趙 易,何玉春,劉曉芳,何 佳△

(1.遵義醫(yī)科大學研究生院，貴州遵義 563006；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 629000；3.四川省遂寧市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 629000)

子宮腺肌病是一種常見的婦科良性疾病，其特征是子宮肌層內(nèi)存在異位的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)[1]，臨床癥狀主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、嚴重痛經(jīng)和不孕，嚴重危害育齡期婦女健康[2]。目前，子宮切除仍是唯一能治愈子宮腺肌病的方法。但對于不愿切除子宮或有生育要求的患者，暫無好的治療方法。因此，探索新的創(chuàng)傷更小的治療子宮腺肌病的方法一直是臨床研究的熱點。聚焦超聲消融(focused ultrasound ablation,FUA)是一種非侵入性的熱消融技術(shù)，具有可重復治療的優(yōu)勢，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于子宮腺肌病的局部治療[3]，其短期療效在前期研究中已得到肯定[4-7]。在中遠期療效方面，有研究[8]顯示單一FUA治療局限性腺肌病的痛經(jīng)緩解率、月經(jīng)改善情況優(yōu)于彌漫性子宮腺肌病，但總體復發(fā)率仍達27.5%[9]。子宮腺肌病是一種復雜性疾病，在磁共振上表現(xiàn)多樣。KISHI等[10]提出子宮腺肌病是由多種異質(zhì)性亞型組成，根據(jù)子宮腺肌病病灶與子宮內(nèi)膜及漿膜的關(guān)系將其分為4種亞型。目前，國內(nèi)外尚無基于子宮腺肌病MRI分型與FUA療效相關(guān)性的研究。本研究旨在回顧性分析不同型別子宮腺肌病與FUA消融療效的相關(guān)性，探討子宮腺肌病MRI分型在FUA治療中的價值，為進一步優(yōu)化適應(yīng)證、優(yōu)化臨床方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2019年12月在四川省遂寧市中心醫(yī)院接受FUA治療的子宮腺肌病患者。納入標準：(1)根據(jù)病史、臨床癥狀及體征懷疑并經(jīng)B超和MRI確診為子宮腺肌?。?2)術(shù)前均有不同程度的痛經(jīng)和(或)月經(jīng)量增多癥狀；(3)FUA治療后同意行B超或MRI檢查。排除標準：(1)輔助或聯(lián)合其他方法治療；(2)未行MRI檢查，不能分型；(3)治療后未隨訪或無影像資料。在患者術(shù)前MRI圖像上，參照KISHI等[10]分型標準，將病灶分為以下4種亞型：Ⅰ型(內(nèi)在型)：病灶侵犯內(nèi)膜及結(jié)合帶，肌層及漿膜正常；Ⅱ型(外在型)：病灶侵犯漿膜及肌層，內(nèi)膜及結(jié)合帶正常；Ⅲ型(結(jié)節(jié)型)：病灶位于肌壁間；Ⅳ型(混合型)：不符合以上3種類型診斷標準的子宮腺肌病灶，見圖1。

A:Ⅰ型：病灶侵犯子宮內(nèi)膜層，漿膜層(箭頭)結(jié)構(gòu)完整；B:Ⅱ型：病灶侵犯子宮外層，內(nèi)膜及結(jié)合帶(箭頭)結(jié)構(gòu)完整；C:Ⅲ型：病灶(箭頭)局限于子宮肌層，子宮整體結(jié)構(gòu)完整；D:Ⅳ型：病灶(箭頭)侵犯全子宮。

1.2 治療方法

治療設(shè)備采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC-200型聚集超聲腫瘤治療系統(tǒng)。治療經(jīng)過：患者取俯臥位，建立靜脈通道，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行FUA手術(shù)治療，全程監(jiān)測生命體征。根據(jù)術(shù)前MRI和彩超預測病灶血供情況，術(shù)中使用縮宮素輔助治療。術(shù)前插入導尿管以溫生理鹽水充盈膀胱，術(shù)中將推擠水囊置于腹壁與換能器之間，并調(diào)節(jié)水囊體積和張力共同構(gòu)建安全聲通道。治療過程中通過機載超聲系統(tǒng)實時監(jiān)測，將焦點置于病灶中心層面偏腳側(cè)以350 W、400 W點輻照方式進行治療，實現(xiàn)由點—線—面—體適形消融治療。術(shù)中根據(jù)患者耐受程度及靶區(qū)灰度變化調(diào)整治療方案。當治療區(qū)出現(xiàn)滿意團塊狀灰度變化或出現(xiàn)整體灰度變化，彩超監(jiān)測顯示病灶內(nèi)部無明顯血流信號，超聲造影提示病灶內(nèi)無灌注時結(jié)束治療。

1.3 消融效果評價

治療出現(xiàn)滿意灰度變化后，即刻行超聲造影，測量病灶及無灌注區(qū)(non-perfused volume,NPV)大小范圍。病灶體積及NPV根據(jù)橢圓形體積計算公式V=0.523×abc(a：上下徑，b:左右徑,c:前后徑，單位mm)，計算消融率(non-perfused volume ratio,NPVR)，NPVR=NPV/病灶體積×100%。記錄FUA術(shù)中平均功率(W)、輻照時間(t，單位s)，計算總消融劑量(kJ)=P×t。

1.4 不良反應(yīng)

根據(jù)國際放射介入學會(Society of Interventional，SIR)的并發(fā)癥分級系統(tǒng)進行評價[11]，F(xiàn)UA治療后出現(xiàn)骶尾部疼痛、下腹部疼痛、腹股溝區(qū)疼痛、皮膚損傷、下肢運動感覺功能異常、陰道排液、血尿等均視為術(shù)后不良反應(yīng)。

1.5 隨訪

告知患者治療后3、6個月來院隨訪，詢問未絕經(jīng)患者痛經(jīng)或經(jīng)量增多等癥狀緩解情況，其他輔助用藥情況，超聲測量子宮及腺肌病灶的3個徑線：上下徑(a)，左右徑(b)，前后徑(c)。對所有隨訪內(nèi)容做詳細記錄。記錄術(shù)后3、6個月腺肌病灶體積及縮小率，病灶縮小率(%)=(V治療前-V隨訪時)/V治療前×100%。

1.6 療效評價指標

痛經(jīng)改善情況：應(yīng)用視覺模擬評分(VAS)對患者術(shù)前及術(shù)后3、6個月痛經(jīng)程度進行量化評分。0分：無痛；1～3分：有輕微疼痛，可以忍受；4～6分：疼痛影響睡眠，尚可忍受；7～10分：疼痛難以忍受[12]。月經(jīng)量改善情況：采用5級評分法[13]對患者術(shù)前及術(shù)后3、6個月月經(jīng)量進行評價。1分：無增多；2分：輕微增多；3分：中度增多；4分：重度重度；5分：極重度增多。完全緩解為評分降至1分，明顯緩解為評分減低2分及以上，部分緩解為評分降低1分；無效為評分無變化或較治療前增加[14]。總緩解率=臨床緩解患者數(shù)/隨訪總患者數(shù)×100%，臨床緩解患者數(shù)=完全緩解+明顯緩解+部分緩解。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前一般情況

根據(jù)納入、排除標準，227例患者納入本研究?；颊吣挲g19～54歲,中位年齡43歲，病程3個月至42年，中位病程3年，BMI 17.2～33.7 kg/m2，中位BMI 22.7 kg/m2，根據(jù)患者術(shù)前MRI檢查，參照KISHI等[10]的分型將其分為4個亞型對應(yīng)4組，其中Ⅰ型82例，Ⅱ型75例，Ⅲ型34例，Ⅳ型36例。各型患者術(shù)前年齡、BMI、病程、月經(jīng)量及痛經(jīng)評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般資料比較[M(P25,P75)]

2.2 消融效果

所有患者FUA治療后超聲造影均出現(xiàn)NPV。各型患者病灶體積、NPV及NPVR比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。進一步進行兩兩比較，Ⅲ型患者病灶體積和NPV小于其他3型，NPVR高于其他3型，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；Ⅳ型患者病灶體積和NPV大于其他3型，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001))，但Ⅳ型NPVR與Ⅰ型、Ⅱ型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療的平均功率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Ⅳ型大于Ⅰ型(P<0.05)，其他各型平均功率兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Ⅰ型和Ⅱ型在病灶體積、NPV、NPVR及平均強度方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者在治療時間、輻照時間、治療強度和治療劑量方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者超聲消融情況比較

2.3 治療后病灶縮小情況

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者治療后3、6個月與術(shù)前比較，病灶體積逐漸縮小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，僅Ⅲ型患者術(shù)后6個月的病灶體積明顯小于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后3個月，各型患者病灶縮小率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后6個月，Ⅲ型病灶縮小率大于其他3型患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型間兩兩比較，病灶縮小率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 各型別患者治療后癥狀及影像學比較

2.4 術(shù)后癥狀緩解情況

2.4.1術(shù)后月經(jīng)量增多癥狀緩解情況

術(shù)前有133例患者有月經(jīng)量增多癥狀。術(shù)后3、6個月各型患者的月經(jīng)量評分逐漸減少，月經(jīng)量增多癥狀總緩解率分別為86.5%、82.7%。術(shù)后6個月，Ⅲ型患者的月經(jīng)量增多癥狀完全緩解率高于其他3型，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Ⅳ型患者總緩解率低于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他3型間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)后6個月經(jīng)量增多癥狀緩解情況比較[n(%)]

2.4.2術(shù)后痛經(jīng)癥狀緩解情況

術(shù)前有207例患者有痛經(jīng)癥狀。術(shù)后3、6個月各型患者的痛經(jīng)評分逐漸降低，痛經(jīng)癥狀總緩解率為95.2%、88.9%。術(shù)后6個月，Ⅲ型患者的痛經(jīng)癥狀完全緩解率高于其他3型，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各型間痛經(jīng)癥狀總緩解率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 術(shù)后6個痛經(jīng)癥狀緩解情況比較[n(%)]

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

所有患者均在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下順利完成FUA治療，術(shù)后2 h正?；顒印Ｍㄟ^術(shù)后24 h在院觀察及術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)FUA術(shù)后的不良反應(yīng)按SIR分級均為A、B級，無C～F級不良反應(yīng)，各個型別之間比較，各型A、B級不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。227例患者發(fā)生A級不良反應(yīng)有51例(22.47%)，主要為下腹部痛、骶尾部痛、下肢感覺運動功能異常、陰道排液、Ⅰ度皮膚燙傷、惡心嘔吐、血尿分別對應(yīng)發(fā)生率為11.45%、3.08%、1.76%、1.76%、2.20%、2.20%、0.88%，所有均未做特殊處理，逐漸好轉(zhuǎn)至癥狀消失。B級不良反應(yīng)有3例(1.32%)，2例(0.88%)神經(jīng)毒性患者予以消炎、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理后2～7 d癥狀消失，1例(0.44%)術(shù)后1周發(fā)生盆腔炎等相關(guān)癥狀，予以抗炎補液等對癥治療后8 d癥狀完全消失，見表7。

表6 各型別的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

表7 227例患者FUA治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況及SIR分級

3 討 論

2007 年，重慶醫(yī)科大學率先將FUA技術(shù)用于子宮腺肌病的治療[15]，此后有關(guān)FUA治療子宮腺肌病報道逐漸增多，國內(nèi)已有近百家醫(yī)院治療了數(shù)萬例子宮腺肌病患者。有研究顯示，F(xiàn)UA治療時的NPV是組織壞死和后續(xù)治療成功的標志，同時與病灶體積縮小和癥狀緩解呈線性相關(guān)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻行超聲造影，所有患者均出現(xiàn)NPV，與前期研究結(jié)果相似[4-6]。本研究中Ⅲ型的病灶NPVR在4種類型之間最高，雖然各型患者FUA治療后的病灶體積均逐漸變小，體積縮小率逐漸增大，但Ⅲ型患者術(shù)后6個月病灶體積明顯小于術(shù)后3個月，術(shù)后6個月的病灶縮小率均大于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型，說明Ⅲ型病灶的消融效果優(yōu)于其他分型。其原因是Ⅲ型病灶不侵犯內(nèi)膜及漿膜組織，僅局限于子宮肌層，更有利于超聲能量沉積，因此病灶NPVR越高，與前期研究結(jié)果一致[7-8]。

子宮腺肌病引起月經(jīng)量的增多，主要表現(xiàn)為經(jīng)量大伴血凝塊、經(jīng)期延長或排卵期出血等，甚至導致患者嚴重貧血[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同分型患者FUA治療前的月經(jīng)量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)FUA治療，術(shù)后3、6個月經(jīng)量增多癥狀總緩解率達86.5%、82.7%，與馮玉潔等[8]報道的結(jié)果相似。其中Ⅲ型患者的總緩解率達到100%，且在術(shù)后6個月，完全緩解率(61.1%)明顯高于其他3型，無再發(fā)及無效患者，患者經(jīng)量增多癥狀得到有效改善。但Ⅳ型總緩解率(65.4%)明顯低于其他3型，無效患者比例最大。研究表明，Ⅳ型被定義為除其他3型之外的類型，病灶形成原因復雜，單一治療方式可能難以緩解臨床癥狀[10]，因此，臨床治療同子宮內(nèi)膜異位癥一樣，子宮腺肌病患者也需要長期管理甚至終身管理[17]。

進行性加重的痛經(jīng)是子宮腺肌病的主要臨床癥狀，影響患者的生活質(zhì)量，因此而尋求治療，痛經(jīng)的緩解程度是治療后評價其臨床效果的重要指標[18]。本研究顯示，各型患者在FUA前痛經(jīng)評分差異無統(tǒng)計學意義，F(xiàn)UA術(shù)后，所有患者的痛經(jīng)評分較術(shù)前均有所下降，得到不同程度改善。術(shù)后3、6個月的緩解率分別為95.2%、88.9%，略高于2015年SHUI等[19]的研究結(jié)果，可能與后期治療醫(yī)師經(jīng)驗的提高及設(shè)備的改進等因素有關(guān)。在術(shù)后6個月，Ⅲ型患者痛經(jīng)癥狀全部得到改善，總緩解率達到100%，且完全緩解率(58.1%)明顯高于其他3型，表明Ⅲ型FUA術(shù)后臨床療效最好。盡管各型患者的病灶NPVR有差異，但所有患者在隨訪時，痛經(jīng)癥狀總緩解率在術(shù)后3、6個月差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，痛經(jīng)是由特定的炎性介質(zhì)(如IL-6、IL-8、TNF-α和pge2水平)釋放和神經(jīng)源性炎癥引起，其發(fā)病機制十分復雜[20]，即使未達到滿意的NPVR，F(xiàn)UA的熱效應(yīng)及機械效應(yīng)，也可能改變了子宮的內(nèi)環(huán)境或促炎因子的水平，緩解了痛經(jīng)情況，這有待進一步研究。

本研究227例患者均順利完成FUA治療，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.79%，且均為SIR分級中的A、B級，均無C～F級等嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，各型別之間比較，A、B級不良反應(yīng)的發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。發(fā)生A級不良反應(yīng)22.47%，其中下腹部痛(11.45%)、骶尾部痛(3.08%)、陰道排液(2.20%)的發(fā)生率均低于ZHANG等[21]的大樣本(10 310例)研究結(jié)果；B級的不良反應(yīng)發(fā)生率1.32%，這與何玉春等[5]的研究結(jié)果一致，且發(fā)生率低于LEE等[22]的研究結(jié)果，可能與本研究僅對子宮腺肌病進行研究，納入的樣本量不大有關(guān)。其中2例神經(jīng)毒性患者，病灶位于子宮后壁，且病灶廣泛，術(shù)中治療時間及治療劑量均大于中位水平，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者骶尾部疼痛進行性加重，雙下肢酸痛、麻木，但肌力正常，考慮骶尾部神經(jīng)損傷，術(shù)后予以甲鈷胺及VB12等營養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。1例Ⅰ型患者病灶位于子宮內(nèi)膜且體積較大，術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、下腹部疼痛等癥狀，最高體溫39.3 ℃，結(jié)合?？撇轶w及輔助檢查后，考慮壞死的病灶組織在吸收中引起的炎性反應(yīng)，對患者給予抗炎補液等處理后，術(shù)后第11天，上述癥狀完全緩解。

本研究的局限性:(1)本研究是單中心回顧性分析，排除了FUA術(shù)后聯(lián)合其他方法治療的患者，樣本量不夠大，這可能會引起一定程度的偏倚；(2)治療后回院隨訪時，部分患者因經(jīng)濟原因未行MRI檢查，無法與治療前的病灶進行比較，不能判斷患者治療后病灶類型是否改變[20]；(3)由于隨訪時間(6個月)短，各亞型之間治療后的長期療效差異無法明確。

綜上所述，F(xiàn)UA治療不同類型子宮腺肌病是安全有效的。但FUA治療不同腺肌病亞型間療效存在差異，Ⅲ型子宮腺肌病患者行FUA的治療效果優(yōu)于其他3型。由于本研究為單中心回顧性研究，各型樣本量相對較小，將來進行多中心、大樣本前瞻性研究來驗證本研究的發(fā)現(xiàn)是非常必要的。