王振華，羅燕，董玉，吳虎強(qiáng)

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinoathy，DR）患者的視網(wǎng)膜主要呈現(xiàn)微血管瘤、滲出、出血、水腫等特征性改變，視網(wǎng)膜缺血缺氧導(dǎo)致患者視力逐漸下降，甚至驟降盲無所見[1]。隨著人們生活水平的提高，全球糖尿病患者日益增多，且糖尿病早期，患者無痛癢等不適感，極易因患者輕視而導(dǎo)致病情加重[2]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟在全球糖尿病地圖（第8 版）發(fā)布的數(shù)據(jù)中指出，2017 年全球約4.25 億成人患糖尿病，其中，中國(guó)患病人數(shù)高達(dá)1.14 億[3]。在糖尿病患者中，并發(fā)視網(wǎng)膜病變的比例約30%～50%，其中25%患者出現(xiàn)視力下降，視物模糊不清，且隨著疾病的逐漸進(jìn)展，10%～50%的非增殖期患者可快速發(fā)展為增殖期，嚴(yán)重影響患者視力，致盲率約8%～12%[4]。因此，如何延緩糖尿病患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜損害，已成為全球醫(yī)學(xué)亟待解決的問題之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于DR 患者的治療，主要是在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，予以激光光凝、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療為主要手段，但仍難以滿足臨床需求。

中醫(yī)藥在對(duì)于延緩患者病情的進(jìn)一步發(fā)展中體現(xiàn)出了較大的優(yōu)勢(shì)。羅燕教授（以下簡(jiǎn)稱“羅老師”）從事中醫(yī)藥防治眼科疾病近30 余年，將經(jīng)方、時(shí)方與現(xiàn)代檢查相結(jié)合治療內(nèi)障眼病，逐漸形成了獨(dú)特的診療經(jīng)驗(yàn)。羅老師基于“扶陽學(xué)說”理論治療DR 取得了滿意的療效。筆者有幸跟隨羅老師學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將羅老師治療DR 的診療思路及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明辨病機(jī)

中醫(yī)學(xué)早在劉完素的《宣明論方》[5]中就有關(guān)于DR 記載：“消渴一證，可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，說明消渴病可導(dǎo)致變證雀目或內(nèi)障疾病，即視網(wǎng)膜病變。《秘傳證治要訣及類方》[6]載：“三消得之氣之實(shí)血之虛也，久久不治，氣極虛……三消久之，精血既虧，或目無所見”“夫消渴者，多變聾盲目疾”，說明消渴病日久，可導(dǎo)致視力下降，甚至盲無所見。中醫(yī)學(xué)將DR 歸屬于“視瞻昏渺”“暴盲”“云霧移睛”“消渴目病”等范疇[7-8]。其病機(jī)為氣陰兩虛、陰虛燥熱，陰津虧虛、虛火上炎；或飲食損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濕阻滯，蒙蔽清竅目絡(luò)；或七情反應(yīng)太過或不及，均可導(dǎo)致臟腑精氣損傷或氣機(jī)郁滯，人體機(jī)能失調(diào)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]所載：“怒則氣上逆，胸中蓄積，氣血逆流……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝，其病發(fā)驚駭”；或先天稟賦不足、勞欲過度，腎精虧損，目失濡養(yǎng)；故本病病位在目，與肝、脾、腎關(guān)系密切。也有大量研究[10-14]證明，陽虛為DR 發(fā)展的關(guān)鍵因素，尤其DR發(fā)展至增殖期時(shí)，陽虛證愈加明顯。

羅老師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，DR 多為糖尿病久病逐漸并發(fā)而成，而久病必出現(xiàn)陰陽俱虛；糖尿病患病多年，且血糖控制欠佳時(shí)，易導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障損害而發(fā)生視網(wǎng)膜微血管瘤、滲出、出血、水腫的病變，故其病機(jī)是為陰陽兩虛夾瘀。

2 “扶陽學(xué)說”與DR之間的關(guān)系

2.1 “扶陽學(xué)說”的特點(diǎn)

扶陽學(xué)說源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系及宋明理學(xué)，強(qiáng)調(diào)陰陽合一[15]。

氣化學(xué)說[9]認(rèn)為，氣為一切物質(zhì)的本源，推動(dòng)著自然的化生，產(chǎn)生生命活動(dòng)，如同《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂16]載：“一元肇始，人身性命乃立，所有五臟六腑、九竅百脈、周身軀殼，俱是天地造成，自然之理，但有形之軀殼皆是一團(tuán)死機(jī)，全賴這一團(tuán)真氣運(yùn)用于中，而死機(jī)遂轉(zhuǎn)成生機(jī)”。陰陽學(xué)說[9]認(rèn)為，氣為一切生命的基本物質(zhì)，通過陰陽之氣的升降出入變化而表現(xiàn)，如同《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]曰：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”，說明陽氣的運(yùn)動(dòng)化生，陰陽合一是維持生命健康的重要原因。

宋明理學(xué)對(duì)中醫(yī)學(xué)“扶陽學(xué)說”產(chǎn)生的影響，主要分為腎命學(xué)說、先后天理論、陽主陰從觀[15]。但其學(xué)說均認(rèn)為，先天元?dú)鉃闊o形之物，后天氣化所產(chǎn)生為有形之物，先天元?dú)饣龊筇煊行沃锏耐瑫r(shí)，又起到溫煦、濡養(yǎng)、推動(dòng)作用，而后天臟腑又將飲食物運(yùn)化成水谷精微，多余的歸藏于腎，轉(zhuǎn)化為先天元?dú)?，先天無形之物為“陽”，后天有形之物為“陰”，強(qiáng)調(diào)了“陽”在生命活動(dòng)中的主導(dǎo)地位，“陰”的從屬地位，即陽主陰從的關(guān)系。

故無論何種淵源學(xué)說，均是在強(qiáng)調(diào)“真陽”“陰陽平衡”的重要性的同時(shí)，又提出“陽主陰從”的觀點(diǎn)，《傷寒論》[17]強(qiáng)調(diào)治療疾病時(shí)應(yīng)重視“扶陽氣、存津液、保胃氣”。臨床中辨證時(shí)當(dāng)以陰陽為綱，治療上扶陽抑陰、用陽化陰，力推陽主陰從關(guān)系，使得機(jī)體達(dá)到陰平陽秘狀態(tài)。當(dāng)然“扶陽”不僅僅狹義指補(bǔ)陽、溫陽，凡是能夠調(diào)節(jié)、保護(hù)、幫助、治理陽氣的方法均稱為“扶陽”[18]。

2.2 DR患者陽虛病機(jī)

DR 是一類慢性、虛損類疾病，病因主要為虛、實(shí)兩類[19]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[8]云：“腎脆，則善病消癉”，說明了腎虛在消渴病中的重要作用。DR 是由糖尿病患病多年，血糖控制欠佳逐漸發(fā)展而成，早在《金匱懸解》[20]中也有記載：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，最早采用了溫補(bǔ)腎陽的方法治療消渴病，為后世運(yùn)用“扶陽”之法治療DR打下了理論基礎(chǔ)。

故羅老師認(rèn)為，DR 病機(jī)主要是陰陽兩虛夾瘀，早期陰虛火旺，循經(jīng)上擾目絡(luò)，目絡(luò)損傷，或氣血不能攝血，致使血溢脈外，視網(wǎng)膜出現(xiàn)滲出、出血水腫，久病陰損及陽，陽氣虧虛，不能推動(dòng)五臟六腑之精氣上充于目，且陽虛寒凝，血流不暢，導(dǎo)致視網(wǎng)膜形成微血管瘤、出血、滲出以及新生血管。王杜云等[21]研究發(fā)現(xiàn)，早期DR 患者主要以脾腎陽虛為主，且早期DR患者中的發(fā)生率為75%；曹晶晶等[22]研究發(fā)現(xiàn)，氣虛、陰虛、陽虛、血瘀是DR 的常見證候；段俊國(guó)等[23]對(duì)DR病情進(jìn)展與陽虛病機(jī)關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，陽虛可能通過影響機(jī)體能量代謝而引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變，從而誘導(dǎo)新生血管生長(zhǎng)因子的表達(dá)升高引起DR增殖期的改變；羅向霞等[24]研究發(fā)現(xiàn)，DR的進(jìn)展可能是通過陽虛影響機(jī)體能量代謝致使視網(wǎng)膜發(fā)生變化；中醫(yī)學(xué)中“陽氣”類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所表述的能量代謝，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰……衛(wèi)外者也”，起著溫煦、推動(dòng)作用，是生命活動(dòng)旺盛的表現(xiàn)[25]。以上研究均證實(shí)了在治療DR 過程中，注重“扶陽”理論的必要性。

3 診療思路

3.1 辨病與辨證相結(jié)合

中醫(yī)學(xué)中常出現(xiàn)“無證可辨”情況，如DR 早期患者，眼底檢查見視網(wǎng)膜微血管瘤，但臨床無明顯不適癥狀，此時(shí)，當(dāng)從整體觀念出發(fā)，運(yùn)用“治未病”思想，通過辨體質(zhì)、病因、環(huán)境等進(jìn)行綜合治療。中醫(yī)辨證是通過癥、病、證、因?qū)膊∵M(jìn)行認(rèn)識(shí)，辨癥、辨證、辨病、辨因之間互為補(bǔ)充，對(duì)疾病進(jìn)行辨證治療[26]。辨病是對(duì)于疾病進(jìn)行一個(gè)大的分類概括，而后確定治療方案，且病名隨著疾病的轉(zhuǎn)歸而發(fā)生變化。如DR 早期患者無明顯癥狀，僅可見視網(wǎng)膜微血管瘤，隨著病程延長(zhǎng)，血糖控制欠佳，出現(xiàn)視力下降，視物模糊不清，甚者驟然失明，視網(wǎng)膜見大量出血滲出、新生血管，此當(dāng)進(jìn)行綜合分析，重視天人合一的規(guī)律，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]所載：“天地合氣，命之曰人”，即每個(gè)人所處的社會(huì)環(huán)境不同，通過辨病與整體觀念相結(jié)合方式，微血管瘤可辨為瘀血、痰濁阻滯脈絡(luò)，應(yīng)以行氣活血通絡(luò)之法為治則，進(jìn)行早期干預(yù)治療，延緩病情進(jìn)一步發(fā)展，這也與中醫(yī)學(xué)“久病多瘀”觀點(diǎn)相一致。

3.2 標(biāo)本同治

隨著病情發(fā)展，DR 發(fā)展為增殖期，視網(wǎng)膜發(fā)生急性缺血缺氧，導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血、水腫，患者視力驟降，甚至失明。對(duì)于該類患者，屬于疾病的危急階段，以標(biāo)本同治為治則，在進(jìn)行全身整體辨證治本的同時(shí)，當(dāng)以活血化瘀、利水消腫、溫陽化氣之法治標(biāo)。在其中加以溫陽化氣之法，可以使痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物通過陽氣氣化作用而得以祛除[27]。

3.3 重視病因

羅老師在治療同時(shí)，注重對(duì)患者進(jìn)行宣教，治療原發(fā)病，疏導(dǎo)患者情緒，幫助患者建立打持久戰(zhàn)的信心。當(dāng)代人生活壓力大、節(jié)奏快、運(yùn)動(dòng)少，導(dǎo)致多有情志不暢、痰濕阻滯的情況，加之長(zhǎng)年患有疾病困苦，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，肝氣乘脾，運(yùn)化失司，則進(jìn)一步加重氣郁、痰濁、瘀血阻滯的程度，故在治療時(shí)，當(dāng)加以行氣活血、溫陽化痰之藥。

4 小結(jié)

DR 是糖尿病患者常見的微血管并發(fā)癥之一，由于其危害大、范圍廣，且呈進(jìn)行性加重，尚無特效藥物能夠治療該病，故對(duì)于尋求更有效的治療方法及藥物，以提高患者生活質(zhì)量的需求刻不容緩。現(xiàn)代眼底檢查技術(shù)，結(jié)合中醫(yī)學(xué)望聞問切，使得中醫(yī)藥在治療DR 上扮演著重要角色。羅老師運(yùn)用“扶陽學(xué)說”治療DR，對(duì)于提高患者視力，減少出血及抑制新生血管生成，延緩病程進(jìn)展，均有著較好的療效[25]。但由于目前作用機(jī)理尚不明確，需要進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。