孫霞萍 顧夕梅 耿燕

顱腦外傷患者因其局部腦組織損傷常影響舌咽神經(jīng)核，導(dǎo)致舌體肌肉萎縮，造成吞咽障礙，引發(fā)飲水嗆咳、進食困難等一系列異常表現(xiàn)，阻礙患者營養(yǎng)攝取，影響營養(yǎng)狀況，嚴重者可出現(xiàn)低蛋白血癥、吸入性肺炎等情況，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。為改善患者吞咽功能，臨床常采用攝食管理進行干預(yù)，主要通過體位調(diào)整、進食管理等攝食訓(xùn)練對其吞咽反射進行強化，以促進吞咽功能恢復(fù)，但吞咽功能的修復(fù)建立主要依賴于舌體肌群的咀嚼運動，單一進行攝食管理無法直接作用于舌體肌群對其吞咽障礙病理基礎(chǔ)進行改變，致使吞咽運動誘發(fā)受阻，吞咽肌張力恢復(fù)緩慢，難以實現(xiàn)吞咽功能康復(fù)，繼而影響營養(yǎng)狀況的改善，干預(yù)效果不佳[2]。K點刺激通過冰酸棉棒對其舌體肌群進行刺激，以增強肌肉收縮，誘發(fā)吞咽反射，促進吞咽功能修復(fù)重建，其用于該疾病可能會更有效?；诖耍贤ㄊ型ㄖ輩^(qū)人民醫(yī)院將探討K點刺激聯(lián)合攝食管理應(yīng)用于顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2020年3月-2021年9月收治的96例顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者作為研究對象，納入標準：（1）行顱腦外傷手術(shù)，并伴有吞咽障礙[3]；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）洼田飲水試驗Ⅲ級及以上；（4）術(shù)前吞咽功能正常。排除標準：（1）食管、口腔、咽喉部伴有嚴重病變；（2）昏迷；（3）氣管切開；（4）嚴重肺部感染。按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=48）和觀察組（n=48）。對照組男28例，女20例；年齡55～85歲，平均（68.38±5.29）歲；吞咽障礙病程1～6周，平均（3.43±0.52）周；吞咽障礙分期：口腔期27例，咽期21例；疾病類型：顱內(nèi)血腫15例，腦挫裂傷13例，顱骨骨折12例，腦干出血8例。觀察組男29例，女19例；年齡55～85歲，平均（68.51±5.24）歲；吞咽障礙病程1～6周，平均（3.39±0.55）周；吞咽障礙分期：口腔期23例，咽期25例；疾病類型：顱內(nèi)血腫16例，腦挫裂傷14例，顱骨骨折10例，腦干出血8例。兩組上述資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均予以神經(jīng)保護劑、降壓、抗血小板聚集等常規(guī)藥物治療，同時予以屏氣-發(fā)聲運動、神經(jīng)肌肉電刺激等綜合康復(fù)干預(yù)。

對照組給予攝食管理。（1）體位：①頭部姿勢，取仰臥位，并于癱側(cè)肩部墊一軟枕，保持頭部屈曲，之后旋轉(zhuǎn)頭頸部，以側(cè)方、低頭、仰頭-點頭、頭部后仰的姿勢行吞咽動作，進食時，喂食者立于健側(cè)，進食后將其床頭抬高 30°～40°，保持 30 min；②身體姿勢，情況良好者于坐位下進食，病情不佳者，抬高床頭30°～60°，前傾頸部，軀干向健側(cè)傾斜，頭偏向患側(cè)，喂食者處于健側(cè)。（2）食物形態(tài)：以綿軟、易吞咽為原則，進食細泥、花蜜狀、布丁狀食物，之后逐漸向普食過渡，期間食物應(yīng)溫度適宜、色香味齊全，禁食刺激性食物。（3）進食速度：緩慢進食從3～5 ml的一口量進行試食，之后逐步增加至 20 ml，全程時間以 30～40 min 為宜。（4）進食量：以50～80 ml為基礎(chǔ)逐步增加，每2天1次，每次增加 60 ml，直至達到 200～300 ml的正常進食量。期間老年患者應(yīng)注意少食多餐，不宜過飽，經(jīng)口進食不夠者，遵醫(yī)囑予以鼻飼營養(yǎng)。（5）方法：囑患者將食物置于口腔健側(cè)舌中后部，之后利用湯匙背部輕輕壓住舌部，以刺激吞咽。每次行食物吞咽后，重復(fù)做2～3次空吞咽動作。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用K點刺激。（1）K點部位：位于磨牙后三角高度、腭舌弓及翼突下頜帆中間、兩牙線交點后方一凹陷處。（2）用物準備：準備一包棉簽，并將其浸入檸檬酸數(shù)分鐘后，置于冰箱冷凍。（3）方法：于患者空腹狀態(tài)下，取其為坐位或仰臥位30°，分別于肩頸部、膝下墊一軟枕，保持身體放松，囑其張嘴并發(fā)“啊”聲，準確定位K點后，使用冰酸棉棒對其K點進行刺激，刺激期間，囑患者行空吞咽，并指導(dǎo)其將舌頭伸出，做左右擺動及舌頭舔上唇的動作。左右交替進行，注意保持力度適中，2次/d，8～10組/次，總共20 min。

兩組均持續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組吞咽功能、營養(yǎng)狀態(tài)及并發(fā)癥發(fā)生率。（1）吞咽功能：干預(yù)4周后，采用洼田飲水試驗評估，總共分為5個等級，Ⅰ級：可1次性順利咽下30 ml水，且未發(fā)生嗆咳；Ⅱ級：30 ml水需分2次咽下，但無嗆咳；Ⅲ級：5～10 s內(nèi)能1次性咽下30 ml水，但有嗆咳發(fā)生；Ⅳ級：5～10 s內(nèi)分 2次將30 ml水咽下，且有嗆咳；Ⅴ級：頻繁嗆咳，無法將水全部咽下[4]。（2）營養(yǎng)狀態(tài)：干預(yù)前、干預(yù)4周后，晨起采集患者空腹動脈血3 ml，經(jīng)常規(guī)離心處理后，采用全自動生化分析儀（濟南泰醫(yī)生物技術(shù)，型號BK-400）以單向瓊脂擴散法測量血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PRE）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：干預(yù)期間統(tǒng)計兩組窒息、誤吸、肺部感染、吸入性肺炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能對比

觀察組吞咽功能分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能對比[例（%）]

2.2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對比

干預(yù)前，兩組Hb、ALB、PRE、TRF水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，觀察組Hb、ALB、PRE、TRF水平均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對比（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 Hb（g/L）ALB（mg/L）PRE（mg/L）TRF（g/L）干預(yù)前 干預(yù)4周后 干預(yù)前 干預(yù)4周后 干預(yù)前 干預(yù)4周后 干預(yù)前 干預(yù)4周后觀察組（n=48） 132.78±18.21 143.75±19.48* 37.31±5.49 42.65±6.14* 196.41±32.27 271.48±43.29* 1.57±0.35 2.42±0.47*對照組（n=48） 132.01±18.52 136.13±19.67* 37.72±5.41 39.19±6.27* 197.15±32.07 251.37±42.36* 1.56±0.34 2.18±0.43*t值 0.205 2.157 0.369 2.732 0.015 2.300 0.142 2.610 P值 0.838 0.034 0.713 0.008 0.988 0.024 0.887 0.011

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.17%）低于對照組（16.67%）（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

吞咽障礙是顱腦外傷術(shù)后患者常見并發(fā)癥，其因舌咽肌群運動神經(jīng)受損，導(dǎo)致吞咽反射敏感性降低，造成食物由咽部至食管反射運動紊亂，嚴重影響患者營養(yǎng)吸收[5-6]。因此臨床對于該疾病除常規(guī)對癥治療外，亦會輔以相應(yīng)的護理干預(yù)，以此達到改善患者吞咽功能、促進營養(yǎng)吸收的目的。既往所采用的攝食訓(xùn)練雖可通過調(diào)整進食體位及食物形態(tài)，在一定程度上增加食物進入口咽順利性，以刺激吞咽反射，啟動吞咽動作，提高吞咽功能，但顱腦外傷術(shù)后患者神經(jīng)受損，吞咽反射較為遲鈍，而攝食管理對口腔神經(jīng)肌肉作用較小，單純以此干預(yù)無法有效增強吞咽肌張力，吞咽能力改善效果甚微，影響機體營養(yǎng)攝入，干預(yù)效果不盡人意[7]。K點刺激利用冰酸棉棒直接刺激外周神經(jīng)，以激發(fā)下頜舌骨肌活力，促使患者反射性張口，增加舌咽肌群協(xié)調(diào)性，有效確保營養(yǎng)供給，將其與攝食管理聯(lián)合用于顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者可能會彌補單獨采用攝食管理的不足。

本研究結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能分級優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組Hb、ALB、PRE、TRF均高于對照組（P＜0.05），提示二者聯(lián)合有利于提高患者吞咽功能，改善異常營養(yǎng)狀態(tài)?？赡艿脑蚴峭萄收系K患者多伴有舌咽肌群神經(jīng)受損。攝食訓(xùn)練通過對患者食物形態(tài)、進食量、速度等進行嚴格管理，使得食物能夠順利進入口咽部，并在進食間隙指導(dǎo)其做吞咽動作，強化患者吞咽反射，促使吞咽動作啟動，以增強吞咽肌群協(xié)調(diào)性與靈活性，優(yōu)化腦組織反饋通路，重建大腦皮質(zhì)吞咽反射控制效能，繼而調(diào)動舌部、咀嚼肌等肌肉群，促使其參與吞咽肌肉運動控制，進而發(fā)揮經(jīng)口進食效能，有效增加食物攝取及營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)狀況[8-9]。而K點刺激主要利用冰酸棉棒對口腔K點進行寒冷性刺激，以提高咽反射敏感性，增加感覺輸入，誘導(dǎo)其在吞咽過程中形成條件性吞咽反射，以加快吞咽速度，使得咽部肌肉神經(jīng)間協(xié)調(diào)性增加[10]。加之K點間口腔肌肉神經(jīng)豐富，行寒冷刺激可直接興奮肌肉，促使肌肉產(chǎn)生去極化收縮，以刺激局部神經(jīng)，增強吞咽肌張力，激活運動單元，防止舌體肌肉產(chǎn)生失用性萎縮，以誘發(fā)吞咽反射，誘導(dǎo)患者自主性啟動吞咽動作，促進吞咽功能恢復(fù)，進一步達到增強營養(yǎng)物質(zhì)攝入，提高營養(yǎng)狀況的目的。

本研究結(jié)果也顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示二者聯(lián)合可降低并發(fā)癥發(fā)生率。可能的原因是攝食管理中通過嚴格規(guī)定進食一口量、規(guī)范食物性狀，不僅可刺激唾液分泌，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生吞咽動作，增強舌體肌群活動，改善舌口運動功能，減少食管口腔內(nèi)食物滯留，還可增加患者食物安全性，提高進食樂趣，有效避免因口咽部大量食物殘留而導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，加之進食體位和吞咽姿勢的調(diào)整，可增強聲門下呼吸道壓力，提高呼吸系統(tǒng)反應(yīng)性，從而重建喉閉合功能，促進分泌物排出，清除口咽部痰液，預(yù)防肺部感染及吸入性肺炎[11-12]。K點刺激可通過棉棒刺激增強傳入神經(jīng)敏感性，使得感覺輸入增強，以暢通興奮運動神經(jīng)元，再生神經(jīng)軸突，進而改變樹突側(cè)枝長芽閾值，幫助患者盡早建立吞咽反射弧，促使食物正確進入食道，減少誤吸，避免肺部感染、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。同時吞咽障礙的改善，食欲的提升，進食的增多，能有效維護水電解質(zhì)紊亂。

綜上所述，K點刺激聯(lián)合攝食管理能夠改善顱腦外傷術(shù)后吞咽障礙患者吞咽功能，改善營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率。