康 琳 徐德斌 孫 鵬 明延飛 田 夢(mèng) 武澤鑫

（首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院 北京 100037）

醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及面廣、利益鏈條長(zhǎng)、多群體博弈，監(jiān)管難度極大。國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門，通過統(tǒng)籌地方醫(yī)保力量、購(gòu)買第三方服務(wù)、邀請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c等方式組成飛行檢查組，連續(xù)四年赴全國(guó)各地開展針對(duì)醫(yī)保基金使用情況的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查（以下簡(jiǎn)稱飛行檢查），逐步實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋。飛行檢查憑借“不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)”等特點(diǎn)，成為打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩摹袄麆Α?。

1 國(guó)內(nèi)飛行檢查現(xiàn)狀

1.1 持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)

截至2020 年，國(guó)家醫(yī)保局共飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)171 萬家次，發(fā)現(xiàn)問題的有70 多萬家次。其中，行政處罰1.4 萬家次，取消定點(diǎn)協(xié)議1.4 萬家次，移送司法處理770家，累計(jì)追回醫(yī)?；?48.7億元，起到良好震懾作用，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為[1]（見表1）。

表1 2019年—2021年度醫(yī)?；痫w行檢查基本情況

2022 年7 月， 國(guó) 家 醫(yī) 保 局2022 年度飛行檢查正式啟動(dòng)。值得關(guān)注的是，檢查方案明確針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用（包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費(fèi)用），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費(fèi)用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨閇2]，檢查內(nèi)容更加聚焦。這可能預(yù)示著國(guó)家醫(yī)保局將調(diào)整飛行檢查策略，開始針對(duì)騙保高發(fā)頻發(fā)領(lǐng)域開展專項(xiàng)打擊。

1.2 監(jiān)管迭代升級(jí)成為新常態(tài)

隨著國(guó)家打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，欺詐騙保造假更加隱秘、專業(yè)，例如河北成安騙保案、山東單縣騙保案、阿斯利康醫(yī)藥代表騙保案等惡性騙保事件。這些事件引起社會(huì)強(qiáng)烈反響，充分說明欺詐騙保形勢(shì)的嚴(yán)峻性和復(fù)雜性，飛行檢查的技術(shù)手段、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等需要持續(xù)升級(jí)。

2 國(guó)外飛行檢查典型做法

英、美兩國(guó)在打擊醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)欺詐方面有較多的經(jīng)驗(yàn)積累。美國(guó)是社保和商保高度結(jié)合的國(guó)家，政府將Medicare 交給商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)，從20 世紀(jì)80 年代開始打擊欺詐騙保[3]。英國(guó)是全民健保國(guó)家，醫(yī)療費(fèi)用完全通過國(guó)家稅收得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用資金的流通僅存在于政府和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)雙方，1998 年專門設(shè)立反欺詐工作部（CFS）。英、美兩國(guó)在飛行檢查方面的經(jīng)驗(yàn)具有代表性。

2.1 美國(guó)：Medicare飛行檢查（Unannounced Site Visits）

2.1.1 美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部檢察長(zhǎng)辦公室（HHS OIG）。美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（HHS）是醫(yī)療保障的牽頭管理部門，打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和濫用的主要職責(zé)落在其內(nèi)部的檢察長(zhǎng)辦公室（OIG）以及醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）。HHS 下設(shè)部長(zhǎng)辦公室和11 個(gè)業(yè)務(wù)部門，共有員工8 萬多名，2020和2021 財(cái)年預(yù)算授權(quán)分別為1.37萬億、1.43 萬億美元。部長(zhǎng)辦公室下設(shè)檢察長(zhǎng)辦公室（OIG）、立法助理秘書室（ASL）、規(guī)劃評(píng)估助理秘書室（ASPE）等18 個(gè)辦公室；醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）是HHS 的11 個(gè) 業(yè) 務(wù) 部門之一。

HHS OIG 約 有1650 名 審 計(jì)員、調(diào)查員和評(píng)估員，以及具有法律、技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生政策以及管理和行政方面專業(yè)知識(shí)的工作人員。主要依靠預(yù)防、監(jiān)測(cè)和執(zhí)法來解決Medicare 和Medicaid 中的欺詐、浪費(fèi)和濫用。其中，執(zhí)法行為包括對(duì)供應(yīng)商 遵 守Medicare Standards 情況的飛行檢查（Unannounced Site Visits）。兩個(gè)關(guān)鍵重點(diǎn)領(lǐng)域是健全的財(cái)政管理和確保受益人獲得高質(zhì)量的護(hù)理。2021 年度用于Medicare 和Medicaid 的 監(jiān) 管 的預(yù)算約為3.29 億美元[4,5]（見表2）。

表2 衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（HHS）檢察長(zhǎng)辦公室（OIG）

2.1.2 反欺詐工作亮點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)的Medicare 反欺詐工作有幾個(gè)方面值得關(guān)注。一是得益于判例法優(yōu)勢(shì)。美國(guó)出臺(tái)的大量詳細(xì)的反欺詐法案，包括刑事領(lǐng)域的《健康保險(xiǎn)可轉(zhuǎn)移性和問責(zé)性法案》，建立衛(wèi)生保健欺詐和濫用控制項(xiàng)目（HCFAC），以此為抓手實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)管（見圖1）；民事領(lǐng)域的《斯塔克法》《虛假索賠法》等，普通法《詐騙影響與腐敗組織法》，專門法《反回扣法》《虛假索賠法》《平價(jià)醫(yī)療法案》等，以及OIG等機(jī)關(guān)通過調(diào)查、訴訟實(shí)現(xiàn)處罰的豐富判例等，充分發(fā)揮著打擊欺詐騙保的指導(dǎo)作用[6]。二是大數(shù)據(jù)模型的廣泛應(yīng)用為美國(guó)Medicare 反欺詐提供了技術(shù)支撐。例如HHS的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）建立醫(yī)療保險(xiǎn)行為的預(yù)測(cè)分析系統(tǒng)，和醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐與濫用控制項(xiàng)目（HCFAC）開發(fā)的SGI Mine Set 可視化數(shù)據(jù)系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)模型、統(tǒng)計(jì)模型等技術(shù)軟件支撐醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐的預(yù)防和識(shí)別。三是社會(huì)力量的廣泛參與為Medicare 反欺詐提供了縱深觸角。通過建立專注于打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和濫用的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐協(xié)會(huì)（NHCAA），借助其成立的多層級(jí)的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，建立針對(duì)大眾的特別調(diào)查資源和情報(bào)系統(tǒng)（SIRIS）。

圖1 美國(guó)HCFAC項(xiàng)目及聯(lián)邦調(diào)查局反欺詐調(diào)查工作流程圖

2.1.3 典 型 案 例 分 析。 聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)的DMEPOS( 全稱Durable Medical Equipment,Prosthetics, Orthotics, and Supplies，即耐用醫(yī)療設(shè)備、假肢、矯正器和醫(yī)療用品）福利非常容易被欺詐和濫用，為減少欺詐騙保漏洞， 確 保Medicare 與DMEPOS供應(yīng)商交易合法合規(guī)，OIG 針對(duì)供應(yīng)商遵守Medicare Standards 情況開展飛行檢查（Unannounced Site Visits）。通過研究分析美國(guó)HHS 的OIG 發(fā) 布 的2014 年 至2017 年各財(cái)年工作計(jì)劃，及OIG針對(duì)佛羅里達(dá)州三個(gè)城市、加利福尼亞州洛杉磯等地DMEPOS 供應(yīng)商的飛行檢查報(bào)告（編號(hào)：OEI-03-07-00150、OEI-09-07-00550等），總結(jié)美國(guó)Medicare 飛行檢查的基本情況（見表3）。

2.2 英國(guó)：醫(yī)療服務(wù)飛行檢查（Unannounced Inspection）

2.2.1 國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)反欺詐局（NHSCFA）。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）成立于1948 年，擁有超過120 萬名員工，年度公共財(cái)政預(yù)算超1090 億英鎊。國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)反欺詐局（NHSCFA）是英國(guó)為打擊醫(yī)療服務(wù)欺詐行為于2017 年11 月成立的，負(fù)責(zé)NHS及英國(guó)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)欺詐與其他經(jīng)濟(jì)犯罪的識(shí)別、調(diào)查與預(yù)防工作，獨(dú)立于NHS 體系內(nèi)的其他組織和成員單位，直接對(duì)英國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)保障部（HSC）負(fù)責(zé)[7]。

NHSCFA 繼 承 了NHS 1998年專設(shè)的反欺詐工作部（CFS）、2010 年 成 立 的NHS Protect 的 職能。英國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)保障部（HSC）通過發(fā)布2020 年第1071 號(hào)修訂令， 將NHSCFA 的 廢 止 日 期 從2020 年10 月30 日 變 更 為2023年10 月30 日，延長(zhǎng)了其存續(xù)期。據(jù)NHSCFA 公布的2020 至2023年的戰(zhàn)略文件（Strategy 2020 to 2023） 介 紹，NHS 每 年 面 臨價(jià)值12.9 億英鎊的欺詐。為此，NHSCFA 聘用了情報(bào)、欺詐預(yù)防、計(jì)算機(jī)取證、欺詐調(diào)查、財(cái)務(wù)調(diào)查、數(shù)據(jù)分析和溝通方面的專家，雇用了170 多名員工，在倫敦、考文垂和紐卡斯?fàn)柕娜齻€(gè)辦事處工作，針對(duì)NHS 欺詐提供系列專門服務(wù)。具體包括：收集情報(bào)、合作調(diào)查、欺詐預(yù)防、信息分析、設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)隊(duì)伍、宣傳反欺詐和科技與數(shù)字化應(yīng)用等。NHSCFA 注重反欺詐工作的實(shí)操層面，向NHS 和衛(wèi)生和社會(huì)保障部（DHSC）提供大量的欺詐預(yù)防方案，并向公眾公布系列預(yù)防欺詐指南。指南中定義具體環(huán)境中欺詐行為的內(nèi)涵和外延，指明適用人群，以及如何發(fā)現(xiàn)、上報(bào)和防止此類欺詐行為等，為政府和公眾提供針對(duì)性較強(qiáng)的專業(yè)指導(dǎo)。

2.2.2 嚴(yán)密的醫(yī)療反欺詐調(diào)查程序。NHS 反欺詐部門構(gòu)建了嚴(yán)密的醫(yī)療反欺詐調(diào)查程序（見圖2）。通過前期醫(yī)療信息系統(tǒng)反饋的欺詐數(shù)據(jù)定位到可能發(fā)生欺詐的嫌疑人，然后根據(jù)欺詐惡劣程度分別選擇民事追責(zé)和刑事追責(zé)，得到司法部門的限制令后凍結(jié)嫌疑人的相關(guān)財(cái)產(chǎn)，以免嫌疑人發(fā)現(xiàn)自己被調(diào)查而轉(zhuǎn)移資金，造成醫(yī)療保險(xiǎn)金的損失。然后進(jìn)一步實(shí)地調(diào)查嫌疑人，追蹤其挪用資金的細(xì)節(jié)信息，評(píng)估后確定是否追責(zé)，如果可以協(xié)調(diào)，則直接要求索賠醫(yī)療欺詐造成的損失，如果民事路徑不能處理，則向法院提起訴訟。英國(guó)的醫(yī)療欺詐調(diào)查程序是基于犯罪事實(shí)和經(jīng)濟(jì)損失的證據(jù)開展的，會(huì)根據(jù)不同的情況采取不同的調(diào)查措施，保障了醫(yī)療欺詐調(diào)查的科學(xué)性和高效率。另外，警察執(zhí)法系統(tǒng)也共同參與到醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐事務(wù)中，包括內(nèi)政部、國(guó)家犯罪局、倫敦警察局以及下屬的英國(guó)國(guó)家反詐騙情報(bào)局，提高欺詐信息獲取的技能，加大懲治力度和時(shí)效性，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐的效果[8]。

圖2 英國(guó)醫(yī)療欺詐調(diào)查流程圖— —犯罪事實(shí)和經(jīng)濟(jì)損失的證據(jù)

2.2.3 典型案例分析。為解決嚴(yán)峻的欺詐問題，英國(guó)針對(duì)醫(yī)保反欺詐和維護(hù)NHS 資金安全頒布了一系列法律條例，并組建了多元主體參與的基金監(jiān)管體系。但是，從各類文獻(xiàn)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)官網(wǎng)中沒有發(fā)現(xiàn)英國(guó)針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用資金的飛行檢查，而是主要集中在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。通過分析威爾士衛(wèi)生保健監(jiān)察 局（Healthcare Inspectorate Wales，HIW）對(duì)維特布什綜合醫(yī)院、威爾士大學(xué)醫(yī)院、皇家格溫特醫(yī)院、圣沃洛斯醫(yī)院等進(jìn)行飛行檢查的檢查報(bào)告，NHS 信托基金會(huì)護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)（Care Quality Commission，CQC）針對(duì)黑池維多利亞醫(yī)院（英格蘭）的飛行檢查報(bào)告，結(jié)合其他論文的基礎(chǔ)研究，總結(jié)英國(guó)醫(yī)療服務(wù)飛行檢查的基本情況（見表4）。

表4 英國(guó)威爾士、英格蘭等地區(qū)醫(yī)療服務(wù)飛行檢查基本情況

3 啟示

3.1 組建監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)

美國(guó)HHS 檢察長(zhǎng)辦公室（OIG） 是Medicare 飛 行 檢 查主管機(jī)構(gòu)，約有1650 名工作人員，主要是審計(jì)員、調(diào)查員和法學(xué)、醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)專家等，年度Medicare 監(jiān)管預(yù)算超3 億美元。組建飛行檢查醫(yī)保基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)相關(guān)執(zhí)法活動(dòng)，加大財(cái)政投入，吸納多學(xué)科人才，有利于飛行檢查等醫(yī)保行政執(zhí)法的力量整合、規(guī)范管理和效能提升。

3.2 關(guān)口前移、精準(zhǔn)指引

英國(guó)（NHSCFA）的反欺詐是從預(yù)防抓起的，對(duì)欺詐行為的頻發(fā)事項(xiàng)做到“一事一指南”。對(duì)重點(diǎn)打擊領(lǐng)域的每項(xiàng)欺詐騙保行為都設(shè)置一個(gè)指南，根據(jù)不同對(duì)象角度指導(dǎo)其如何精準(zhǔn)識(shí)別、提前預(yù)防、上報(bào)和打擊該項(xiàng)欺詐行為，也為后期的飛行檢查提供指引。

3.3 整改管理透明規(guī)范

英國(guó)對(duì)飛行檢查結(jié)果處理的管理透明、嚴(yán)格，責(zé)任落實(shí)到人，明確整改期限。其飛檢報(bào)告后附問題清單，列明檢查中發(fā)現(xiàn)的具體問題，空出具體的改進(jìn)行動(dòng)、牽頭責(zé)任人、改進(jìn)期限三欄，要求檢查對(duì)象的主管部門（衛(wèi)生）依據(jù)報(bào)告里提出的改進(jìn)建議填報(bào)，并在兩周內(nèi)反饋。反饋結(jié)果和問題整改清單會(huì)在檢查機(jī)關(guān)的網(wǎng)站上公布，以便全社會(huì)對(duì)整改情況動(dòng)態(tài)監(jiān)督。

3.4 大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管應(yīng)用

英、美兩國(guó)善于運(yùn)用各類數(shù)據(jù)模型等智能監(jiān)管系統(tǒng)。利用大數(shù)據(jù)分析、模型預(yù)測(cè)等手段對(duì)欺詐行為進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)警，信息及時(shí)推送至相關(guān)管理部門，并對(duì)該行為開展持續(xù)監(jiān)控，為精準(zhǔn)打擊提供線索。

3.5 全流程協(xié)同聯(lián)動(dòng)

英美兩國(guó)重視相關(guān)部門、單位在反欺詐監(jiān)管領(lǐng)域的協(xié)同配合。多部門聯(lián)合行動(dòng)不限于現(xiàn)場(chǎng)檢查，而是貫穿打擊欺詐騙保整個(gè)流程，包括結(jié)果應(yīng)用，對(duì)整改的監(jiān)督管理等。

4 結(jié)語(yǔ)

研究發(fā)現(xiàn)，英、美兩國(guó)飛行檢查制度建設(shè)和自身醫(yī)療保障制度體系建設(shè)緊密契合。在借鑒過程中，應(yīng)從我國(guó)實(shí)際出發(fā)，緊扣建設(shè)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的主線，按照鞏固態(tài)勢(shì)、系統(tǒng)籌劃、精準(zhǔn)施策、強(qiáng)化保障的思路，加快出臺(tái)飛行檢查管理辦法，細(xì)化飛行檢查操作規(guī)程，健全部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善信息披露機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保綜合處置，配套升級(jí)智能監(jiān)控系統(tǒng)，構(gòu)建閉環(huán)式信用監(jiān)管，推動(dòng)健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，構(gòu)筑全方位、多層次、立體化的監(jiān)督防線[9,10]。