李佳根 趙 磊 陳 微 王建國

（吉林大學第一醫(yī)院 長春 130021）

1 藥品集采發(fā)展過程

我國藥品采購制度經(jīng)歷了漫長的發(fā)展歷程，集中采購的探索始于1993 年[1]。2014 年12 月在集中采購的基礎上，上海市醫(yī)藥集中招標采購事務管理所頒布《上海市醫(yī)療機構(gòu)集中帶量招標采購公告》，進行了三次實驗性集中帶量采購（以下簡稱“集采”）[2]。

2018年國家醫(yī)療保障局掛牌成立，使集采工作進入高速發(fā)展期。同年12 月，“4+7”集中帶量采購試點結(jié)果出爐[3,4]。伴隨著2021 年1月國務院辦公廳頒布《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》，我國藥品集采進入常態(tài)化、制度化發(fā)展階段，標志著我國的集采制度已經(jīng)成熟[5]。

本文在研究我國藥品集采發(fā)展歷程的基礎上，介紹吉林省某三甲醫(yī)院藥品集采管理工作的實踐情況，并分享醫(yī)院實際管理工作帶來的思考，為我國藥品集采政策的進一步發(fā)展提供參考。

2 醫(yī)院藥品集采工作實踐

2.1 醫(yī)院集采藥品落地情況

2019 年12 月第一批國家集中帶量采購藥品落地，吉林省某三甲醫(yī)院堅決執(zhí)行帶量采購政策，鼓勵臨床科室優(yōu)先使用集采藥。截至2022 年8 月1 日，院內(nèi)已執(zhí)行集采藥品179種（包括國家集采1批—6 批、八省二區(qū)集采1 批—2 批，共計8 個批次）。

2.2 醫(yī)院藥品集采管理措施

2.2.1 藥品集采管理探索期。2020 年8 月前，全院投入抗疫工作，患者較少，院內(nèi)藥品集采管理工作基本處于停滯狀態(tài)。8 月份開始，為了迅速提升集采藥品的使用量，醫(yī)院對所有集采藥品的直接競品采取停藥措施，并將監(jiān)控范圍擴大到同類競品。11 月12 日開始，依據(jù)國家醫(yī)保局頒布的《集采藥品可替代藥品監(jiān)測方案》，對未完成采購任務的“4+7”藥品完全可替代品種、基本可替代品種采取停藥措施。

2.2.2 集采藥品管理改進期。經(jīng)過院內(nèi)集采管理小組的討論，2021年開始對集采藥品管理措施進行改進，主要管理措施如下。

（1）延長處方時間：集采藥品的門診單次處方時間可延長至1個月到2 個月。（2）增加系統(tǒng)提醒：在HIS 系統(tǒng)中設定優(yōu)先推薦選用集中帶量采購品種的程序。（3）調(diào)整部分產(chǎn)品結(jié)構(gòu)：對集采藥品的完全可替代藥品采取停藥措施，密切監(jiān)測部分可替代藥品的使用情況，必要時停用。（4）開展政策培訓：相關(guān)臨床科室開展政策培訓，鼓勵臨床醫(yī)生優(yōu)先使用集采產(chǎn)品。（5）納入績效考核：從2021 年2 月起，將各集采藥品未完成的任務量下發(fā)至各科室，根據(jù)任務完成情況給予獎懲。

2.2.3 集采藥品管理優(yōu)化期。通過分析國采一批采購任務完成情況，院內(nèi)集采藥品管理小組總結(jié)經(jīng)驗，將集采藥品管理政策推向動態(tài)優(yōu)化階段。具體舉措如下。

（1）制定集采藥品監(jiān)管目錄。根據(jù)全院合理用藥的總體原則，在參照《國家組織藥品集中采購品種可替代藥品參考監(jiān)測范圍》的基礎上，綜合考慮醫(yī)院現(xiàn)有藥品目錄，制定出院內(nèi)集采藥品監(jiān)管目錄。

（2）藥師前置審方，引導臨床細化臨床路徑。按藥理作用機制將常見藥品進行整理歸類（如質(zhì)子泵抑制劑、抗菌藥物等），醫(yī)生在開藥時，系統(tǒng)默認并提示醫(yī)生選擇集采藥物、基本藥物，集采藥物優(yōu)先；如果沒有，則默認選擇經(jīng)濟學更優(yōu)的可替代藥品。引導臨床科室逐步優(yōu)化臨床路徑，把不同藥品對應的人群區(qū)分開來，如圖1 以神經(jīng)內(nèi)科使用他汀類藥物為例來介紹。

圖1 神經(jīng)內(nèi)科ASCVD患者危險分層——他汀類藥物使用依據(jù)

（3）集采任務科學報量。在政策范圍內(nèi)，按照上一年度的數(shù)據(jù)分析，經(jīng)集采藥品工作領(lǐng)導小組共同商議后，按合理比例上報，確保任務達成。

2.3 醫(yī)院集采藥品管理成效

2021年主要管控集采藥品為國家集采第一批至第四批。

2021 年各類集采藥品與對應競品使用情況對比詳見表1，各類藥物集采金額占比基本小于用量占比，其中抗膽堿藥、抗痛風藥及抗偏頭疼藥、眼科用藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及抗焦慮藥等兩者占比極為接近。這表明在集采政策的推動下，部分非中選藥也開始祛除價格水分，集采政策形成了良性效應。

表1 2021年各類集采藥品與對應競品使用情況對比

3 醫(yī)院執(zhí)行藥品集采政策的思考

3.1 三級醫(yī)院慢病開藥患者減少對醫(yī)院集采報量的影響

隨著國家分級診療、慢病保障等政策的逐漸成熟、宣傳力度加大，大量慢病患者（高血壓、糖尿病等）開始下沉到基層醫(yī)院[6]。患者更多地選擇到三級醫(yī)院診斷、制訂治療計劃，然后前往定點藥店及基層醫(yī)院購藥，以享受更高的報銷比例。因此，三級醫(yī)院參照歷史藥品銷售數(shù)據(jù)無法準確預判未來慢性病藥物集采的需求量。

3.2 建立中選藥品優(yōu)先使用通道

對于部分集采藥品，隨著醫(yī)療指南的不斷完善，同通用名的部分未中選藥品已經(jīng)不再被推薦使用。相關(guān)部門應建立信息化通道，醫(yī)院應對中選藥品進行優(yōu)先標記，然后將中選藥品與原研藥進行信息關(guān)聯(lián)，優(yōu)先使用中選藥品。

3.3 非?？浦婚_具中選藥品，降低同種類藥品無序競爭問題

由于非?？平邮艿幕颊卟∏檩^輕及穩(wěn)定，該醫(yī)院規(guī)定非?？浦荒荛_具中選藥品。對于同一藥品相似劑型先后進入集采的現(xiàn)象，由于先中選的藥品已經(jīng)據(jù)實申報，故后中選藥品建議減少采購任務量。因此，醫(yī)院可實施“三醫(yī)聯(lián)動”，在臨床路徑管理中將中選藥品作為相關(guān)病種首選藥品，結(jié)合醫(yī)保付費改革，促使臨床主動控費，實現(xiàn)不同部門聯(lián)合指導與監(jiān)督管理。

3.4 強化履約，保障藥品供應

順利推行集采藥品的落地離不開醫(yī)保部門對供應商的監(jiān)督和協(xié)調(diào)，集采政策在某種程度上影響了供應商的積極性，保證供應商積極履約并及時供應是醫(yī)保部門亟待加強的工作。

3.5 精確擴大集采藥品范圍

醫(yī)保部門在大力推行集采工作時，要提高效率、有的放矢，將集采目標放在尚未覆蓋且治療必需的品類上，并動態(tài)調(diào)整集采目錄，如將競爭力弱的、重點管控的、脫離臨床實際需求的品類在周期結(jié)束后及時剔除目錄。醫(yī)院組間監(jiān)測評估小組應按時匯總評估中選藥品的種類及同種類藥品的使用情況，將分析結(jié)果反饋到臨床。對于使用量不達標者，醫(yī)院及時調(diào)整并采取約談措施。

3.6 積極落實集采結(jié)余留用獎勵

為提高臨床醫(yī)生對集采政策的支持度，建議醫(yī)保部門簡化結(jié)余留用考核流程，提升獎勵核算效率。建議醫(yī)療機構(gòu)確保獎勵政策能夠覆蓋到至少60%的臨床科室，充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。