或者復(fù)合病變的影像學(xué)改變,則需要重點(diǎn)考慮慢性中耳炎。影像學(xué)表現(xiàn)特征為：①下鼻甲肥大,下鼻甲肥大在臨床上存在鼻子不通氣、患者習(xí)慣于張嘴呼吸,因此下鼻甲肥大是慢性中耳炎影像改變的主要特征之一；②上頜竇炎的發(fā)病率更高；③伴發(fā)蝶竇炎。蝶竇主要位于靠近頭顱的正中央位置,蝶竇病變會(huì)引起蝶竇上壁、后壁與顱腦重要組織的接觸,因此一旦影像學(xué)顯示患者存在蝶竇炎癥,則需要考慮是中耳炎,需要對(duì)患者進(jìn)行聽力檢查及顳骨CT 檢查；④鼻中隔偏曲。鼻中隔偏曲為慢性中耳炎患者顳骨 CT 中鼻部影像學(xué)改變的主要表現(xiàn),鼻中隔偏曲為鼻腔結(jié)構(gòu)異常的一種,患者多伴有鼻氣流紊亂、分泌物增多等癥狀。長此以往,極容易導(dǎo)致慢性中耳炎發(fā)生,對(duì)患者的生存質(zhì)量造成影響［9-13］。

3.3 影像學(xué)通過對(duì)咽鼓管上隱窩結(jié)構(gòu)診斷不同類型中耳炎發(fā)病機(jī)制 由于中耳長在顳骨中,顳骨位于頭顱兩側(cè),主要包括鱗部、鼓部、乳突部、巖部、莖突。因此對(duì)于骨頭病灶的診斷必須要使用顳骨HRCT,也就是我們說的顳骨薄層CT。咽鼓管上隱窩是顳骨中一個(gè)狹小的空間,是咽鼓管鼓室口向上越過鼓膜張肌半管隆起朝向鼓室天蓋的空間。由于咽鼓管上隱窩所處的特殊位置導(dǎo)致其病變與中耳炎有著內(nèi)在的相關(guān)性。目前我國學(xué)術(shù)界對(duì)于咽鼓管上隱窩結(jié)構(gòu)與中耳炎疾病的相關(guān)性研究比較少。因此通過診斷咽鼓管上隱窩對(duì)于中耳炎治療有著重要的意義。對(duì)于不同類型中耳炎發(fā)病機(jī)理的剖析主要是利用顳骨薄層CT,對(duì)正常耳和不同類型中耳炎患者咽鼓管上隱窩的影響檢查,觀察不同類型中耳炎影像參數(shù)與正常耳的區(qū)別,尤其是要利用CT 測(cè)量咽鼓管上隱窩的前后徑、垂直徑、高度以及齒突長度,以便判斷剖析咽鼓管上隱窩在不同類型中耳炎中的具有結(jié)構(gòu),以此便于指導(dǎo)臨床診斷。

研究表明［14］咽鼓管上隱窩是鼓前峽與鼓后峽的重要補(bǔ)充,并且與其共同構(gòu)成了上鼓室與中鼓室之間的氣體通道。而無論何種形式發(fā)展而來的膽脂瘤都會(huì)侵犯中耳的各個(gè)腔隙。顳骨薄層CT 影響學(xué)顯示,膽脂瘤型中耳炎患者的咽鼓管上隱窩的形態(tài)明顯要小于正常耳,而且當(dāng)患者咽鼓管功能不良時(shí),影像學(xué)顯示咽鼓管上隱窩的形態(tài)較小,這樣就會(huì)導(dǎo)致咽鼓管與上鼓室之間的氣體通道功能被關(guān)閉,從而影響中耳通氣引流系統(tǒng)的功能,最終形成脂肪型中耳炎。因此臨床診斷治療中在慢性中耳炎術(shù)前需要進(jìn)行顳骨薄層CT 檢查。原因有二：①通過顳骨薄層CT 檢查可以明確咽鼓管上隱窩的病變位置。②在行完璧式鼓室形成術(shù)時(shí)可以探查并擴(kuò)大咽鼓管上隱窩的通道,這樣有助于構(gòu)建暢通的氣體引流通道,降低脂肪瘤復(fù)發(fā)的可能性,提高術(shù)后康復(fù)治療。

3.4 影像學(xué)顳骨CT 優(yōu)于常規(guī)鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)對(duì)分泌性中耳炎診斷的重要價(jià)值分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病,在臨床上表現(xiàn)為聽力下降、輕微的耳鳴、耳痛等癥狀。由于分泌性中耳炎主要是由于咽鼓管堵塞、上呼吸道感染、氣壓損傷以及細(xì)菌感染等因素造成的,因此分泌性中耳炎在任何年齡階段都有可能發(fā)生,其中兒童多見。對(duì)于兒童分泌性中耳炎的臨床診斷主要是根據(jù)其主訴、相關(guān)影像檢查為主［15-17］。對(duì)于成人分泌性中耳炎的診斷則是通過鼓膜穿刺判斷患者鼓室是否存在積液,但是在臨床上為了提高診斷率,需要借助鼓室聲導(dǎo)抗測(cè)和顳骨CT 影像檢查輔助。王進(jìn)等［18］研究表明聲導(dǎo)抗測(cè)試和顳骨CT 影像檢查在分泌性中耳炎預(yù)測(cè)中具有很高的價(jià)值,雖然聲導(dǎo)抗測(cè)試是鼓室積液的特異性曲線,但是如果出現(xiàn)了包括A型鼓室導(dǎo)抗圖在內(nèi)的非B型圖或者異型鼓室導(dǎo)抗圖時(shí)則不能排除鼓室積液,需要借助鼓室壓、聲順值等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。因此顳骨CT 影像檢查比聲導(dǎo)抗測(cè)試的準(zhǔn)確性更高。醫(yī)生通過運(yùn)用顳骨CT 影像可以顯現(xiàn)乳氣房積液量的多少,進(jìn)而實(shí)施相同的治療方案,例如當(dāng)影像學(xué)顯示無積液,且聽力損失較輕時(shí)則可以采取保守治療,反之采取手術(shù)治療。

3.5 嗜酸粒細(xì)胞性中耳炎的影像學(xué)特異診斷 嗜酸粒細(xì)胞性中耳炎。臨床表現(xiàn)雙耳中耳腔有大量的黃白色粘稠分泌物。黃白色粘稠分泌物和慢性化膿性中耳炎及分泌性中耳炎都很像,但與后兩者的主要區(qū)別就是分泌物病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查分泌物中含有大量嗜酸粒細(xì)胞。耳纖維內(nèi)鏡檢查具有雙耳道及鼓膜充血,左鼓膜前上部光滑隆起,鼓膜緊張部前下穿孔,右鼓膜后部隆起,鼓膜標(biāo)志不清、息肉樣外觀特異性。聲導(dǎo)抗檢查為雙耳鼓室圖為B 型曲線；純音聽閾測(cè)定為雙耳混合性聾。實(shí)際診治中,以分泌物中有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主要標(biāo)準(zhǔn)與分泌性中耳炎或慢性化膿性中耳炎相區(qū)分,以是否具有高度粘稠的中耳分泌物對(duì)中耳炎常規(guī)治療無效、伴有支氣管哮喘、伴有鼻息肉病兩種以上標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)與Churg-Strauss 綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥相區(qū)別；顳骨薄層CT 掃描提示雙側(cè)中耳乳突炎。以嗜酸粒細(xì)胞性中耳炎的主標(biāo)準(zhǔn)、次標(biāo)準(zhǔn)加雙側(cè)中耳乳突炎來區(qū)別于一般性的中耳乳突炎［19-22］。中耳乳突炎分成單純型、骨瘍型和膽脂瘤型。其中影像學(xué)單純型呈現(xiàn)氣化型伴隨密度增高導(dǎo)致的黏膜腫脹、骨質(zhì)增生以及硬化；骨瘍型表現(xiàn)為中耳鼓室以及軟組織呈現(xiàn)條狀散亂分布、相鄰骨質(zhì)模糊、未造成骨質(zhì)邊緣破壞。膽脂瘤型呈現(xiàn)骨質(zhì)彌漫分布,軟組織密度升高,而周圍骨質(zhì)產(chǎn)生硬化并向周圍擴(kuò)散。嗜酸粒細(xì)胞性中耳炎容易導(dǎo)致內(nèi)耳損害,且以高頻聽力下降為主,個(gè)別患者甚至出現(xiàn)突發(fā)性耳聾,是近年來耳科臨床的一種少見病,成為發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、治療困難且久治不愈的公認(rèn)難題。

綜上所述,影像學(xué)在慢性中耳炎診斷治療中具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值,能夠有效明確病變特征,準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)診斷不同類型的中耳炎,因此在臨床治療中要大力加強(qiáng)影像學(xué)檢查方案研究,以此提高中耳炎治療效果,提高患者的生活質(zhì)量和滿意指數(shù)。