施芳紅 沈瓏 許莉 蔣毅弘 萬旭 顧智淳 林厚文

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 1.藥劑科；2.心內(nèi)科；3.內(nèi)分泌科 上海 200127）

中國糖尿病患者數(shù)達(dá)1.3億人，居世界首位[1]。糖尿病尤其是復(fù)雜糖尿病患者的血糖控制難度大，血糖達(dá)標(biāo)率低，這是導(dǎo)致他們病殘和病死的主要原因。復(fù)雜糖尿病主要是指伴有多種合并疾病、并發(fā)癥，血糖難以控制、低血糖癥頻發(fā)，每1 ～ 3個月就需去醫(yī)院門診就診或住院治療的糖尿病患者[2]。對復(fù)雜糖尿病患者的血糖管理面臨三大難點，即不充分的循證用藥證據(jù)、不完善的真實世界數(shù)據(jù)和不規(guī)范的患者管理方式。針對這三大難點，我們以循證藥學(xué)評價為前提，以真實世界研究為基礎(chǔ)，構(gòu)建并應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的藥物治療管理體系，以提高復(fù)雜糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率。

1 以新型降血糖藥物的療效和安全性為重點，開展系列循證藥學(xué)評價

圍繞新型降血糖藥物的療效和安全性開展系列循證藥學(xué)評價，以解決藥物治療管理過程中的諸多藥學(xué)問題。例如，鑒于對胰高血糖素樣肽-1受體激動劑的療效和安全性認(rèn)識不足，我們系統(tǒng)評價了司美格魯肽的療效和安全性，證實司美格魯肽雖具有良好的降血糖效果，但胃腸道不良反應(yīng)卻較明顯[3]。又如，鑒于對鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制劑的安全性認(rèn)識不全面，我們?nèi)嬖u價了SGLT2抑制劑治療的46個安全性結(jié)局，發(fā)現(xiàn)該類藥物可能增加生殖系統(tǒng)感染、滲透性利尿、肌酐水平升高、酮體水平升高等不良反應(yīng)[4]。此外，針對SGLT2抑制劑劑量與療效、安全性的關(guān)系不明朗，我們還先后開展了兩項相關(guān)的循證藥學(xué)評價。臨床上，對于血糖控制不佳的患者，可上調(diào)其使用的SGLT2抑制劑劑量。我們評價了SGLT2抑制劑的量效關(guān)系，證實高劑量SGLT2抑制劑能更好地改善患者的血糖、血壓、血脂狀況和降低體質(zhì)量[5]。進(jìn)一步地，我們也評價了高、低劑量SGLT2抑制劑治療的整體安全性，結(jié)果顯示與使用低劑量SGLT2抑制劑患者相比，使用高劑量SGLT2抑制劑患者的生殖系統(tǒng)感染、低血糖癥、滲透性利尿等33種不良反應(yīng)均未顯著增加[6]。這兩項研究結(jié)果對于SGLT2抑制劑的臨床應(yīng)用具有實際指導(dǎo)意義。SGLT2抑制劑治療的心血管益處證據(jù)已越來越充分。我們的循證藥學(xué)評價亦證實，SGLT2抑制劑治療可以改善患者的左心功能（左心質(zhì)量、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室容積、左心室舒張功能等），其中恩格列凈治療的心血管益處證據(jù)最充分，而其中又?jǐn)?shù)合并心力衰竭患者的獲益最顯著[7]。

2 通過真實世界研究，提高降血糖藥物的合理使用水平

降血糖藥物，尤其是新型降血糖藥物，它們在真實世界中的安全性值得持續(xù)關(guān)注。我們開展了SGLT2抑制劑在真實世界中的安全性和患者滿意度隊列研究，結(jié)果顯示SGLT2抑制劑治療可以提高患者滿意度，且不會增加患者的尿路感染、泌尿系統(tǒng)感染、低血糖癥等風(fēng)險[8]。磺脲類藥物的心血管安全性一直是臨床關(guān)注的重要問題之一。我們通過心臟磁共振成像檢查評價了磺脲類藥物在真實世界中的心血管安全性，結(jié)果顯示磺脲類藥物治療不會增加患者的心肌梗死面積，但可能會增加患者微血管堵塞的風(fēng)險[9]。上述兩項真實世界研究合計納入420余例患者，它們?yōu)橄嚓P(guān)降血糖藥物的合理使用提供了更多的真實世界證據(jù)。

3 構(gòu)建并應(yīng)用同質(zhì)化、規(guī)范化的復(fù)雜糖尿病藥物治療管理體系

復(fù)雜糖尿病患者管理存在如下問題：對于住院患者，糖化血紅蛋白水平檢測率不足，低血糖癥處置能力欠缺，出院醫(yī)囑未實現(xiàn)個體化，診療信息傳輸滯后，科室間溝通不暢，人工輸入信息不及時，會診率低等；對于門診和社區(qū)患者，對降血糖藥物認(rèn)識不足，加之聯(lián)合用藥種類復(fù)雜、老年人記憶力下降等因素，患者治療依從性差，擅自減藥甚至停藥現(xiàn)象屢見不鮮，而治療依從性是確?；颊哌_(dá)到血糖控制目標(biāo)的重要保障之一，直接影響著疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸。因此，構(gòu)建同質(zhì)化、團(tuán)隊化、信息化、規(guī)范化的復(fù)雜糖尿病藥物治療管理體系勢在必行。

鑒于上述事實，我們組建了由醫(yī)師、藥師、護(hù)士等參加的多學(xué)科團(tuán)隊，對復(fù)雜糖尿病患者進(jìn)行血糖管理。其中，對于住院患者，我們實施分層管理，依據(jù)患者病情和個體差異，分為3個管理層次，即嚴(yán)格管理、一般管理和寬松管理，同時確定不同管理層次患者的血糖控制目標(biāo)。通過對復(fù)雜糖尿病患者進(jìn)行個體化、全程化的血糖管理，可實現(xiàn)患者在住院期間的血糖控制目標(biāo)[10]。2019—2021年，我們共管理復(fù)雜糖尿病住院患者500余例，使他們的血糖達(dá)標(biāo)率提高了35.0%，患者滿意度提高了33.7%。對于出院后的復(fù)雜糖尿病患者，我們也通過組建“醫(yī)聯(lián)體糖尿病分級診療工作室”，建立管理檔案，強(qiáng)化醫(yī)、藥科普，完成了對1 000余例次社區(qū)患者的隨訪和宣教，包括合并疾病確認(rèn)、合并用藥分析、其他治療藥物調(diào)整、用藥宣教及用藥指導(dǎo)等，將對復(fù)雜糖尿病藥物治療管理服務(wù)輻射到了基層醫(yī)院。

總之，我們已構(gòu)建并應(yīng)用復(fù)雜糖尿病藥物治療管理體系，并將該體系的應(yīng)用推廣至12家醫(yī)聯(lián)體成員單位（包括上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寧波分院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院、上海楊思醫(yī)院、上海安達(dá)醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市浦東新區(qū)金橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市浦東新區(qū)北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市浦東新區(qū)老港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、浙江省舟山市岱山縣第一人民醫(yī)院和浙江省舟山市嵊泗縣人民醫(yī)院），累計服務(wù)患者300余例。對其中170例患者的回顧性隊列分析結(jié)果顯示，通過應(yīng)用該藥物治療管理體系進(jìn)行干預(yù)，患者的血糖達(dá)標(biāo)率提高了23.9%，低血糖癥發(fā)生率降低了21.3%[11]。此外，我們在基層時還就社區(qū)患者胰島素使用相關(guān)問題開展了問卷調(diào)查和干預(yù)試驗，并參與編寫了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)胰島素安全使用管理規(guī)范》，為社區(qū)醫(yī)師和患者提供了很好的用藥宣教資料。

4 結(jié)語

我院復(fù)雜糖尿病藥物治療管理體系的構(gòu)建與應(yīng)用主要分為3個部分，其中第一部分主要是圍繞新型降血糖藥物的療效和安全性開展系列循證藥學(xué)評價，以解決藥物治療管理過程中的藥學(xué)問題；第二部分主要是進(jìn)行真實世界研究，以提高降血糖藥物的合理使用水平；第三部分是構(gòu)建并應(yīng)用同質(zhì)化、規(guī)范化的復(fù)雜糖尿病藥物治療管理體系，以提高復(fù)雜糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率。我院復(fù)雜糖尿病藥物治療管理的實踐和經(jīng)驗，可為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展同質(zhì)化、規(guī)范化的藥物治療管理提供參考。