姚巍

急性胰腺炎為外科常見急腹癥之一，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，多數(shù)情況下，該疾病具有輕度、自限性特點，但報道顯示，仍有10%～20%可進展為感染性胰腺壞死，造成胰周組織和/或胰腺實質壞死，病死率高達50%[1-2]。感染性胰腺壞死屬于急性胰腺炎嚴重并發(fā)癥之一，同時也是后期死亡的主要原因[3]。開放胰腺壞死組織清除術能夠清除壞死積液，迅速控制感染癥狀，已成為外科治療急性胰腺炎的重要干預手段[4]。近年來急性胰腺炎患者具有較高的多重耐藥菌（multiple drug resistant organism，MDRO）感染發(fā)生率，與之相關的病死率也明顯增加。既往研究顯示，早期應用廣譜抗菌藥物、MDRO定植、侵入性操作等為MDRO感染預后影響因素[5-6]。但接受開放胰腺壞死組織清除術患者術后的MDRO感染影響因素尚不明確?；诖?，本研究通過調查開放胰腺壞死組織清除術術后MDRO感染狀況及危險因素，為臨床防治術后MDRO感染提供參考依據(jù)，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月-2022年1月湖北中醫(yī)藥大學附屬公安縣中醫(yī)醫(yī)院106例接受開放胰腺壞死組織清除術患者的臨床資料，納入標準：（1）均行開放胰腺壞死組織清除術；（2）對手術知情并簽署同意書；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）臨床資料缺失及細菌培養(yǎng)記錄不完整；（2）伴有惡性腫瘤；（3）伴有免疫功能缺損性疾??；（4）血液系統(tǒng)疾病；（5）轉院或放棄治療；（6）感染源為非胰腺器官。根據(jù)藥物敏感試驗結果分為MDRO組（n=41）和非MDRO組（n=65）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查 用Excel表格收集并統(tǒng)計開放胰腺壞死組織清除術患者的基本信息，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、急性胰腺炎床旁嚴重度指數(shù)（BISAP）評分、CT嚴重指數(shù)（CTSI）評分、住院時間、引流管是否通暢、抗菌藥物使用情況、營養(yǎng)支持情況、入住ICU時間、是否聯(lián)用抗菌藥物、是否更換抗菌藥物、是否應用碳青霉烯類藥物、抗菌藥物應用時間等。

1.2.2 細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗 選取膿汁、血液、經(jīng)皮穿刺引流液或術中清創(chuàng)組織作為微生物送檢標本，參照美國臨床與實驗室標準化協(xié)會建議進行細菌鑒定及藥物敏感試驗結果判定，將分離的細菌應用VITEK2 COMPACT開展藥物敏感試驗，以明確分離菌對抗菌藥物敏感性。MDRO指對臨床使用≥3類抗菌藥物獲得性不敏感，包括泛耐藥、全耐藥。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組的一般資料，進行單因素分析。（2）統(tǒng)計細菌培養(yǎng)及多重耐藥菌分布情況。（3）分析術后多重耐藥菌感染的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，采用Logistic多因素回歸分析影響因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后MDRO感染的單因素分析

兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、發(fā)病至手術時間、BISAP評分、CTSI評分、住院時間、引流管通暢、抗菌藥物使用、營養(yǎng)支持比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組入住ICU時間、聯(lián)用抗菌藥物、更換抗菌藥物、應用碳青霉烯類藥物、抗菌藥物應用時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 術后MDRO感染的單因素分析[例（%）]

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 細菌培養(yǎng)及多重耐藥菌分布情況

106例接受開放胰腺壞死組織清除術患者共檢測出132株細菌，革蘭陰性菌、陽性菌檢出率分別 為 35.61%（47/132）、64.39%（85/132），132株細菌中90株為多重耐藥菌，較為常見的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌，檢出率分別為22.22%、20.00%，見表2。

表2 總檢出細菌與多重耐藥菌分布情況[例（%）]

表2（續(xù)）

2.3 術后MDRO感染的危險因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，以發(fā)生MDRO為應變量進行Logistic多元回歸分析，自變量賦值見表3。經(jīng)Logistic多因素回歸分析可知，入住ICU時間≥7 d、聯(lián)用抗菌藥物、更換抗菌藥物、應用碳青霉烯類藥物、抗菌藥物應用時間≥7 d為MDRO的危險因素（P＜0.05），見表4。

表3 賦值表

表4 術后MDRO感染的危險因素分析

3 討論

感染性胰腺壞死為外科界較棘手問題，治療關鍵在于清除壞死組織，以減輕器官損害及炎癥反應[7-8]。開放胰腺壞死組織清除術可徹底清創(chuàng)、充分引流，有效控制感染，但術后患者可能發(fā)生MDRO，增加治療難度，影響疾病預后[9-10]。

有研究提出，胰腺壞死繼發(fā)感染死亡占比較高，尤其隨著抗菌藥物在臨床得到廣泛應用，感染性胰腺壞死MDRO具有較高發(fā)生率，包括泛耐藥菌株甚至全耐藥菌株[11-13]。本文中對接受開放胰腺壞死組織清除術的106例患者進行檢測，共檢出132株細菌，革蘭陰性菌、陽性菌檢出率分別為35.61%、64.39%，132株細菌中90株為多重耐藥菌，較為常見的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌，檢出率分別為22.22%、20.00%，可見，MDRO感染已成為開放胰腺壞死組織清除術術后所面臨的較為突出問題，臨床應給予高度重視。本研究對本院106例接受開放胰腺壞死組織清除術的患者進行MDRO感染現(xiàn)況的調查分析，發(fā)現(xiàn)入住ICU時間≥7 d、聯(lián)用抗菌藥物、更換抗菌藥物、應用碳青霉烯類藥物、抗菌藥物應用時間≥7 d為MDRO的危險因素（P＜0.05）。分析如下，（1）入住 ICU 時間≥7 d：ICU易發(fā)生MDRO的原因較多，可能與術后患者免疫力低下、為早期進行病情監(jiān)測侵入性操作頻繁、ICU空間相對密閉等有關[14-15]。故對開放胰腺壞死組織清除術術后應盡量縮短ICU留置時間，以降低MDRO感染概率。劉夢元等[16]經(jīng)肝移植術后多重耐藥菌感染風險預測模型驗證發(fā)現(xiàn)ICU留置時間≥10 d為多重耐藥菌感染的獨立危險因素，與本研究結果相似。（2）聯(lián)用抗菌藥物：感染性胰腺壞死術后聯(lián)合應用抗菌藥物已較為多見，但若抗菌藥物聯(lián)合應用不合理，可經(jīng)不同誘導耐藥機制對不同抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，在誘導一種細菌病原菌發(fā)生多種抗菌耐藥性同時，可導致多種菌株發(fā)生耐藥，這也是MDRO感染重要原因[17-18]。（3）更換抗菌藥物：長期多次不合理更換抗菌藥物，對病原菌耐藥基因突變具有誘導作用，進而導致耐藥性發(fā)生，引起MDRO感染[19]。臨床應根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗合理選擇敏感抗菌藥物，不可長期依賴經(jīng)驗用藥，針對性調整治療方案，避免頻繁更換抗菌藥物。（4）應用碳青霉烯類藥物：碳青霉烯類藥物具有抗菌活性強、抗菌譜廣等特點，用于革蘭陰性菌治療效果確切，但若未合理應用此類藥物也可導致MDRO產(chǎn)生加速。臨床應用過程中，需要嚴格此類藥物應用適應證，發(fā)生因感染造成低氧血癥、低血壓、器官功能損害等臨床表現(xiàn)方可應用碳青霉烯類藥物。（5）抗菌藥物應用時間≥7 d：周會等[20]研究顯示，胸外科圍手術期抗生素應用時間與術后感染病原菌耐藥性具有一定相關性。本研究發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物應用時間≥7 d為胰腺壞死組織清除術患者發(fā)生MDRO感染的危險因素。面對各種抗菌藥物細菌所產(chǎn)生的耐藥性概率有所不同，長時間應用廣譜抗菌藥物，患者MDRO感染風險隨之增加。

綜上可知，開放胰腺壞死組織清除術術后MDRO感染風險較高，入住ICU時間≥7 d、聯(lián)用抗菌藥物、更換抗菌藥物、應用碳青霉烯類藥物、抗菌藥物應用時間≥7 d為MDRO的危險因素，臨床應縮短ICU入住時間，合理應用抗菌藥物，避免不必要的聯(lián)用抗菌藥物、更換抗菌藥物，以降低MDRO感染率。