董加純 袁堂波 蔡大衛(wèi) 覃健

臨床上，半月板損傷為前十字韌帶撕裂患者常見合并損傷，而外側(cè)半月板后根部損傷則是外側(cè)半月板后角在距離骨性附著點10 mm以內(nèi)止點撕脫性或放射性撕裂損傷，表示患者脛骨與外側(cè)半月板之間連接結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷[1]。外側(cè)半月板后根部通過股骨韌帶與內(nèi)側(cè)髁相連接，因而半月板的股骨韌帶為半月板后根部結(jié)構(gòu)重要組成部分[2]。研究指出，在前十字韌帶撕裂患者中，前十字韌帶重建術(shù)前軸移實驗陽性患者不僅術(shù)后主觀滿意度較低，且膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯高于軸移試驗陰性患者[3]。本研究分析前十字韌帶撕裂伴外側(cè)半月板后根部損傷患者高度軸移的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月-2021年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院收治的70例前十字韌帶撕裂伴外側(cè)半月板后根部損傷患者的臨床資料。70例患者中，男53例，女17例；年齡19～57歲，平均（28.61±7.45）歲；受傷至手術(shù)時間5 d～2年，平均（10.29±2.56）周；受傷部位：左側(cè)34例，右側(cè)36例。納入標準：（1）病情均得到明確診斷，且一般資料齊全；（2）均接受前十字韌帶重建術(shù)治療，術(shù)前行軸移試驗；（3）年齡18周歲以上；（4）入組前均無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標準：（1）伴有內(nèi)側(cè)副韌帶、后外側(cè)角或后十字韌帶損傷；（2）伴有ramp其他類型半月板損傷；（3）Outerbridge分級為Ⅲ級或Ⅳ級的膝骨關(guān)節(jié)炎；（4）伴有多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛；（5）外側(cè)脛骨平臺后傾角在10°及以上。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意。

1.2 方法

由專人通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者的人口學(xué)資料、關(guān)節(jié)鏡及影像學(xué)檢查等詳細資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、受傷部位、半月板是否外突、半月板股骨韌帶完整情況、受傷時間、外側(cè)半月板后根部損傷程度、術(shù)前軸移試驗結(jié)果、術(shù)前KT-1000側(cè)側(cè)差值等。（1）軸移試驗：術(shù)前于麻醉下進行軸移試驗，根據(jù)國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會中的分級標準對患者軸移試驗結(jié)果進行評價，0級為正常，Ⅰ級為滑動復(fù)位，Ⅱ級為跳動復(fù)位，Ⅲ級為絞索半脫位，其中0級+Ⅰ級為低度軸移，Ⅱ級+Ⅲ級為高度軸移[4]。（2）術(shù)前KT-1000側(cè)側(cè)差值：術(shù)前于麻醉下進行KT-1000側(cè)側(cè)差值測量，根據(jù)國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會中的分級標準，KT-1000側(cè)側(cè)差值≥6 mm為異常，＜6 mm為正常。（3）外側(cè)半月板后根部損傷程度[5]。根據(jù)LaPrade分型標準進行評價，部分損傷且為穩(wěn)定不全放射裂為1型，距離止點在9 mm以內(nèi)完全放射裂為2型，止點撕脫并伴有桶柄裂為3型，止點撕脫并伴有縱裂或斜裂為4型，止點撕脫骨折為5型，其中1型為部分外側(cè)半月板后根部損傷，2～5型為完全外側(cè)半月板后根部損傷[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析法分析高度軸移影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前十字韌帶撕裂患者高度軸移的單因素分析

70例患者中，術(shù)前軸移試驗結(jié)果顯示，低度軸移22例（低度軸移組），高度軸移48例（高度軸移組）。單因素分析結(jié)果顯示，受傷時間、外側(cè)半月板后根部損傷程度、KT-1000側(cè)側(cè)差值與前十字韌帶撕裂患者高度軸移均有關(guān)（P＜0.05），年齡、性別、骨折部位、體重指數(shù)、半月板是否外突、半月板股骨韌帶完整性與前十字韌帶撕裂患者高度軸移均無關(guān)（P＞0.05），見表1。

表1 前十字韌帶撕裂患者高度軸移的單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 前十字韌帶撕裂患者高度軸移的多因素分析

將受傷時間（＜12周=0，≥12周=1）、外側(cè)半月板后根部損傷程度（部分損傷=0，完全損傷=1）、KT-1000側(cè)側(cè)差值（正常=0，異常=1）作為自變量，并進行賦值，將高度軸移（無=0，有=1）作為應(yīng)變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示受傷時間、外側(cè)半月板后根部損傷程度、KT-1000側(cè)側(cè)差值均是影響前十字韌帶撕裂患者高度軸移的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 前十字韌帶撕裂患者高度軸移的多因素分析

3 討論

臨床中部分前十字韌帶撕裂伴外側(cè)半月板后根部損傷患者病情比較復(fù)雜，尤其是外側(cè)半月板后根部損傷類型較多，在不同損傷類型中半月板穩(wěn)定性也有一定差異，包括部分損傷與完全損傷。研究指出，前十字韌帶撕裂患者軸移情況與多種因素有關(guān)，如外側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)半月板、軟組織結(jié)構(gòu)及半月板股骨韌帶完整性等[7]。國外研究顯示，外側(cè)半月板后根部損傷后軸移試驗分度較高，即高度軸移發(fā)生率相相對更高，說明前十字韌帶撕裂患者與外側(cè)半月板后根部區(qū)域半月板損傷情況有關(guān)[8]。臨床相關(guān)研究顯示，對前十字韌帶失效膝關(guān)節(jié)，將外側(cè)半月板后根部切斷后，其前外旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性明顯降低[9]。由此可以看出，外側(cè)半月板后根部結(jié)果完全喪失后，會使得軸移試驗分級明顯增加。本研究結(jié)果顯示，單因素分析結(jié)果顯示，外側(cè)半月板后根部損傷程度與前十字韌帶撕裂患者高度軸移有關(guān)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，外側(cè)半月板后根部損傷程度是影響前十字韌帶撕裂患者高度軸移的獨立危險因素（P＜0.05）。表明完全性外側(cè)半月板后根部損傷對高度軸移存在明顯影響，而部分外側(cè)半月板后根部損傷對高度軸移無明顯影響。

外側(cè)半月板后根部損傷不僅可以由前十字韌帶撕裂造成，也可以由前十字韌帶損傷后長期膝關(guān)節(jié)磨損引起[10]。本研究中，對于前十字韌帶撕裂患者而言，外側(cè)半月板后根部損傷的類型與其高度軸移存在密切關(guān)系，受傷時間≥12周患者高度軸移發(fā)生率明顯高于受傷時間＜12周者，且進一步分析發(fā)現(xiàn)，受傷時間是影響前十字韌帶撕裂患者高度軸移的獨立危險因素（P＜0.05）。在受傷時間較短患者中，高度軸移與外側(cè)半月板后根部損傷類型并無密切關(guān)系。由于前十字韌帶撕裂患者隨著病程延長，可能會引起完全性外側(cè)半月板后根部損傷，進而增加了外側(cè)半月板不穩(wěn)定性，因而在慢性前十字韌帶撕裂患者中，外側(cè)半月板后根部損傷程度與高度軸移有關(guān)[11]。

有學(xué)者提出，脛骨前移在6 mm及以上是軸移試驗結(jié)果陽性的一個必要條件[12]。目前，雖然對高度軸移形成作用機制尚未完全明確，但是其形成原因不僅包括脛骨自身內(nèi)旋，還與脛骨前移有關(guān)[13]。在本研究中，單因素分析結(jié)果顯示，KT-1000側(cè)側(cè)差值與前十字韌帶撕裂患者高度軸移有關(guān)（P＜0.05）；進一步分析發(fā)現(xiàn)，KT-1000側(cè)側(cè)差值是影響前十字韌帶撕裂患者高度軸移的獨立危險因素（P＜0.05）。既往研究顯示，相較于單純前十字韌帶撕裂，將外側(cè)半月板切除后會造成脛骨外側(cè)及內(nèi)側(cè)前移增加[14]。因此，完全性外側(cè)半月板后根部損傷可能會增加脛骨前移，進而引起高度軸移。外側(cè)半月板后根部損傷可導(dǎo)致半月板異常擠壓，導(dǎo)致功能下降和進行性骨關(guān)節(jié)炎。盡管目前對后半月板根部撕裂進行了外科治療，但愈合率較低，殘余半月板擠壓的發(fā)生率接近30%，說明無法恢復(fù)半月板的固有功能[15]。因此，在對前十字韌帶撕裂伴外側(cè)半月板后根部損傷患者進行治療時，應(yīng)減少半月板的整體擠壓，并重現(xiàn)每個半月板特有的固有功能反應(yīng)[16]。

綜上所述，完全性外側(cè)半月板后根部損傷與前十字韌帶撕裂后高度軸移密切相關(guān)，是高度軸移發(fā)生的重要影響因素。不過本研究亦存在一定局限性，樣本量偏少，且受傷時間多根據(jù)患者回憶收集，存在回憶偏倚的現(xiàn)象，因而其準確程度難以保證，隨后可開展大樣本、多中心研究，減少混雜偏倚等的影響，充分驗證前十字韌帶撕裂后的高度軸移與外側(cè)半月板后根部損傷的相關(guān)性。