劉 倩，李志遠(yuǎn)，宋若萌，黃琳晏，吳華章

(中國醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽 110122)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，是廣大農(nóng)民群眾健康的守門人。然而近年來由于薪酬待遇偏低、保障制度不健全等原因造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)展受限[1，2]。我國《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》中明確提出“國家加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，建立縣鄉(xiāng)村上下貫通的職業(yè)發(fā)展機(jī)制，完善對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的服務(wù)收入多渠道補(bǔ)助機(jī)制和養(yǎng)老政策”。當(dāng)前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬水平如何？其滿意度多高？鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬制度還存在哪些問題？這些問題的回答對下一步國家進(jìn)行相關(guān)改革具有重要意義。現(xiàn)有文獻(xiàn)資料中關(guān)于上述問題的研究主要集中在2012年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度前后，近幾年的研究較少，而且對鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬問題成因的分析也主要集中在村衛(wèi)生室的政府投入不足、補(bǔ)償機(jī)制不健全等方面[3，4]，未能全面深入探析。文章針對我國鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)研究，以期為完善鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)提供參考。

1 對象和方法

1.1 調(diào)查對象

本研究采用分層隨機(jī)抽樣的調(diào)查方法，綜合考慮我國東、中、西部的經(jīng)濟(jì)差異和各省基層衛(wèi)生人力的建設(shè)情況，在東、中、西部地區(qū)各選取2個省，每個省按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高低選取2個縣，共計12個縣參與調(diào)查。見表1。

表1 調(diào)查對象及樣本量統(tǒng)計

調(diào)查在2019年1-7月進(jìn)行。本研究所調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生是指在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)并取得“鄉(xiāng)村醫(yī)生”證書的村醫(yī)，不包括執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士等。

1.2 調(diào)查方法

采用自編問卷，通過網(wǎng)絡(luò)問卷星發(fā)放。調(diào)研過程中有開放式訪談，訪談對象為縣衛(wèi)生行政部門人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、村醫(yī)代表，訪談內(nèi)容圍繞鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生人力現(xiàn)狀、人員流動情況、人員管理、人力需求、發(fā)展趨勢、縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)管村用等方面展開。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

主要包括樣本地區(qū)2019年村衛(wèi)生室的基本情況、鄉(xiāng)村醫(yī)生個人的基本情況及鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬待遇情況，具體包括收入水平、收入結(jié)構(gòu)、薪酬滿意度以及養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等的保障情況。

1.4 統(tǒng)計方法

使用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行邏輯校對和整理；采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析、方差分析和多重線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共發(fā)放問卷1950份，回收1950份，其中有效問卷1660份。參與調(diào)查的1660名鄉(xiāng)村醫(yī)生中：男性1099人(66.2%)，女性561人(33.8%)；年齡主要集中在30～60歲(82.2%)；學(xué)歷以中專為主(78.3%)；無職稱的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比最高(64.0%)；大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生曾接受過全日制醫(yī)學(xué)教育(80.9%)；人員的管理形式主要是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的無編制人員(57.7%)；購買的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險以新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(45.3%)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(78.2%)為主。

2.2 薪酬水平和薪酬結(jié)構(gòu)

調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生人均月收入為2421元，其中東、中、西部地區(qū)分別為2896元、2204元和2224元，東部地區(qū)人均月收入顯著高于中、西部地區(qū)(F=57.63，P<0.001)；副高及以上職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生的月收入顯著高于其他職稱的鄉(xiāng)村醫(yī)生(F=5.25，P<0.001)，達(dá)到4208元，是全體鄉(xiāng)村醫(yī)生月收入的1.74倍；而無職稱、初級職稱、中級職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生月收入較為接近，分別為2563元、2682元和2634元，見表2、表3。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬結(jié)構(gòu)按其來源大致可分為一般診療收入(38.4%)、基本公衛(wèi)補(bǔ)助(39.5%)和基本藥物補(bǔ)助(22.1%)3個部分。東部地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入中基本公衛(wèi)補(bǔ)助占比最高(45.2%)，中部地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入中一般診療收入占比最高(46.3%)，西部地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入中基本藥物補(bǔ)助占比(24.3%)略高于東、中部地區(qū)。另外，對于不同職稱的鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，無職稱、初級職稱和中級職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生的一般診療收入、基本公衛(wèi)補(bǔ)助、基本藥物補(bǔ)助三者的構(gòu)成接近4∶4∶2，副高及以上職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生該比例則近似為4∶3∶3，見表2、表3。

表2 調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生人均月收入及其構(gòu)成

表3 不同職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生人均月收入情況

2.3 薪酬滿意度及其影響因素

薪酬滿意度評價采用李克特5點計分法，1～5分為“非常不滿意”到“非常滿意”。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬滿意度平均為2.15分，其中對薪酬表示“不滿意”和“非常不滿意”的有1099人(66.2%)；表示“一般”的有449人(27.0%)；表示“滿意”和“非常滿意”的有112人(6.7%)。

薪酬滿意度影響因素的單因素分析結(jié)果提示，鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬滿意度評分在年齡、學(xué)歷、職稱、是否接受過全日制醫(yī)學(xué)教育、管理形式、醫(yī)療保險類別、養(yǎng)老保險類別、每月接診患者數(shù)量以及基本公衛(wèi)服務(wù)工作量占比等方面有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。多重線性回歸分析的結(jié)果表明：鄉(xiāng)村醫(yī)生工作中基本公衛(wèi)服務(wù)的占比對鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬滿意度有較大影響，基本公衛(wèi)服務(wù)的比重越大，鄉(xiāng)村醫(yī)生對薪酬越不滿意(β=-0.099，P<0.05)；其次，相對于村衛(wèi)生室管理的鄉(xiāng)村醫(yī)生，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理但沒有衛(wèi)生院編制的鄉(xiāng)村醫(yī)生對薪酬更不滿意(β=-0.092，P<0.05)；此外，每月接診患者量、醫(yī)保類別等對薪酬滿意度也有較大影響，見表4、表5。

表4 鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬滿意度評分的單因素分析結(jié)果

表5 鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬滿意度評分的多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬機(jī)制存在的主要問題

3.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬水平仍然相對較低

2019年調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的人均年收入為29,052元，與2013年的調(diào)查結(jié)果相比增加了9420元，年均增速為6.75%，而同期調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的年收入為61,536元，鄉(xiāng)村特崗教師的年財政工資性補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了3.52萬元(西部地區(qū)3.82萬元)[5]，因此，雖然近年來鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入增長明顯，但是與同在基層工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員以及鄉(xiāng)村特崗教師相比還是有較大差距。

3.1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的薪酬差距較小

調(diào)查地區(qū)副高及以上職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入僅是鄉(xiāng)村醫(yī)生平均月收入的1.74倍，中級職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生的月收入也僅比無職稱和初級職稱鄉(xiāng)村醫(yī)生高4.75%、7.46%，中、高級職稱的骨干鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入并沒有與普通鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入拉開差距，其工作積極性難以被調(diào)動。

3.1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的付出與回報不相符

當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生除提供基本醫(yī)療服務(wù)外，還要負(fù)責(zé)基本公衛(wèi)服務(wù)，而基本公衛(wèi)服務(wù)項目多、要求細(xì)。調(diào)查顯示，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生每天的工作時長在8 h以上，其中平均有61.0%的時間用于開展基本公衛(wèi)服務(wù)。繁瑣的基本公衛(wèi)服務(wù)消耗了鄉(xiāng)村醫(yī)生大部分時間和精力，而獲得的基本公衛(wèi)補(bǔ)助卻只占其月收入的40%不到，薪酬滿意度影響因素分析也提示這部分付出與回報的不相符是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬滿意度下降的首要因素。

3.2 薪酬問題是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生引進(jìn)困難、流失加劇以及醫(yī)療服務(wù)弱化的重要原因

當(dāng)前我國村衛(wèi)生室普遍面臨著人員引進(jìn)困難、年齡結(jié)構(gòu)老化、鄉(xiāng)村醫(yī)生流失加劇等問題，而薪酬待遇較差是造成村衛(wèi)生室陷入困境的重要原因[6，7]。首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入顯著低于上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療、養(yǎng)老等保障水平也與其存在較大差別，村衛(wèi)生室在與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)藥企業(yè)的人才競爭中處于明顯劣勢。相關(guān)研究顯示，2013-2018年新進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生中畢業(yè)生的比例只有不到7%，遠(yuǎn)低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院25%的新進(jìn)畢業(yè)生占比[8]。另有研究提示，較低的收入造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的離職意愿較高，2381名參與調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中有離職意愿的鄉(xiāng)村醫(yī)生占60.6%，其中93.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示“收入低、待遇差”是其產(chǎn)生離職意愿的主要原因[9]。此外，由于國家對村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)的定價偏低，且實行基本藥物制度后村衛(wèi)生室藥品執(zhí)行零差率出售，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生從事醫(yī)療服務(wù)的收入減少且不穩(wěn)定。相比之下，基本公衛(wèi)服務(wù)的資金由政府籌集，來源穩(wěn)定，而且績效考核方式簡單明確，補(bǔ)助較容易獲得。政府補(bǔ)助與醫(yī)療業(yè)務(wù)收入比例關(guān)系的變化使得鄉(xiāng)村醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的積極性逐漸降低，村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)的功能在弱化。長此以往，村衛(wèi)生室將無力承接我國大量的慢性病病人、首診患者和康復(fù)期患者，分級診療制度建設(shè)將面臨挑戰(zhàn)。

3.3 政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生實現(xiàn)其功能定位的保障機(jī)制不健全是造成薪酬問題的根本原因

我國《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等政策法規(guī)都對村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生的功能定位進(jìn)行過明確規(guī)定，但是確保其實現(xiàn)相應(yīng)功能定位的保障機(jī)制卻還有待完善。

3.3.1 村衛(wèi)生室的舉辦主體不明確、政府辦醫(yī)的責(zé)任在縱向上未能到底是主要原因

目前我國村衛(wèi)生室的舉辦主體多樣，根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2021》的數(shù)據(jù)，2020年全國60.9萬家村衛(wèi)生室中屬于政府辦的村衛(wèi)生室(即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點衛(wèi)生室)僅占11.8%，其余88.2%的村衛(wèi)生室或是屬于村集體所有、或是屬于私人所有、或是屬于聯(lián)合舉辦。經(jīng)濟(jì)屬性和歸屬問題的不確定性造成了村衛(wèi)生室既不能成為具有獨立法人資格的衛(wèi)生事業(yè)單位，也不能簡單劃為個體戶，這是當(dāng)前村衛(wèi)生室面臨各種問題的根源所在[10]。在這樣的背景下，政府對村衛(wèi)生室的投入較為有限，本次調(diào)查地區(qū)村衛(wèi)生室的收入構(gòu)成中來源于財政補(bǔ)助的部分只占到15.4%，遠(yuǎn)低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45%的財政補(bǔ)助收入占比。在鄉(xiāng)村醫(yī)生的人事管理上絕大多數(shù)地區(qū)也將其置于體制外，不能享受事業(yè)單位人員的工資待遇，醫(yī)療、養(yǎng)老保障也只能參照普通農(nóng)民身份或者靈活就業(yè)人員，這是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇差的根本原因。

3.3.2 基本藥物制度下鄉(xiāng)村醫(yī)生的藥品加成收入被取消，醫(yī)療服務(wù)定價又長期偏低

國家為保障農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，于2011年開始在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施基本藥物制度，村衛(wèi)生室全部配備和使用基本藥物，近年來此項規(guī)定雖有所松動，但非基藥的比例最多也只在15%左右，藥品加成收入已遠(yuǎn)不如2011年以前。有研究指出，基藥制度實施以后鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入降低了30%～40%[11，12]。然而在藥品加成收入喪失之后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的一般診療服務(wù)價格卻沒有得到相應(yīng)的提高。調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的一般診療費普遍在5元以內(nèi)，且多年未得到提高，由于農(nóng)村人口外遷以及村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生信任度下降等原因，一半以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生每月診療量不足160人次，鄉(xiāng)村醫(yī)生僅僅依靠醫(yī)療服務(wù)收入根本無法維持生活。

3.3.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)相對片面的績效考核方式是導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生收入難以拉開差距的重要原因

隨著國家對基本公衛(wèi)服務(wù)投入的不斷增加，基本公衛(wèi)補(bǔ)助逐漸成為鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要收入。在調(diào)研地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生平均能夠獲得20～30元/人的基本公衛(wèi)補(bǔ)助，僅此一項鄉(xiāng)村醫(yī)生每年可收入1.2～1.5萬元(一般按照戶籍人口數(shù)撥付)。然而由于各地對鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公衛(wèi)服務(wù)的考核多依據(jù)建檔數(shù)量、管理數(shù)量等可量化指標(biāo)，對服務(wù)質(zhì)量難以把握，這就造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生在實踐過程中“重數(shù)量不重質(zhì)量”，花費大量的精力造表填數(shù)，均能完成規(guī)定任務(wù)量。同時由衛(wèi)生行政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村委會等組成的績效考核小組對鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核本身也不甚嚴(yán)格，獎優(yōu)罰劣的機(jī)制未能真正建立，最終造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生所獲得的基本公衛(wèi)補(bǔ)助難以拉開差距，不利于調(diào)動人員工作積極性。

4 結(jié)論與建議

當(dāng)前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬水平低、薪酬差距較小、投入回報不相符，這種薪酬現(xiàn)狀已經(jīng)影響到了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定和農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，如不采取有效的措施將嚴(yán)重影響我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底的穩(wěn)固性，不利于維護(hù)和促進(jìn)數(shù)億農(nóng)民的健康權(quán)益。建議：

4.1 落實政府辦醫(yī)責(zé)任，加大財政投入

政府辦醫(yī)責(zé)任縱向上未能到底，村衛(wèi)生室舉辦主體多樣是造成目前鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇偏低的主要原因，考慮到農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，若其完全依靠市場進(jìn)行資源配置必然導(dǎo)致村衛(wèi)生室人員流失、服務(wù)萎縮的后果[13]。因此政府應(yīng)該積極承擔(dān)村衛(wèi)生室的辦醫(yī)主體責(zé)任，逐步通過“鄉(xiāng)聘村用”等形式將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入體制內(nèi)管理，加大財政投入，給予鄉(xiāng)村醫(yī)生事業(yè)人員的身份和待遇，這也是打破目前鄉(xiāng)村醫(yī)生“招人難、留人難”困境的一項關(guān)鍵舉措[14]。

4.2 提高診療服務(wù)費和各項補(bǔ)助水平，依靠經(jīng)濟(jì)手段激勵鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更多更好的服務(wù)

考慮到目前鄉(xiāng)村醫(yī)生各項補(bǔ)助水平偏低造成的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入水平不高的現(xiàn)實問題，迫切需要提高鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公衛(wèi)補(bǔ)助和基本藥物補(bǔ)助等補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)，并且根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適當(dāng)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療服務(wù)費，從而利用經(jīng)濟(jì)手段激勵鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更多更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，改革基本公衛(wèi)服務(wù)的績效考核方式，弱化對管理率、建檔率等指標(biāo)的要求，加強(qiáng)對服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度的考核[15]，根據(jù)考核結(jié)果撥付相應(yīng)的經(jīng)費，合理拉開收入差距。

4.3 提高養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然目前鄉(xiāng)村醫(yī)生群體中養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的覆蓋率較高，但是保障水平明顯偏低。因此，建議政府尋求可能的解決路徑，例如將鄉(xiāng)村醫(yī)生掛靠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，為其購買城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，或者引導(dǎo)、支持鄉(xiāng)村醫(yī)生以靈活就業(yè)人員身份參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險，并且明確養(yǎng)老、醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助水平[16]，切實提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老、醫(yī)療保險的待遇水平。