白楊 彭建業(yè) 曾高峰

（南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科 湖南衡陽 421000）

心力衰竭（簡稱心衰）與室性心律失常常合并發(fā)生，臨床表現(xiàn)為憋氣、胸悶、乏力、心絞痛、呼吸困難等，若不及時給予有效治療，隨著病情進(jìn)展可引起心肌細(xì)胞缺血，誘發(fā)心臟壞死，使患者死亡率升高[1～2]。藥物是治療心衰伴室性心律失常最有效且最主要的手段，其中胺碘酮為常用藥物，屬于多通道阻滯劑，可有效改善患者心肌缺血、心律失常等癥狀，改善患者病情，但單一治療效果有限[3～4]。參松養(yǎng)心膠囊在調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、抗心律失常等方面有一定優(yōu)勢，有研究顯示[5]，將其應(yīng)用于心肌梗死合并室性心律失常治療可有效改善患者心電圖指標(biāo)與心功能，促進(jìn)患者康復(fù)。鑒于此，本研究選取心衰伴室性心律失?；颊咦鳛檠芯繉ο?，分析參松養(yǎng)心膠囊治療心衰伴室性心律失常的療效，以期為今后用藥方案的制定提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取心衰伴室性心律失?；颊?00例，均于2020年4月至2022年4月就診于本院，按隨機數(shù)字表法分為治療組（n=150）與對照組（n=150）。治療組男78例，女72例；年齡50～79歲，平均（65.22±6.12）歲；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅱ級84例，Ⅲ級66例；基礎(chǔ)疾?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病75例，擴張型心肌病12例，高血壓性心臟病56例，風(fēng)濕性心臟病7例。對照組男82例，女68例；年齡51～78歲，平均（65.09±5.98）歲；NYHA分級：Ⅱ級88例，Ⅲ級62例；基礎(chǔ)疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病73例，高血壓性心臟病59例，擴張型心肌病11例，風(fēng)濕性心臟病7例。對比兩組性別、年齡、NYHA分級、基礎(chǔ)疾病等資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：2020-KY-068）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)。符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]與《2020室性心律失常中國專家共識（2016共識升級版）》[7]中心衰、室性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＜80歲；簽署知情同意書；認(rèn)知功能正常，可配合完成治療與相關(guān)檢測。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。近3個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死；伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重的心律失常；對本研究用藥過敏；合并感染性疾??；合并精神疾患；伴肝腎功能嚴(yán)重衰竭。

1.3 治療方法 入院后所有患者均接受常規(guī)治療，如擴血管、抗感染、利尿、強心等。在此基礎(chǔ)上，對照組采用鹽酸胺碘酮片（國藥準(zhǔn)字H44025075）治療，口服，第1周：3次/d，0.2 g/次；第2周：2次/d，0.2 g/次；第3周：1次/d，0.1 g/次，維持治療8周。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用參松養(yǎng)心膠囊（國藥準(zhǔn)字Z20103032）治療，3次/d，1.2 g/次，連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。心衰體征與癥狀消失，室性期前收縮減少＞90%或消失，室性心動過速停止，心功能改善Ⅱ級以上為顯效；心衰體征與癥狀有所改善，陣發(fā)性室性心動過速減少＞50%，室性期前收縮減少50%～90%，心功能改善Ⅰ級為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）心功能指標(biāo)。治療前、后用超聲心動圖測定兩組左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）等心功能指標(biāo)。（3）N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平。治療前、后采集兩組患者肘靜脈血5 ml，離心，取血漿，測定NT-proBNP水平，用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測。（4）動態(tài)心電圖指標(biāo)。采用動態(tài)心電圖儀（日本歐姆龍公司）監(jiān)測兩組患者治療前、后ST段壓低持續(xù)時間、室性期前收縮發(fā)生頻率。（5）心率變異性指標(biāo)。采用超聲心動圖測量兩組治療前、后相鄰正常R-R間期差值均方根（rMSDD）、竇性心律R-R間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、連續(xù)5 min R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）。（6）不良反應(yīng)。比較兩組治療過程中低血壓、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件分析處理，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 治療組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組心功能指標(biāo)對比 兩組治療后LVEF均高于治療前，LVEDd、LVESd均低于治療前，且治療組降低或升高幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)對比（）

表2 兩組心功能指標(biāo)對比（）

LVEDd（mm）治療前 治療后對照組治療組組別 n LVESd（mm）治療前 治療后LVEF（%）治療前 治療后150 150 t P 49.81±7.68 50.16±7.82 0.391 0.696 40.55±7.18 35.58±6.14 6.443 0.000 45.35±5.26 45.96±5.17 1.013 0.312 60.42±4.21 70.35±5.14 18.305 0.000 31.62±9.14 31.88±9.01 0.248 0.804 27.85±7.45 22.32±6.37 6.910 0.000

2.3 兩組NT-proBNP水平、動態(tài)心電圖指標(biāo)對比治療后兩組NT-proBNP、ST段壓低持續(xù)時間、室性期前收縮發(fā)生頻率均較治療前低，且治療組各指標(biāo)均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組NT-proBNP水平、動態(tài)心電圖指標(biāo)對比（）

表3 兩組NT-proBNP水平、動態(tài)心電圖指標(biāo)對比（）

室性期前收縮發(fā)生頻率（次/24 h）治療前 治療后對照組治療組組別 n NT-proBNP（ng/L）治療前 治療后ST段壓低持續(xù)時間（min）治療前 治療后150 150 t P 1 820.14±526.24 1 817.65±518.96 0.041 0.967 1 605.21±559.65 1 315.21±520.20 4.648 0.000 3.21±0.64 3.24±0.61 0.416 0.678 1.90±0.26 1.02±0.21 32.248 0.000 6 268.25±647.54 6 271.65±638.44 0.046 0.964 3 502.14±453.65 1 510.20±348.50 42.646 0.000

2.4 兩組心率變異性指標(biāo)對比 兩組治療后rMSDD、SDNN、SDANN 均高于治療前，且治療組升高幅度較對照組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心率變異性指標(biāo)對比（t/ms，）

表4 兩組心率變異性指標(biāo)對比（t/ms，）

SDANN治療前 治療后對照組治療組組別 n rMSDD治療前 治療后SDNN治療前 治療后150 150 t P 30.90±5.42 31.08±5.31 0.291 0.772 42.15±6.10 48.98±7.44 8.694 0.000 82.70±8.15 82.76±8.07 0.064 0.949 99.96±10.11 116.30±11.52 13.057 0.000 64.18±6.75 64.48±6.81 0.383 0.702 89.80±8.54 112.45±12.20 18.628 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 治療過程中，對照組出現(xiàn)低血壓5 例，頭暈10 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（15/150）；治療組出血低血壓4 例，頭暈4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.33%（8/150）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.307，P=0.129）。

3 討論

心衰多存在室性心律失常，可加重心衰，使患者發(fā)生血流動力學(xué)障礙，誘發(fā)心室撲動與心室顫動，形成惡性循環(huán)，增加治療難度，甚至增加病死率[8～9]。胺碘酮屬于廣譜抗心律失常藥物，可對鈉離子通道受體形成阻滯作用，對鉀離子進(jìn)行抑制，促使心肌、房室結(jié)與旁路的動作電位與有效不應(yīng)期延長，使前向與逆向的傳導(dǎo)延緩，同時可抑制交感神經(jīng)與抗腎上腺素興奮，也可調(diào)控心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，增加其心肌供血量，確保冠狀動脈血液循環(huán)恢復(fù)正常，改善心律失常癥狀[10～11]。胺碘酮與其他抗心律失常藥物相比，無顯著的負(fù)性肌力，對心室相關(guān)功能無抑制作用，不易引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速或心室顫動。但臨床治療發(fā)現(xiàn)，單一使用胺碘酮治療對合并心衰者作用效果有限，無法達(dá)到理想的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，治療組治療總有效率高；兩組治療后 LVESd、NT-proBNP、LVEDd、ST 段壓低持續(xù)時間、室性期前收縮發(fā)生頻率均低于治療前，LVEF、rMSDD、SDNN、SDANN 均高于治療前，且治療組降低或升高幅度較對照組大，不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較無明顯差異，提示聯(lián)合使用參松養(yǎng)心膠囊治療心衰伴室性心律失常能提高心率變異性，降低NT-proBNP 水平，改善心電圖與心功能，安全性良好。參松養(yǎng)心膠囊是由多種中藥精制而成，其中人參、麥冬、南五味子益氣養(yǎng)陰，配以桑寄生助心氣、補宗氣，伍以山茱萸、酸棗仁養(yǎng)血安神，上述藥物聯(lián)合使用可補絡(luò)中氣血；甘松、丹參、土鱉蟲、赤芍、人參益氣活血通絡(luò)；佐以黃連清心安神，龍骨重鎮(zhèn)安神。諸藥合用標(biāo)本兼治，補、養(yǎng)、斂三法并用，可起到清心安神、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰、寧心復(fù)脈之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[12～13]，甘松中的纈草酮可經(jīng)結(jié)合心肌細(xì)胞膜上的特異性蛋白，促使鉀離子外流，阻礙鈉離子內(nèi)流，使心肌細(xì)胞自律性降低，心房肌、心室肌與傳導(dǎo)系統(tǒng)的動作電位時間相應(yīng)延長，消除折返激動；人參可改善心肌代謝功能，使心肌能量儲備增強，促進(jìn)RNA 與DNA 合成，提高患者心肌耐缺氧能力，使其心肌收縮力增強，并可將血漿內(nèi)的血漿環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平提高，抑制血小板聚集；赤芍、丹參有效成分具有活血化瘀之效，使冠脈血流增加；麥冬可促使心肌細(xì)胞膜穩(wěn)定，發(fā)揮抗心律失常、抗心肌缺血、抗血栓等多種作用，諸藥合用可有效改善患者心肌缺血癥狀，改善患者心功能。另外，參松養(yǎng)心膠囊可經(jīng)抑制心肌多種離子通道，使動作電位時程改變，發(fā)揮抗心律失常作用；經(jīng)抑制Kv1.4ΔN 鉀通道的峰電流而使其失活， 還可經(jīng)抑制TGF-β1/Smad 信號通道，改善心肌纖維化程度，發(fā)揮抗心律失常作用；增加心肌組織Na+-K+-ATP 酶活性，降低冠狀動脈阻力，大大減少心肌耗氧量，使心肌供血增加，抑制心律失常；并可改善心肌代謝，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，對心肌細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)，促使心肌耗氧量下降，可經(jīng)抑制折返激動等抗心律失常，促進(jìn)心律恢復(fù)穩(wěn)定[14～15]。參松養(yǎng)心膠囊與胺碘酮兩者作用機制不同，聯(lián)合治療時可療效相加、相互協(xié)調(diào)，更好地提高患者心率變異性，改善心功能與臨床癥狀，有助于控制疾病進(jìn)展。本研究觀察時間短、納入樣本量少，仍有不足，今后仍需加大樣本量深入研究，進(jìn)一步論證研究結(jié)果，為臨床用藥提供參考。

綜上所述，心衰伴室性心律失?；颊呗?lián)合使用參松養(yǎng)心膠囊治療具有良好的安全性，可提高心率變異性，降低NT-proBNP 水平，改善心電圖與心功能，值得臨床使用與推廣。