張金鶴，趙升田，2，李 娟

(1.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；2.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 256699；3.山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021)

醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)作為我國現(xiàn)代化建設(shè)的組成部分，是實(shí)現(xiàn)中國夢(mèng)的重要基礎(chǔ)。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的主力軍，也是現(xiàn)在醫(yī)改攻堅(jiān)的主要戰(zhàn)場(chǎng)[1]。臨床醫(yī)師作為醫(yī)院的核心人力資源，是承擔(dān)治病救人工作的主體，也是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的直接體驗(yàn)者和推動(dòng)者，是實(shí)踐各項(xiàng)醫(yī)改政策的主體[2]，其態(tài)度和能力將直接影響改革效果。因此，如何科學(xué)客觀公正的評(píng)價(jià)醫(yī)師，尤其是臨床醫(yī)師高級(jí)職稱評(píng)審及評(píng)價(jià)的政策導(dǎo)向與標(biāo)準(zhǔn)，不僅關(guān)系衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)師資源的科學(xué)合理配置，也影響著臨床醫(yī)師技術(shù)水平的持續(xù)提高以及工作積極性的充分發(fā)揮。

1 我國臨床醫(yī)師職稱評(píng)審改革發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 政策發(fā)展現(xiàn)狀

1980年，衛(wèi)生部頒發(fā)的《關(guān)于評(píng)定衛(wèi)生技術(shù)管理干部技術(shù)職稱的規(guī)定(試行)》[3]中明確提出，高層次衛(wèi)生人才選拔應(yīng)先在有學(xué)歷或已有技術(shù)職稱的管理干部中進(jìn)行，“重學(xué)歷”理念初現(xiàn)雛形。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展對(duì)醫(yī)院人力資源管理提出了更高要求，臨床醫(yī)師高級(jí)職稱評(píng)審發(fā)展為考評(píng)結(jié)合的工作模式，評(píng)主要指專家委員會(huì)對(duì)臨床醫(yī)師的學(xué)歷、資歷、外語、科研學(xué)術(shù)水平、專業(yè)實(shí)踐能力和崗位業(yè)績的綜合評(píng)價(jià)。1991年，人事部《關(guān)于印發(fā)(企事業(yè)單位評(píng)聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)若干問題暫行規(guī)定)的通知》進(jìn)一步探索職稱制度改革，實(shí)施評(píng)聘分開試點(diǎn)改革，到1993年職稱工作逐步步入正軌[4]。2000年，《人事部、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘工作的通知》中提出“建立政府宏觀管理、社會(huì)合理評(píng)價(jià)、單位自主聘任的管理體系”。至此，逐漸形成衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)高層次醫(yī)師的考核和評(píng)審工作，醫(yī)院負(fù)責(zé)合理使用評(píng)審后的專業(yè)技術(shù)人才的聘用及使用。這一時(shí)期對(duì)臨床醫(yī)師高級(jí)職稱的考核內(nèi)容以描述性指標(biāo)為主，缺乏多維度、定量的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，相關(guān)概念也較模糊[5]。

2009年衛(wèi)生部等六部門在《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的意見》[6]提出要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人才的評(píng)價(jià)考核和合理使用。2015年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號(hào))提出強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員績效考核，在考核內(nèi)容上突出崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，并將考核結(jié)果與職稱晉升掛鉤。2021年，人力資源社會(huì)保障部、國家衛(wèi)生健康委等部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見》[7]，其中引人矚目的一項(xiàng)是破除“唯論文”傾向，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員的評(píng)價(jià)應(yīng)該以患者治療為基礎(chǔ)，以專業(yè)技術(shù)水平為導(dǎo)向。

1.2 評(píng)審制度政策指導(dǎo)下的醫(yī)師職稱評(píng)審探索和發(fā)展

1.2.1 衛(wèi)生職稱評(píng)審“代表作”制度(以北京為代表)

這一制度能充分發(fā)揮評(píng)價(jià)專家的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科研成果的質(zhì)量和影響力做更準(zhǔn)確的判斷，從而促使醫(yī)師產(chǎn)出高質(zhì)量和創(chuàng)新性的成果[8]。但它也存在一定不足，如：不能充分體現(xiàn)臨床崗位實(shí)踐性的特點(diǎn)；代表作篩選和鑒定，需要大量評(píng)審專家，且鑒定的公平性和公開性也有待進(jìn)一步探索和規(guī)范[9]。

1.2.2 臨床系列高級(jí)職稱全行業(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化臨床技能考核[10](以上海為代表)

這一制度突出臨床技能導(dǎo)向作用，切實(shí)保障臨床工作數(shù)量和質(zhì)量在評(píng)審內(nèi)容中的核心地位[11]，同時(shí)創(chuàng)新科研水平評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)調(diào)科研成果向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。但是它對(duì)全行業(yè)評(píng)審的專家職業(yè)精神和合作能力要求較高。

1.2.3 試點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院高級(jí)職稱“自主評(píng)審”(以浙江、江蘇[12]、河北等地為代表)

這一制度使得醫(yī)院在職稱評(píng)審中有更大的自主權(quán)，利于優(yōu)化醫(yī)院自身的人力配置[13]，同時(shí)評(píng)聘結(jié)合有利于推動(dòng)崗位競(jìng)聘、績效考核等制度在醫(yī)院內(nèi)部的有機(jī)融合，提升單位運(yùn)行效率[14]。但是，不同地區(qū)、等級(jí)的醫(yī)院發(fā)展和管理水平差異導(dǎo)致評(píng)審制度良莠不齊，盲目放權(quán)可能使評(píng)審不夠公平和公正；也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院自主評(píng)審的相關(guān)責(zé)任主體權(quán)責(zé)不明，降低評(píng)審效率。

1.2.4 探索“醫(yī)師分類評(píng)價(jià)”機(jī)制(以四川為代表)

這一制度按專業(yè)將醫(yī)師分為醫(yī)教研并重的復(fù)合型、臨床醫(yī)療為主型、臨床教育為主型和臨床科研為主型4類，有利于醫(yī)院醫(yī)、教、研協(xié)同發(fā)展，提升醫(yī)院人力資源的核心競(jìng)爭(zhēng)力。它也存在一些不足，包括：不同類別的高級(jí)職稱比例分配難以掌握；分類指標(biāo)的權(quán)重計(jì)算，人才入圍的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置缺乏經(jīng)驗(yàn)[15]等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系發(fā)展

早期醫(yī)師職稱評(píng)審，以定性指標(biāo)評(píng)價(jià)為主，主要涉及學(xué)歷、資歷、論文、英語和計(jì)算機(jī)水平、崗位業(yè)績等方面。隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)分科逐步細(xì)化和醫(yī)院信息化系統(tǒng)的發(fā)展[16]，為醫(yī)師職稱評(píng)審指標(biāo)由單分類到多分類、由定性到定量的轉(zhuǎn)變提供理論和技術(shù)支持。國內(nèi)部分地區(qū)逐步研究構(gòu)建了醫(yī)師高級(jí)職稱評(píng)審的多維量化指標(biāo)體系，并投入應(yīng)用。如：北京市衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的《關(guān)于2018年度北京市衛(wèi)生系列高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評(píng)審工作的通知》[17]，提出職稱評(píng)審要圍繞醫(yī)療、教學(xué)、科研和職業(yè)道德等4個(gè)維度構(gòu)建指標(biāo)體系[18]；江蘇省[19]針對(duì)醫(yī)師的考評(píng)主要圍繞醫(yī)、教、研3個(gè)維度構(gòu)建指標(biāo)體系；江西省制定工作質(zhì)量與職業(yè)道德評(píng)估表，其中職業(yè)道德包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作態(tài)度、參加基層服務(wù)、獲得先進(jìn)稱號(hào)或榮譽(yù)等指標(biāo)，工作質(zhì)量包括專業(yè)技術(shù)處理能力、指導(dǎo)及組織協(xié)作能為、科研能力、工作中發(fā)生責(zé)任事故等。這些多維指標(biāo)體系能識(shí)別不同崗位專業(yè)能力和工作業(yè)績方面的同質(zhì)性和差異性[20]，并對(duì)體系中的不同指標(biāo)的重要程度進(jìn)行了權(quán)重賦分，從而加強(qiáng)考核的科學(xué)性和合理性。

2 我國醫(yī)師職稱評(píng)審工作中存在的問題

2.1 職稱評(píng)審條件缺乏剛性

目前，雖然有部分省市在臨床醫(yī)師高級(jí)職稱評(píng)審制度和指標(biāo)方面做了新的探索，但大部分地區(qū)的醫(yī)師高級(jí)職稱考核內(nèi)容仍以定性指標(biāo)居多，存在難以量化的問題[20]。尤其是對(duì)臨床工作的測(cè)量缺乏靈敏和特異的剛性指標(biāo)。即有的臨床考核內(nèi)容如病例提交、技術(shù)自傳、病案書寫質(zhì)量、患者滿意度等多為較粗放的指標(biāo)，缺乏可量化、可區(qū)分的指標(biāo)體系，導(dǎo)致易獲得的學(xué)歷、論文數(shù)量等指標(biāo)被過度重視，忽略了臨床服務(wù)能力。這給臨床醫(yī)師工作帶來一定錯(cuò)誤的導(dǎo)向，違背了臨床醫(yī)師高級(jí)職稱評(píng)審工作的初衷[21]，也不利于發(fā)揮職稱對(duì)員工能力提升的激勵(lì)作用。

2.2 職稱評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”

不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)院因其功能定位的差異，對(duì)臨床醫(yī)師提出了不同的崗位要求，另外，隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入以及醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，臨床專業(yè)精細(xì)化分科趨勢(shì)越發(fā)明顯，對(duì)臨床醫(yī)師的評(píng)價(jià)也應(yīng)從多個(gè)維度去測(cè)量考核。但目前國內(nèi)對(duì)臨床高職稱醫(yī)師的評(píng)審缺乏分層分類指標(biāo)體系的構(gòu)建[22]，沒有考慮到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間和各臨床科室之間的差異，對(duì)所有醫(yī)師的職稱考核標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”。

2.3 職稱評(píng)審過度依賴學(xué)歷、論文

醫(yī)師高級(jí)職稱評(píng)審的目的是選拔一批能夠勝任高級(jí)崗位要求、帶領(lǐng)學(xué)科發(fā)展、貨真價(jià)實(shí)的高層次人才，讓醫(yī)院人力資源管理和崗位人才配置更加科學(xué)合理，但是目前的臨床高級(jí)職稱評(píng)審將論文和課題列為主要考核內(nèi)容[23]。張會(huì)方[24]等基于因子分析法對(duì)醫(yī)師職稱晉升滿意度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)“過分苛求論文”是降低如今醫(yī)師對(duì)高級(jí)職稱晉升滿意度的首要因素。這種現(xiàn)狀導(dǎo)致醫(yī)師花費(fèi)大量時(shí)間撰寫論文，而忽略了臨床診療能力和崗位勝任能力的提升[25]，忽略了臨床工作“以患者為中心”的宗旨，也違背了醫(yī)師高級(jí)職層評(píng)審的初衷，

2.4 職稱評(píng)審指標(biāo)體系多為理論研究，實(shí)踐性不強(qiáng)

近年來關(guān)于臨床醫(yī)師職稱評(píng)審指標(biāo)體系的研究逐漸增多，在指標(biāo)體系構(gòu)建過程中也納入了許多量化指標(biāo)，這些指標(biāo)體系大部分僅限于理論研究，在實(shí)際應(yīng)用和操作過程中面臨許多障礙。通過相關(guān)人員訪談發(fā)現(xiàn)，部分指標(biāo)在理論上對(duì)臨床醫(yī)師的業(yè)績能力測(cè)量非常關(guān)鍵，實(shí)際上這些指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)時(shí)以科室或是治療組為單位，很難落實(shí)到個(gè)體層面，缺乏可操作性。

2.5 基層醫(yī)院醫(yī)師職稱評(píng)審困難

基層醫(yī)師承擔(dān)著向居民提供基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，是人民群眾健康的“守門人”。他們的工作環(huán)境及工作性質(zhì)決定他們沒有高學(xué)歷、也沒有時(shí)間和機(jī)會(huì)去承擔(dān)科研課題和教學(xué)任務(wù)，而如今的職稱評(píng)審規(guī)定將上述幾項(xiàng)指標(biāo)列為必選，導(dǎo)致基層醫(yī)師可能一輩子都沒有機(jī)會(huì)競(jìng)聘高級(jí)職稱醫(yī)師。職業(yè)發(fā)展困難不僅導(dǎo)致基層很難吸引人才、留住人才，也將嚴(yán)重阻礙分級(jí)診療的推進(jìn)。

3 進(jìn)一步完善我國職稱評(píng)審工作的建議

3.1 建立健全臨床醫(yī)師職稱評(píng)審量化考核指標(biāo)體系

隨著醫(yī)院管理逐步邁向精益化以及人民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)需求的進(jìn)一步提升，對(duì)臨床醫(yī)師工作提出更高的要求。只有建立科學(xué)有效的人才激勵(lì)機(jī)制，才能更好地調(diào)動(dòng)醫(yī)師自我提升積極性，高級(jí)職稱醫(yī)師作為醫(yī)院的領(lǐng)軍人才，對(duì)他們的晉升和考核應(yīng)更加全面和嚴(yán)格。目前大部分地區(qū)仍以定性指標(biāo)為主的高級(jí)職稱晉升考核標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不適于當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境，必須建立更為綜合有效的醫(yī)師評(píng)價(jià)量化標(biāo)準(zhǔn)體系，從而使指標(biāo)體系能夠有效、公平合理的評(píng)價(jià)和反映臨床醫(yī)師的綜合能力和水平，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師工作積極性。

3.2 探索多維度和多分類評(píng)估，消除職稱評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”痼疾

醫(yī)師承擔(dān)的職責(zé)依據(jù)醫(yī)師崗位要求有所區(qū)別，首先，臨床系列和教學(xué)系列醫(yī)師的職責(zé)和研究方向不同，對(duì)他們的考核應(yīng)分類進(jìn)行。如臨床系列醫(yī)師職稱考核以臨床專業(yè)技能為主，科研指標(biāo)不作硬性要求，而對(duì)教學(xué)系列的醫(yī)師，則在考慮臨床能力的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)科研和教學(xué)能力的考核；另外，內(nèi)外科臨床醫(yī)師考核也應(yīng)制定不同的考核指標(biāo)。分層分類評(píng)價(jià)是未來臨床醫(yī)師高級(jí)職稱評(píng)審發(fā)展的必然走向，也是評(píng)審走向科學(xué)性的必經(jīng)之路。

3.3 評(píng)估以專業(yè)技術(shù)能力為導(dǎo)向，弱化對(duì)學(xué)歷、論文的過度依賴

2021年，人力資源和社會(huì)保障部會(huì)同國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見》[7]，其中引人矚目的一項(xiàng)是破除唯論文傾向。醫(yī)療衛(wèi)生工作應(yīng)該“以病人為中心”，而不是片面地追求文章數(shù)量，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員的評(píng)價(jià)也應(yīng)該以患者治療為基礎(chǔ)，以專業(yè)技術(shù)水平為導(dǎo)向，以患者滿意度提升為落腳。因此，在未來臨床醫(yī)師高級(jí)職稱評(píng)審工作中，亟需建立一套科學(xué)評(píng)價(jià)醫(yī)師醫(yī)療工作數(shù)量和質(zhì)量的體系，并合理設(shè)置臨床、科研和教學(xué)的權(quán)重，切實(shí)保障臨床工作數(shù)量和質(zhì)量在考核中的主體地位，并向業(yè)績優(yōu)、貢獻(xiàn)大、效率高、風(fēng)險(xiǎn)高的臨床一線崗位傾斜，打破職稱評(píng)審唯論文、唯學(xué)歷傾向。

3.4 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，提升職稱評(píng)審效率

職稱評(píng)審工作基于對(duì)醫(yī)師各項(xiàng)工作業(yè)績和能力的考核，但是目前許多評(píng)估醫(yī)師業(yè)績和能力的重要指標(biāo)都因?yàn)閿?shù)據(jù)的難以獲取而被排除在評(píng)審考核體系外。在信息化高度發(fā)展的時(shí)代，可以考慮將醫(yī)師考核與醫(yī)院信息系統(tǒng)緊密聯(lián)系起來，在目前已經(jīng)建立的全院人力資源管理(EHR)信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，開放多個(gè)數(shù)據(jù)接口，將醫(yī)務(wù)處、教育處、科研處和病案科等科室的數(shù)據(jù)整合起來，進(jìn)一步提升數(shù)據(jù)支持力度，使未來的醫(yī)師職稱評(píng)審工作更加高效和精準(zhǔn)。

3.5 強(qiáng)化基層職稱政策，推進(jìn)基層高層次衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)

按照醫(yī)改“強(qiáng)基層、?；?、建機(jī)制”的總體要求，逐步建立基層臨床醫(yī)師高級(jí)職稱評(píng)審制度，構(gòu)建符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作實(shí)際的評(píng)審指標(biāo)體系，放寬其中對(duì)學(xué)歷和論文的要求，使其能夠客觀、準(zhǔn)確反映基層醫(yī)師崗位特點(diǎn)和技術(shù)水平。進(jìn)一步吸引優(yōu)秀人才進(jìn)入基層、激勵(lì)高水平醫(yī)師扎根基層。促進(jìn)基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，在高效完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)上助力分級(jí)診療的推進(jìn)[26]。

此外，在高職稱醫(yī)師職稱評(píng)審中將“承擔(dān)對(duì)口支援等任務(wù)”納入考量，政策向按規(guī)定到農(nóng)村、基層工作或者承擔(dān)對(duì)口支援及重大醫(yī)療衛(wèi)生保障任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員傾斜，并將任務(wù)完成情況納入考核內(nèi)容中，擇優(yōu)推薦參加評(píng)審，進(jìn)一步提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力。