吳丹霞

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是因缺氧缺血、血液供應(yīng)障礙而引發(fā)的局部腦組織缺血軟化或壞死，患病率、致殘率、死亡率較高，可給社會及患者家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。故提高ACI治療效果，改善預(yù)后是目前亟待解決問題。阿替普酶是常用溶栓藥，能有效疏通腦血管，改善血供，降低致殘率，已成為臨床首選ACI治療方法，其有效性、安全性已經(jīng)臨床多項試驗證實[2-3]。但受多種因素影響，ACI患者溶栓后仍可能出現(xiàn)早期神經(jīng)功能 惡 化（early neurological deterioration，END），甚至死亡[4]。因此深入探討溶栓后END發(fā)生的機制及有關(guān)原因顯得尤為重要。本研究通過分析ACI患者溶栓后END的高危因素，旨在為臨床早期預(yù)防、干預(yù)提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2021年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院256例ACI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：MRI或CT診斷證實為ACI，符合文獻(xiàn)[5]《急性腦梗死早期中西醫(yī)結(jié)合診療方案貴州專家共識》中ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18歲，發(fā)病4.5 h內(nèi)給予溶栓治療；顱腦CT診斷無腦出血征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)占位、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)動脈瘤史；既往3個月內(nèi)有腦卒中史或腦外傷史；血管內(nèi)治療或靜脈溶栓史；嚴(yán)重心、腎、肺、肝功能不全；近3周有泌尿系統(tǒng)或胃腸出血史。其中女82例，男174例，年齡54～73歲，平均（63.82±4.29）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬知情研究，簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 自制《一般資料調(diào)查表》收集患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、飲酒史、吸煙史、基線血壓、糖尿病、心房顫動、卒中史、基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）及實驗室指標(biāo){脂蛋白（a）[LP（a）]、白蛋白（ALB）、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血尿酸、血肌酐、總膽固醇}等。

1.2.2 END評價 END指患者死亡或溶栓后1 d內(nèi)NIHSS評分較溶栓前增加≥4分，并據(jù)此分為END組、非END組[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄ACI患者溶栓后END發(fā)生情況。（2）ACI患者溶栓后END的單因素分析。（3）對單因素分析中的相關(guān)因素進(jìn)行多重共線性檢驗。（4）ACI患者溶栓后END的多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，對單因素分析中P＜0.05的因素進(jìn)行多重共線性檢驗，方差膨脹因子（VIF）＜5及容差＞0.2時，認(rèn)為不存在多重共線性；影響因素采用Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 END發(fā)生情況

256例ACI患者溶栓后共53例出現(xiàn)END，發(fā)生率為20.70%（53/256）。

2.2 END單因素分析

END組年齡、性別、BMI、飲酒史、吸煙史、舒張壓、卒中史、血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血尿酸、血肌酐、總膽固醇與非END組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但END組收縮壓、心房顫動史、糖尿病、基線NIHSS評分、血清LP（a）、ALB水平與非END組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 END單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 多重共線性檢驗

將表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項[收縮壓、心房顫動、基線NIHSS評分、糖尿病、血清LP（a）、ALB水平]進(jìn)行多重共線性檢驗，發(fā)現(xiàn)6個因素容差在0.272～0.670，VIF在1.493～3.675，故以上因素多重共線可能性低，見表2。

表2 多重共線性檢驗

2.4 變量賦值

以ACI患者溶栓后END為應(yīng)變量，對上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項為自變量，并賦值，見表3。

表3 變量賦值

2.5 END多因素分析

以ACI患者溶栓后END為應(yīng)變量，收縮壓、心房顫動、基線NIHSS評分、糖尿病、血清 LP（a）、ALB水平為自變量，納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，收縮壓高、心房顫動、基線NIHSS評分高、糖尿病、血清LP（a）高表達(dá)、ALB低表達(dá)是ACI患者溶栓后END的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 END多因素分析

3 討論

END是ACI患者神經(jīng)損傷加重、病情進(jìn)展的一種表現(xiàn)，可影響溶栓效果，加重神經(jīng)缺損，大幅增加致殘、致死風(fēng)險，影響預(yù)后[7]。研究表明，卒中4.5 h內(nèi)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)溶栓，部分患者病情仍可能未緩解，甚至進(jìn)展加重，出現(xiàn)END，其發(fā)生率可達(dá)6%～38%[8]。本研究調(diào)查顯示，256例ACI患者溶栓后END發(fā)生率為20.70%，支持上述研究。故有必要找出溶栓后END的危險因素，及早進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防END發(fā)生。

END發(fā)生受多種因素影響，如溶栓前NIHSS評分、高血糖、心房顫動等。史寶光等[9]研究表明，基線NIHSS評分、心房顫動是卒中患者溶栓后出現(xiàn)END的危險因素，NIHSS評分≥10分、合并心房顫動更易出現(xiàn)END。郎豐龍等[10]研究顯示，糖尿病與溶栓后END顯著相關(guān)，Logistic模型計算糖尿病危險因素的95%CI：1.029，4.272，OR=2.097。本研究支持上述研究，END組基線NIHSS評分≥12分、伴有糖尿病、心房顫動者占比高于非END組。分析原因在于糖尿病者一般伴有血管病變，血糖持續(xù)增高可促進(jìn)動脈硬化，且針對缺氧缺血腦組織，高血糖狀態(tài)具有毒性效應(yīng)，可刺激腦水腫，進(jìn)一步損害神經(jīng)功能。心房顫動發(fā)生后左心房功能可顯著下降，減慢血流速度，心房內(nèi)更易出現(xiàn)附壁栓子，而栓子脫落可阻塞大血管，改變血流動力學(xué)，導(dǎo)致腦組織低灌注，造成不可逆缺血半暗帶損傷[11]。NIHSS評分是神經(jīng)缺損程度常用評價工具，包括麻痹凝視、意識水平、共濟(jì)失調(diào)、面癱、感覺障礙等，評分高提示神經(jīng)缺損嚴(yán)重，梗死范圍大，若評分＞8分即可能出現(xiàn)大血管閉塞，其溶栓再通率低，腦水腫、出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險高[12]。因此伴糖尿病、心房顫動及NIHSS評分≥12分者更易出現(xiàn)END。秦錦標(biāo)等[13]研究表明，ACI患者溶栓后END受NIHSS評分、心房纖顫等影響，而與血壓無關(guān)。本研究表明，END組收縮壓高于非END組。分析原因可能與高血壓者抗氧化及氧化能力失衡有關(guān)[14]。另外本研究還發(fā)現(xiàn)，血清LP（a）水平升高、ALB水平下降與END發(fā)生有關(guān)。分析相關(guān)機制：（1）LP（a）是抑制血栓溶解、促進(jìn)動脈硬化的重要物質(zhì)，能抑制纖溶酶合成，影響纖維蛋白降解，介導(dǎo)泡沫細(xì)胞合成，具有促血栓形成、促動脈硬化作用[15]。（2）ALB能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，舒張毛細(xì)血管，改善缺血區(qū)血供，同時羥乙基淀粉與ALB協(xié)同作用，能下調(diào)凝血因子水平，調(diào)節(jié)凝血功能，促進(jìn)微血栓溶解，起到抗血栓目的[16]。

針對上述因素，臨床需提高預(yù)警，及早進(jìn)行防治干預(yù)，如：（1）合并糖尿病、高血壓者，溶栓前需積極控制血壓（收縮壓 140～159 mmHg）、血糖（7.7～10 mmol/L），以降低血糖，穩(wěn)定血壓，預(yù)防END。（2）心房顫動者：學(xué)科室協(xié)同評價患者病情，明確溶栓方法，一定程度提高溶栓強度，抑制病情進(jìn)展。（3）LP（a）過表達(dá)：溶栓前積極開展降LP（a）治療，溶栓后指導(dǎo)低糖、低脂飲食，調(diào)節(jié)LP（a）水平，減少END發(fā)生。（4）ALB低表達(dá)：溶栓前補充適量人血白蛋白，調(diào)節(jié)人體ALB，從而降低END風(fēng)險。

綜上，ACI患者溶栓后END受收縮壓、心房顫動、糖尿病、基線NIHSS評分、血清LP（a）、ALB水平影響。