馬敏 殷藝娜 佘慶

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）被認為是減輕晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能的最有效方法之一，但大約60%的患者在術(shù)后合并發(fā)生中度至重度疼痛，嚴重影響患者的早期康復[1-2]。對于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者而言，術(shù)后的早期功能康復鍛煉十分必要，因此圍手術(shù)期的疼痛管理至關(guān)重要[3]。

多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法，通過多種機制阻斷疼痛地傳導或感知，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，且盡可能地降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）可在不降低股四頭肌力的情況下阻滯隱神經(jīng)來進行鎮(zhèn)痛，是目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法之一，但也有研究指出其單次阻滯長期鎮(zhèn)痛效果不佳[5-6]。腘動脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙（interspace between the popliteal artery and capsule of the knee，IPACK）阻滯可有效阻滯坐骨神經(jīng)的終末分支和閉孔神經(jīng)的后部分支，在不影響隱神經(jīng)、腓總神經(jīng)的情況下為膝關(guān)節(jié)后方提供良好的鎮(zhèn)痛效果[7]。大腿前面外側(cè)部分感覺受股外側(cè)皮神經(jīng)支配，通過股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯（lateral femoral cutaneous nerve block，LFCNB）理論上可有效彌補膝部外側(cè)鎮(zhèn)痛效果不佳的缺陷[8]。本研究旨在探討ACB聯(lián)合IPACK阻滯與LFCNB對TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，旨在提供最優(yōu)的鎮(zhèn)痛方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月-2020年8月在南通大學附屬醫(yī)院行單側(cè)TKA的患者120例。納入標準：均符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；年齡18～70歲，性別不限；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：膝關(guān)節(jié)屈曲畸形≥30°或內(nèi)外翻畸形≥30°；有服用阿片類藥物的既往史；合并局部麻醉、神經(jīng)阻滯或硬膜外麻醉禁忌證；合并其他膝關(guān)節(jié)疾病，如風濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；合并有認知障礙或存在重要臟器功能不全。按隨機數(shù)字表法將患者分為四組：A組（ACB聯(lián)合IPACK阻滯與LFCNB）、B組（ACB聯(lián)合IPACK阻滯）、C組（ACB聯(lián)合LFCNB）及D組（ACB），各30例。四組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲本院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 四組一般資料比較

1.2 方法

所有患者進入手術(shù)室后開放靜脈通路，麻醉前行無創(chuàng)血壓以脈搏血氧飽和度和心電監(jiān)護。均取左側(cè)臥位于L2～3間隙行硬膜外穿刺，以0.9%氯化鈉注射液1 ml測試硬膜外阻力消失，成功后均向頭側(cè)置管3～4 cm，回抽無腦脊液與血液后，注入15 ml的2.0%鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H13022313，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）作為麻醉藥物，根據(jù)術(shù)中情況追加劑量。

所有患者均在術(shù)前予預(yù)防性多模式鎮(zhèn)痛。A組采用ACB聯(lián)合IPACK阻滯與LFCNB；B組采用ACB聯(lián)合IPACK阻滯；C組采用ACB聯(lián)合LFCNB；D組采用ACB。具體操作方法如下，ACB：患者取仰臥位，患肢輕度外旋，將高頻線陣探頭（8～12 MHz）置于髂前上棘與髕骨連線的中點偏內(nèi)側(cè)，識別出股骨、股動脈、縫匠肌、隱神經(jīng)等結(jié)構(gòu)后，采用平面內(nèi)技術(shù)，使用22G神經(jīng)阻滯針，在超聲引導下由股動脈外側(cè)縫匠肌深面進針，針尖抵達三角形高回聲區(qū)域內(nèi)后?；爻榇_認無血注射20 ml 0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，注冊證號 H20140764，規(guī)格：10 ml∶75 mg）+2.0 μg/ml鹽酸腎上腺素注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，國藥準字 H31021062，規(guī)格：1 ml∶1 mg）。IPACK阻滯：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°左右，常規(guī)消毒鋪巾。將高頻線陣探頭（8～12 MHz）置于腘窩處，識別出股骨、腘動靜脈、半膜肌、坐骨神經(jīng)等結(jié)構(gòu)后，采用平面內(nèi)技術(shù)，使用22G神經(jīng)阻滯針，在超聲引導下從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)進針，將穿刺針置于腘動脈與股骨之間，當針尖距腘動脈1 cm時，回抽確認無血，注入20 ml麻醉藥（0.2% 羅哌卡因 +2.0 μg/ml腎上腺素）。LFCNB：患者取仰臥位，將高頻線陣探頭（8～12 MHz）置于平行置放于腹股溝韌帶稍下方，在闊筋膜深面和縫匠肌淺外側(cè)面出識別股外側(cè)皮神經(jīng)，平面內(nèi)穿刺注射 10 ml麻醉藥（0.2% 羅哌卡因 +2.0 μg/ml腎上腺素）。術(shù)后若患者出現(xiàn)VAS評分＞6分則給予肌肉注射鹽酸嗎啡注射液（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022436，規(guī)格：1 ml∶10 mg）10 mg 作為補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄并比較四組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中失血量。記錄四組術(shù)后休息及活動時（膝關(guān)節(jié)屈曲 45°）2、8、12、24、48 h和出院時的VAS評分，VAS總分0～10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。記錄術(shù)后嗎啡使用劑量及鎮(zhèn)痛時間。鎮(zhèn)痛時間定義為手術(shù)結(jié)束至首次使用嗎啡的時間。記錄患者住院期間的活動能力，包括膝關(guān)節(jié)屈曲度（正常值135°）、伸直度（正常值0°）及每日下床步行距離。在術(shù)前、出院時和術(shù)后3個月隨訪時，評估膝關(guān)節(jié)功能評分（keen society score，KSS）及西安大略和麥克馬期特大學（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分。KSS是對患者的膝關(guān)節(jié)及其功能兩方面進行評估，總分為100分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，低于60分為差。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分是根據(jù)患者相關(guān)癥狀和體征來評價膝關(guān)節(jié)炎的嚴重程度及其治療效果，從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3個方面來評價膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，總分為240分，小于80分為輕度受限，80～120分為中度受限，大于120分為重度受限。記錄住院期間患者惡心嘔吐、傷口延遲愈合及靜脈血栓形成等不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄住院時間，出院后囑咐患者門診進行隨訪，每個月至少1次，至少持續(xù)3個月。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用t/F檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Z檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組手術(shù)相關(guān)指標比較

四組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中失血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表2 四組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）麻醉時間（min）術(shù)中失血量（ml）A 組（n=30） 76.63±16.88 118.88±20.62 126.21±38.20 B 組（n=30） 74.25±17.88 117.08±18.66 127.21±33.70 C 組（n=30） 76.72±17.48 113.53±21.78 127.63±36.11 D 組（n=30） 75.45±18.51 115.10±24.54 128.82±30.11 F值 0.130 0.352 0.029 P值 0.942 0.788 0.993

2.2 四組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

休息和活動狀態(tài)下，術(shù)后 2、8、12 h A、B、C組的VAS評分均低于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后 2、8、12 h A 組的 VAS 評分均低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組術(shù)后24、24～48 h A組嗎啡藥物消耗量及嗎啡藥物總消耗量均明顯低于B、C、D組，且B、C組低于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組嗎啡鎮(zhèn)痛時間均明顯長于B、C、D組，B、C組長于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 四組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（±s）

表3 四組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（±s）

組別休息時VAS評分（分）術(shù)后2 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 出院時A組（n=30） 2.55±0.53# 3.03±0.58# 3.41±0.62# 3.63±0.88 2.89±0.82 2.22±0.62 B組（n=30） 3.02±0.55*# 3.57±0.62*# 3.97±0.6*# 3.75±1.32 2.90±1.02 2.19±0.61 C組（n=30） 3.00±0.52*# 3.54±0.52*# 3.99±0.63*# 3.75±0.93 2.96±0.98 2.15±0.70 D 組（n=30） 3.39±0.58 4.57±1.08 4.89±0.91 3.95±0.76 3.16±0.53 2.27±0.48 F值 11.920 23.100 22.840 0.533 0.640 0.208 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.660 0.591 0.891

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.3 四組功能鍛煉指標及住院時間比較

術(shù)后24、48 h及出院時A、B、C組的膝關(guān)節(jié)屈度高于D組，膝關(guān)節(jié)伸直度均低于D組，步行距離長于D組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組術(shù)后24、48 h及出院時的膝關(guān)節(jié)屈度均高于B、C組，膝關(guān)節(jié)伸直度均低于B、C組，步行距離長于B、C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；四組KSS評分、WOMAC評分及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 四組功能鍛煉指標及住院時間比較（±s）

表4 四組功能鍛煉指標及住院時間比較（±s）

組別 膝關(guān)節(jié)屈曲度（°） 膝關(guān)節(jié)伸直度（°）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 出院時 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 出院時A 組（n=30） 99.90±11.95 84.73±8.33# 91.88±13.55# 102.62±10.50# -4.91±5.12 -5.30±1.41# -3.10±1.36# -0.60±1.85#B 組（n=30） 100.32±15.12 75.73±8.01*# 83.04±13.41*# 92.76±9.22*# -5.32±6.33 -6.78±1.68*# -4.12±1.16*# -1.90±1.97*#C 組（n=30） 99.70±13.26 75.98±7.96*# 82.42±12.36*# 90.71±9.56*# -4.31±6.16 -6.48±1.40*# -4.18±1.28*# -1.81±1.68*#D 組（n=30） 99.48±11.98 70.18±8.15 73.83±10.91 83.63±8.61 -4.52±5.46 -7.66±1.46 -5.08±1.19 -2.50±1.71 F值 0.02 16.47 10.27 20.44 0.18 17.73 12.58 33.41 P值 0.996 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.911 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4（續(xù)）

表4（續(xù)）

2.4 四組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

四組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 四組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

3 討論

本研究旨在探討通過阻滯膝關(guān)節(jié)后側(cè)和外側(cè)感覺神經(jīng)的多模式鎮(zhèn)痛方法是否有助于TKA術(shù)后疼痛控制。結(jié)果表明，與單獨應(yīng)用ACB或ACB聯(lián)合IPACK阻滯或LFCNB相比，ACB聯(lián)合IPACK阻滯與LFCNB能夠顯著改善鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后嗎啡的使用劑量明顯較少，鎮(zhèn)痛時間明顯更長，且并不會影響患者術(shù)后下肢的肌肉力量和術(shù)后活動能力，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也沒有明顯升高。

TKA會導致骨骼和肌肉組織的嚴重創(chuàng)傷，不僅手術(shù)本身會造成膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛，手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)可提高膝關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)纖維敏感性，可能會導致額外的疼痛[9]。目前的共識是TKA術(shù)后要求患者早期開始功能鍛煉，這也是患者圍手術(shù)期患肢疼痛的原因之一[10]。與局部浸潤麻醉相比，周圍神經(jīng)阻滯目標明確且鎮(zhèn)痛時間更長，已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)鎮(zhèn)痛[11]。研究發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯會導致股四頭肌無力等并發(fā)癥，而隱神經(jīng)阻滯可能會損傷腓神經(jīng)進而導致足下垂，因此不建議將這兩種方法用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛[12]。ACB具有不損傷患者術(shù)后下肢的肌肉力量的優(yōu)點，但其僅能阻滯膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的神經(jīng)，因此其鎮(zhèn)痛作用有限[13]。因此ACB與阻滯膝關(guān)節(jié)后外側(cè)神經(jīng)的麻醉方法相結(jié)合可能會顯著改善TKA手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。有研究指出ACB和局部浸潤麻醉術(shù)后疼痛效果和鎮(zhèn)痛藥物消耗量沒有顯著差異，這表明ACB單次注射并不能提供比局部浸潤麻醉更好的鎮(zhèn)痛效果[14]。本研究的結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，ACB與LFCNB聯(lián)合鎮(zhèn)痛與單獨使用ACB方法相比，在休息和活動狀態(tài)下，患者術(shù)后2、8、12 h的VAS評分明顯更低（P＜0.05），且不會影響下肢肌肉力量，這表明阻斷膝關(guān)節(jié)外側(cè)的神經(jīng)也可以有效控制疼痛。而LFCN的末端分支均勻分布在膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)，因此并與ACB聯(lián)合LFCNB有助于減輕膝關(guān)節(jié)前外側(cè)的疼痛。

理論上TKA鎮(zhèn)痛范圍需要包括膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，但實際操作較難且效果不明確。有研究指出針對膝關(guān)節(jié)前方的浸潤麻醉比后方的浸潤麻醉能更好地控制疼痛[15]，但也有研究指出膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊的局部浸潤麻醉效果不明確，還可能會增加神經(jīng)血管損傷的風險[16]。TKA手術(shù)過程中需要對后關(guān)節(jié)囊進行切除松解，因此實際上術(shù)后膝關(guān)節(jié)后方也會產(chǎn)生明顯的疼痛感。另有研究指出額外的后關(guān)節(jié)囊浸潤麻醉可以減輕TKA術(shù)后的早期疼痛，且不影響術(shù)后功能恢復或增加并發(fā)癥發(fā)生率[17]。膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)復雜，在該區(qū)域盲目應(yīng)用局部浸潤麻醉風險較大。IPACK阻滯以阻滯支配膝關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)分支為目標，即閉孔神經(jīng)的坐骨神經(jīng)末梢和后部分支，可有效緩解膝關(guān)節(jié)后方的疼痛[7]。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)ACB聯(lián)合IPACK阻滯的多模式鎮(zhèn)痛方法與單獨使用ACB方法相比，在休息和活動狀態(tài)下，術(shù)后2、8、12 h患者的VAS評分明顯更低，且鎮(zhèn)痛時間更長，術(shù)后24、24～48 h嗎啡藥物消耗量及總消耗量更少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究的樣本量相對較小，結(jié)果可能存在一定的偏倚，且由于條件的限制，并未應(yīng)用個體化的鎮(zhèn)痛方案，需要多中心、前瞻性、大樣本的研究進一步驗證。

綜上所述，ACB聯(lián)合IPACK阻滯與LFCNB的多模式鎮(zhèn)痛方法對TKA患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛時間更長，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。