曹 朋,王 冉,郝艷麗 綜述，劉 婷 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科，北京 100053)

青少年、兒童的生理和心理健康需求與成人比較有顯著不同，其認(rèn)知能力有限、缺乏自我控制、需要依賴他人及其對(duì)醫(yī)療知識(shí)的缺乏，使他們?cè)谏砗托睦砩细菀资艿绞中g(shù)的影響[1]。因此，術(shù)前焦慮可能會(huì)導(dǎo)致青少年、兒童產(chǎn)生更加嚴(yán)重的生理反應(yīng)，而這些則會(huì)導(dǎo)致其在麻醉誘導(dǎo)期間的不良反應(yīng)并影響術(shù)后恢復(fù)，可能對(duì)青少年、兒童的健康和發(fā)育造成短暫或長(zhǎng)期的不良影響[2]。另外，過(guò)度焦慮還會(huì)降低青少年、兒童的疼痛閾值，增加對(duì)疼痛信號(hào)的反應(yīng)，使其對(duì)疼痛的感知更加敏感[3-4]。

目前臨床中存在多種評(píng)估青少年、兒童術(shù)前焦慮的量表，數(shù)量較多且種類繁雜，并存在一定局限性，使研究者在使用中容易造成相對(duì)偏差。由于不同年齡段的青少年、兒童對(duì)于焦慮的感受不同[5]，量表的選擇需要依據(jù)臨床實(shí)際情況而改變，以便根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的干預(yù)措施，將焦慮的危害降到最低。本文旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇患兒術(shù)前焦慮快速篩查工具提供參考，現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外青少年、兒童術(shù)前焦慮量表做一綜述，報(bào)道如下。

1 特異性焦慮量表

1.1 改良耶魯術(shù)前焦慮量表(the modified yale preoperative anxiety scale，m-YPAS)

m-YPAS是目前臨床使用最為廣泛的小兒術(shù)前焦慮評(píng)價(jià)量表，原版由耶魯大學(xué)兒童臨床研究中心KAIN等[4]于1997年改良發(fā)展。最終形成5個(gè)維度，包括語(yǔ)言維度(4個(gè)條目)、發(fā)聲維度(6個(gè)條目)、情緒表達(dá)維度(4個(gè)條目)、機(jī)警狀態(tài)維度(4個(gè)條目)和父母作用維度(4個(gè)條目)，共計(jì)22個(gè)條目。分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒的焦慮水平越高。該量表使用范圍較改良前更大，包括在術(shù)前等待期間、走入手術(shù)室的過(guò)程中、進(jìn)入手術(shù)室后及開始麻醉誘導(dǎo)前的4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的焦慮水平的評(píng)估。其適用年齡范圍在2～12歲。其優(yōu)點(diǎn)在于受過(guò)培訓(xùn)的觀察者能夠在短時(shí)間內(nèi)將患兒的術(shù)前行為轉(zhuǎn)化成量化分?jǐn)?shù)，從而判斷患兒的焦慮水平，這對(duì)于不能進(jìn)行文字閱讀理解的較小患兒來(lái)說(shuō)，接受度和可行性更高，觀察性的他評(píng)量表更符合臨床實(shí)際。目前，m-YPAS在國(guó)際使用最為廣泛，涉及眼科耳鼻咽喉科、骨科、普通外科、神經(jīng)外科等多個(gè)手術(shù)領(lǐng)域[5-7]。并且已被譯為韓語(yǔ)、丹麥語(yǔ)、西班牙語(yǔ)、瑞典語(yǔ)等多個(gè)版本，譯后量表根據(jù)本國(guó)文化情況進(jìn)行了修改，同樣具有良好的信度和效度[8-11]。

由于手術(shù)室的特殊性，患兒父母不能陪伴至麻醉誘導(dǎo)結(jié)束。為了能夠更加快速準(zhǔn)確地在臨床中應(yīng)用。JENKINS等[12]將m-YPAS修訂為簡(jiǎn)化版改良耶魯焦慮量表(m-YPAS-Short Form，m-YPAS-SF)，對(duì)原量表進(jìn)行了簡(jiǎn)化。其中包含了4個(gè)維度，18項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容，并同樣具有良好的信度和效度。

2019年代瑩等[13]對(duì)m-YPAS-SF進(jìn)行了翻譯、漢化及文化調(diào)試，將其譯為漢語(yǔ)。中文版m-YPAS-SF包括活動(dòng)、語(yǔ)言、情緒表達(dá)和激惹顯露狀態(tài)4個(gè)維度?？偡种禐?23～100分，分值越高表示患兒術(shù)前焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。除此之外，代瑩等[13]在175例2～12歲擇期手術(shù)的患兒群體中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)量表具有良好的信度與效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.850，評(píng)分者間信度為0.935，重測(cè)信度為0.982，共提取1個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為72%，其與中文版兒童焦慮狀態(tài)量表(the Chinese version of the state anxiety scale for children，CSAS-C)效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.897；以28分為界值，中文版m-YPAS-SF敏感度和特異度分別為86%和74%。此后，中文版m-YPAS-SF被我國(guó)研究者廣泛應(yīng)用于小兒術(shù)前焦慮的評(píng)估，并取得了良好的效果[14-16]。另外還有國(guó)外學(xué)者將此量表應(yīng)用于0～2歲的嬰幼兒，發(fā)現(xiàn)該量表同樣適用于小于2歲嬰幼兒[17]。但由于其樣本量過(guò)小，其結(jié)果還需更大樣本量來(lái)驗(yàn)證。

1.2 兒童圍術(shù)期多維焦慮量表(children’s perioperative multidimensional anxiety scale,CPMAS)

CPMAS是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)的CHOW等[18]于2016年編制。CPMAS是一種視覺模擬量表，僅由5個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目的得分為0～100分，對(duì)術(shù)前抽象的焦慮感進(jìn)行量化。每個(gè)項(xiàng)目需詢問(wèn)患兒感受，要求患兒用最貼切的語(yǔ)言來(lái)形容圍術(shù)期感受，并讓其在最接近的數(shù)字上畫一條線，0分代表一點(diǎn)焦慮都沒有，100分代表已知最大程度的焦慮。評(píng)估包含3個(gè)時(shí)間點(diǎn)：手術(shù)前一天(T1)、手術(shù)當(dāng)日(T2)及術(shù)后1個(gè)月(T3)，研究者會(huì)在評(píng)估時(shí)協(xié)助患兒完成量表的篩查。CHOW等選擇了80例7～13歲的擇期手術(shù)(手術(shù)包含：扁桃體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù))患兒，并在T1、T2、T3 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)完成CPMAS和兒童焦慮性情緒障礙篩查量表(SCARED)的篩查。在3次評(píng)估中CPMAS均表現(xiàn)出良好的信度及較強(qiáng)的內(nèi)在一致性和穩(wěn)定性，Cronbach′s α系數(shù)≥0.80，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.71，CPMAS評(píng)分與SCARED總分(r=0.35～0.54，P<0.05或P<0.01)和SCARED狀態(tài)相關(guān)焦慮評(píng)分(r=0.29～0.71，P<0.05或P<0.01)相關(guān)。2017年CHOW等[2]對(duì)7～13歲兒童進(jìn)行外科手術(shù)前焦慮的干預(yù)，使用CPMAS測(cè)量其干預(yù)措施的有效性，最終得到了良好的效果。

該量表適用于7～13歲可以直接表達(dá)感情并能夠正常交流的兒童，是一種簡(jiǎn)單且省時(shí)的圍術(shù)期兒童焦慮測(cè)量工具。但由于該量表僅在扁桃體切除術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)等手術(shù)的患兒群體中進(jìn)行研究，具有一定的局限性；且時(shí)間跨度較大，需在術(shù)后1個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，使得其在臨床實(shí)際中的依從性較差。

1.3 兒童情感表現(xiàn)量表(the children’s emotional manifestation scale,CEMS)

CEMS是LI等[19]2005年于中國(guó)香港編制，該量表將可觀察的行為表現(xiàn)分為5個(gè)方面，包括：面部表情、發(fā)聲、活動(dòng)、互動(dòng)和合作水平。每個(gè)類別由5種不同的可觀察行為組成，按級(jí)別和強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)級(jí)，并對(duì)操作進(jìn)行了詳細(xì)的解釋。每個(gè)類別的分?jǐn)?shù)為1～5分，總分為5～25分。分?jǐn)?shù)越高，表明消極情緒行為越明顯。CEMS適用對(duì)象為7～12歲兒童。其評(píng)分者信度為0.96，Cronbach′s α系數(shù)為0.92。CEMS每項(xiàng)間相關(guān)值在0.41～0.92，項(xiàng)目總相關(guān)值在0.51～0.90。與CSAS-C的關(guān)聯(lián)度為 0.76。內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為96%。LI等[1]在2007年為減輕患兒術(shù)前焦慮進(jìn)行干預(yù)措施，該研究證明了使用CEMS評(píng)估術(shù)前護(hù)理干預(yù)效果的適當(dāng)性，并且提供了明確的證據(jù)支持治療性游戲干預(yù)在兒童手術(shù)準(zhǔn)備中的有效性。

?IMKE等[20]在2020年對(duì)CEMS量表采用翻譯、回譯和文化調(diào)適的方式將其譯為土耳其語(yǔ)，并在100例7～12歲擇期外科手術(shù)患兒群體中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。內(nèi)容效度為0.96，Cronbach′s α為0.94，觀察者的ICC為0.970～0.981。采用驗(yàn)證性因素分析法測(cè)定量表的結(jié)構(gòu)效度，KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.893，Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果顯著(χ2=506.87，P<0.001)。土耳其語(yǔ)版CEMS的結(jié)構(gòu)及總分范圍與源量表一致。結(jié)果顯示：CEMS是一個(gè)合適的臨床研究工具，可用于評(píng)估兒童術(shù)前焦慮情緒的反應(yīng)和干預(yù)措施的有效性。NAIR等[21]在新加坡對(duì)130例4～10歲的患兒進(jìn)行外科手術(shù)前焦慮的干預(yù)，使用CEMS測(cè)量其干預(yù)措施的有效性，最終得到了良好的效果，將其適用范圍擴(kuò)大至4～12歲。

CEMS可以作為記錄兒童情緒反應(yīng)的客觀評(píng)估工具，并可在短時(shí)間內(nèi)完成，也可以作為評(píng)估術(shù)前干預(yù)措施有效性的臨床研究工具，使臨床醫(yī)護(hù)人員通過(guò)簡(jiǎn)單客觀的方法來(lái)記錄患兒術(shù)前焦慮水平。

1.4 簡(jiǎn)單面部量表

簡(jiǎn)單面部量表是BELLON等[22]于2017年在法國(guó)巴黎開發(fā)并使用，選取307例8～18歲患兒進(jìn)行術(shù)前焦慮評(píng)估研究。評(píng)估在術(shù)前麻醉訪視時(shí)進(jìn)行。首先患兒需要回答麻醉護(hù)士提出的問(wèn)題，使用面部表情表達(dá)，笑臉表示完全沒有焦慮，哭臉表示最嚴(yán)重的焦慮，分值定為0-10分，并由1名兒童心理學(xué)家協(xié)助進(jìn)行。等待訪視期間使用校標(biāo)量表進(jìn)行評(píng)估，校標(biāo)量表選擇焦慮篩查“金標(biāo)準(zhǔn)”兒童狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(the state-trait anxiety inventory for children,STAI-C)，對(duì)于>12歲的兒童則使用成人狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI-A)進(jìn)行評(píng)估。以4分為界值，簡(jiǎn)單面部量表的敏感度和特異度分別為61%和82%。該量表是一種簡(jiǎn)便可行的術(shù)前焦慮特質(zhì)篩查工具，能夠很好地代替STAIC-C，幫助臨床醫(yī)生快速識(shí)別有術(shù)前焦慮風(fēng)險(xiǎn)的患兒，并能夠?qū)⒒純哼M(jìn)一步分配，使其進(jìn)行個(gè)性化的干預(yù)或治療，減輕術(shù)前焦慮情緒，提高麻醉與術(shù)后恢復(fù)。

2 普適性焦慮量表

2.1 STAI-C

STAI-C是目前測(cè)量?jī)和箲]程度應(yīng)用最廣的量表[23]，也是公認(rèn)的焦慮篩查“金標(biāo)準(zhǔn)”。與STAI-A類似，STAI-C由兒童狀態(tài)焦慮量表(STAIC-state)和STAIC-trait 2個(gè)分量表組成，各20個(gè)條目，使用Likert 3級(jí)評(píng)分法，各分量表分?jǐn)?shù)范圍為20～60分，總分越高代表焦慮程度越高，各分量表測(cè)評(píng)時(shí)間約5～10 min。該量表適用對(duì)象為9 ～12歲兒童，或具有良好閱讀和理解能力的年齡更小的兒童。STAIC-state是測(cè)量不同時(shí)間和環(huán)境中的恐懼感和憂慮感，一般用于測(cè)量?jī)和鎸?duì)壓力性事件時(shí)的真實(shí)感受與焦慮水平；STAIC-trait則是測(cè)量?jī)和幱诜€(wěn)定時(shí)期的心理狀態(tài)，一般用于臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒術(shù)前焦慮的首次篩查。LI等[24]將STAI-C引進(jìn)中國(guó)香港并進(jìn)行研究，表明該量表在7～12歲的擇期外科手術(shù)患兒的術(shù)前焦慮評(píng)估中具有良好的信度和效度。雖然STAI-C具有較好的信度和效度，但由于其需要兒童具有良好的閱讀能力和自我評(píng)價(jià)能力，并且測(cè)量一次耗時(shí)較久，因此該量表在臨床中使用的依從性并不高。

2.2 簡(jiǎn)化CSAS-C

CSAS-C是由STAI-C改進(jìn)而來(lái)，由LI等[25]在中國(guó)香港首次改進(jìn)使用，該量表共10個(gè)條目，采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，分值為10～30分，分值越高則表明焦慮狀態(tài)水平越高。該量表適用于擇期外科手術(shù)的7～12歲兒童。CSAS-C顯示出極高的內(nèi)部一致性信度，Cronbach′s α系數(shù)為0.93，與STAI-C的關(guān)聯(lián)度為0.92；探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析表明量表與源量表因子結(jié)構(gòu)相同，具有良好的同時(shí)效度和結(jié)構(gòu)效度[26]。2014年HE等[27]在新加坡對(duì)104例6～14歲的患兒進(jìn)行擇期術(shù)前焦慮與情緒表現(xiàn)的干預(yù)，使用CSAS-C測(cè)量其干預(yù)措施的有效性，最終得到了良好的效果，并得出結(jié)論：焦慮的減輕可能會(huì)使術(shù)后疼痛減輕，最終改善患兒的身心健康。

CSAS-C具有良好的信度和效度，由于其在中國(guó)香港編制使用，能夠客觀的測(cè)量中國(guó)兒童的焦慮水平，并且評(píng)估時(shí)間較短，適用于手術(shù)室等繁忙的臨床環(huán)境。

2.3 兒童焦慮相關(guān)情緒障礙篩查量表(the screen for child anxiety related emotional disorders，SCARED)

SCARED是一種廣泛用于評(píng)估兒童焦慮相關(guān)情緒的方法[28]。該量表適用于7～18歲的青少年、兒童的焦慮情緒篩查。其包含父母(SCARED-P)和兒童(SCARED-C)版本。SCARED-P和SCARED-C由5個(gè)維度，41項(xiàng)條目組成。采用Likert 3級(jí)評(píng)分，建議總分≥25分時(shí)，存在具有臨床意義的焦慮狀態(tài)。其具有良好的效度和內(nèi)部一致性信度。BEHRENS等[29]于2019年對(duì)SCARED進(jìn)行重測(cè)信度的測(cè)試，SCARED總分和子量表得分顯示中等至優(yōu)秀的重測(cè)信度。該研究也進(jìn)一步支持了SCARED在臨床和研究環(huán)境中的效用。

任紅梅等[30]在我國(guó)住院手術(shù)患兒中應(yīng)用SCARED作為創(chuàng)意性藝術(shù)治療干預(yù)焦慮情緒的評(píng)價(jià)工具，得出結(jié)果：創(chuàng)意性藝術(shù)治療可以減輕住院手術(shù)患兒的焦慮情緒，并提高了患兒對(duì)醫(yī)療行為依從性，增加了護(hù)患信任度，提升了兒科護(hù)理工作質(zhì)量。另外，SCARED也經(jīng)常在臨床中應(yīng)用于青少年、兒童對(duì)于疼痛焦慮的篩查研究。

3 小結(jié)與展望

3.1 小結(jié)

一般情況下，普適性焦慮量表的適用范圍更廣，能夠評(píng)估各類患者與健康人群，但其敏感度較低，不能清楚明確反映術(shù)前焦慮相關(guān)因素。而特異性量表則更能夠客觀地反映手術(shù)患者的焦慮因素與測(cè)評(píng)結(jié)果。與兒童術(shù)前焦慮量表比較，成人特異性焦慮量表在低年級(jí)青少年完整度低，表現(xiàn)在應(yīng)答率和接受度不高，且對(duì)兒童自我評(píng)價(jià)能力的要求較高，耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，依從性較低。因此，小兒特異性焦慮量表在兒童術(shù)前焦慮評(píng)估中的優(yōu)勢(shì)凸顯出來(lái)。然而，由于臨床實(shí)踐的環(huán)境、人員存在差異，在量表的選擇與測(cè)評(píng)的方式上也缺乏一定的嚴(yán)謹(jǐn)性。

近年來(lái)，在我國(guó)小兒術(shù)前焦慮的研究中，較多使用的是m-YPAS，且國(guó)內(nèi)多名學(xué)者于近年對(duì)其進(jìn)行漢化與文化調(diào)適，并在多項(xiàng)研究中驗(yàn)證其具有良好的信效度，該量表對(duì)于不能用語(yǔ)言或文字表達(dá)自己真實(shí)感受的較小年齡患兒更加適用。而CEMS同樣根據(jù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒術(shù)前表現(xiàn)進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，其優(yōu)勢(shì)在于每項(xiàng)觀察項(xiàng)目均有具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估可在1 min之內(nèi)完成，但在中國(guó)內(nèi)地未見有報(bào)道使用其進(jìn)行小兒術(shù)前焦慮的評(píng)估，需在后期進(jìn)一步研究其效果。但以上2種量表由于需要研究人員進(jìn)行客觀觀察評(píng)價(jià)后對(duì)患兒做出判斷，因此對(duì)研究人員的培訓(xùn)不可或缺，以確保其數(shù)據(jù)的客觀性和準(zhǔn)確性。對(duì)于年齡較小的兒童使用客觀的他評(píng)量表能夠更加準(zhǔn)確地反映其焦慮水平，反之年齡較大的青少年、兒童能夠清楚明確地表達(dá)自我情感，相比之下，使用自評(píng)量表則能夠更加準(zhǔn)確地評(píng)估其焦慮水平，從而進(jìn)行最佳干預(yù)，最大程度上減輕手術(shù)帶來(lái)的焦慮。

若在時(shí)間充足的情況下，建議可以將特異性量表和普適性量表聯(lián)合使用，從而使評(píng)估更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)；若評(píng)估是在繁忙的臨床工作中進(jìn)行，則建議使用耗時(shí)較短、信效度和靈敏度相對(duì)較高的特異性量表或簡(jiǎn)化版的普適性量表進(jìn)行評(píng)估。

3.2 展望

對(duì)某些簡(jiǎn)便且實(shí)用的特異性焦慮量表，如CEMS和簡(jiǎn)單面部量表，值得在我國(guó)內(nèi)地多地區(qū)、多年齡段、多時(shí)段進(jìn)行跨文化調(diào)試，以確保其科學(xué)性和準(zhǔn)確性，從而達(dá)到降低患兒術(shù)前焦慮，改善青少年、兒童圍術(shù)期體驗(yàn)和術(shù)后恢復(fù)的最終目標(biāo)。另外，小兒術(shù)前焦慮的評(píng)估范圍多為擇期手術(shù)，而直接排除急診手術(shù)，當(dāng)青少年、兒童面對(duì)突發(fā)外傷帶來(lái)的心理學(xué)特征和應(yīng)激性反應(yīng)會(huì)發(fā)生改變，但目前尚無(wú)針對(duì)急診手術(shù)的特異性量表來(lái)評(píng)估患兒焦慮水平，故需對(duì)小兒急診手術(shù)前焦慮評(píng)估進(jìn)行模型構(gòu)建，從而填補(bǔ)這一空白。