盛雪霏，周智媛，吳慧玲，高荔姍，鐘舒陽

隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，人口老齡化以及電子產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用，眼病的發(fā)生率越來越高。眼科疾病病機繁復(fù)，不外乎虛證和實證，虛證由于氣血不足引起目絡(luò)失養(yǎng)，久則氣虛血瘀阻滯目絡(luò)，而實者多是由于情志不調(diào)或久病失治致血瘀、痰凝、水飲三邪壅塞目絡(luò)致瘀。總之，目絡(luò)瘀阻理論貫穿于整個病程，目絡(luò)瘀阻最終導(dǎo)致眼絡(luò)損傷，如視網(wǎng)膜靜脈中央阻塞出現(xiàn)脈絡(luò)瘀阻之象，即眼底血管造影可見毛細血管擴張及微動脈瘤[1]。因此，了解目絡(luò)瘀阻理論并將其運用在眼科疾病的治療中有著十分重要的作用。

1 “目絡(luò)”的生理

《證治準(zhǔn)繩》[2]言：“（目）內(nèi)有大絡(luò)六……，中絡(luò)八……，外有旁支細絡(luò)未知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血氣往來以滋于目”，眼中的眾多絡(luò)脈由五臟六腑之精氣輸送氣血使神光能夠發(fā)越，眼能視物?！秾徱暚幒穂3]曰：“血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護瞳神，氣為運用，神則維持”，同時“目受血而能視”，血液作為物質(zhì)基礎(chǔ)保證眼能視物，其通過轉(zhuǎn)化為津液為目所用，使目絡(luò)暢通無阻[4]。中醫(yī)學(xué)[5]認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)具有使內(nèi)外相通、臟腑連通、氣血暢通的作用。氣和血之所以能輸送到眼睛里，取決于經(jīng)脈的傳輸和注入。作為經(jīng)脈的一個分支，絡(luò)脈具有循環(huán)氣機、暢通營衛(wèi)、互滲津血的功能。

《素問·調(diào)經(jīng)論》云[6]：“神有余，則瀉其小絡(luò)之脈出血，勿之深斥，無中其大經(jīng)，神氣乃平。神不足者，視其虛絡(luò)，按而致之，刺而利之，無出其血，無泄其氣，以通其經(jīng)，神氣乃平?！庇纱丝梢?，一方面氣、血、津液經(jīng)由絡(luò)脈流通，另一方面病邪由絡(luò)脈進一步傳入經(jīng)脈、臟腑等[7]。眼睛是末梢血管，極其纖細，在中醫(yī)中，多屬絡(luò)脈，尤其是孫絡(luò)范疇，發(fā)揮維持血供濡養(yǎng)睛珠的重要作用。

2 目絡(luò)瘀阻病理

絡(luò)脈是氣血津液循環(huán)的中樞和通道，致病因素進入十五絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)，從而影響絡(luò)內(nèi)氣血循環(huán)和津液分布就會導(dǎo)致絡(luò)病的發(fā)生，引起瘀血阻絡(luò)的疾病。絡(luò)病的發(fā)生是建立在“絡(luò)脈痹阻”的病理基礎(chǔ)之上，正如葉天士[8]“久病入絡(luò)”之論，絡(luò)脈通路出現(xiàn)阻滯再加上自我調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致了血瘀證的發(fā)生。

《外臺秘要》[9]曰：“輕膜裹水，圓滿精微，皎潔明凈，狀如明珠，故曰眼珠”。目為清澈精明之官，氣血之所以能運達于目，必賴于經(jīng)絡(luò)的傳注方能實現(xiàn)，因此，目絡(luò)通暢便是目維持其正常功能的前提。但眼睛絡(luò)脈精深，氣血津液運行緩慢，容易產(chǎn)生瘀阻，且目中多血，血不利則為水，津液代謝失調(diào)可致水濕停聚，內(nèi)外絡(luò)均受累。而氣滯、痰濕和血瘀相互聯(lián)系、相互影響，“氣為血之帥”“津血同源”，氣滯則血行受阻，發(fā)生血瘀脈絡(luò)，而血瘀脈絡(luò)津液運行不暢則聚而為飲，則可見血瘀水停病理改變。若瘀阻發(fā)生在目絡(luò)，影響津血互換，則水濕內(nèi)生，水滲絡(luò)外為水腫；而日久釀痰，則為滲出或玻璃膜疣；瘀血內(nèi)阻致血行受阻，溢于絡(luò)外則為出血。故臨床上，部分絡(luò)瘀患者眼底檢查可見出血、水腫，以及血管迂曲擴張、串珠樣改變或變細等病理改變[10]。

3 目絡(luò)瘀阻理論在目病中的應(yīng)用

3.1 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性

本病是老年人最嚴(yán)重的致盲眼病，其特點是黃斑下脈絡(luò)膜血管的形成，導(dǎo)致出血、水腫、滲出和嚴(yán)重的視力損害[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，患者年老正氣虧損，加之病程漫長，久病入絡(luò)，故出現(xiàn)黃斑下脈絡(luò)膜新生血管膜，即敗絡(luò)[12]，敗絡(luò)不僅不具滲灌津血的濡養(yǎng)功用，更成為目內(nèi)血證的根本原因。病入絡(luò)易，而病出絡(luò)難，故邪氣入絡(luò)，難于祛除，絡(luò)病則氣血津液無以上注于目，目失所養(yǎng)，視物功能必然受到影響。本病病位在絡(luò)，絡(luò)臟同病，本病源于飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷或素體虛弱致肝脾腎虧虛，致氣虛血瘀，目中絡(luò)脈瘀阻，玄府閉塞，遮蔽神光而視物不清，證屬本虛標(biāo)實[13]。

和艷艷[14]認(rèn)為，濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（wet agerelated macular degeneration,wAMD）后期患者多存在痰瘀互結(jié)之證，故治療時在方中加夏枯草、煅牡蠣清肝明目、化痰軟堅，丹參、川芎活血祛瘀，其促進患者視網(wǎng)膜出血、水腫、滲出的吸收，有助于黃斑功能恢復(fù)，改善患者視朦癥狀。楊玉青[15]在治療wAMD 時選用益氣養(yǎng)陰散結(jié)通絡(luò)法，即在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上加入益母草、生牡蠣、瓦楞子、水蛭、地龍等藥化瘀通絡(luò)，使痰瘀同治，通絡(luò)散結(jié)，祛瘀生新，發(fā)揮瘀血化而不傷新血的功用。而蔣鵬飛[16]認(rèn)為wAMD 應(yīng)從活血通脈、利水明目立法，其采用以三七、蒲黃、豬苓、澤瀉、酒大黃、地龍等為主藥的散血明目片聯(lián)合康柏西普眼用注射液治療此類患者，結(jié)果顯示，其能促進視網(wǎng)膜滲出及出血的吸收，提高視力、降低黃斑厚度。

3.2 缺血性視神經(jīng)病變

缺血性視神經(jīng)病變（ischemic optic neuropathy，ION）是由于后睫狀動脈系統(tǒng)的灌注不足或無灌注致使視神經(jīng)盤水腫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)無痛突然視力喪失和視野缺陷，晚期視神經(jīng)萎縮，視力喪失不可逆，且多發(fā)于中老年人臨床較常見的視神經(jīng)疾病[17]。本病起病之初在氣分，眼的絡(luò)氣失調(diào)致使其功能障礙，久則延及血分，瘀血阻絡(luò)，邪氣深入，瘀結(jié)不解，難于去除，后期則發(fā)展為器質(zhì)性病理損害[18]。

謝意[19]認(rèn)為，在治療非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)時，急性期以“理氣活血化瘀”為法，在臨床上常用常選有“桃紅四物湯”“血府逐瘀湯”等活血化瘀方劑，或加用當(dāng)歸、川芎、桃紅、丹參、赤芍、柴胡、青皮等理氣活血藥物，使目絡(luò)通利，氣血津液、臟腑精氣方可上注于目，目系得養(yǎng)，眼即能視。張銘連[20]認(rèn)為，缺血性眼病分為絡(luò)虛損者及目絡(luò)阻滯者，分別采用益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)的方法治療，在病之初期以活血化瘀通絡(luò)為法治療氣滯血瘀證，晚期以滋補肝腎兼活血通絡(luò)為法治療肝郁陰虛證，在用藥上采用辛味藥以調(diào)暢絡(luò)氣，如荊芥、郁金、防風(fēng)、姜黃等，應(yīng)用蟲類藥治療久病入絡(luò)患者，如地龍、蜈蚣、全蝎、水蛭等。尤斌[21]認(rèn)為，ION 是因氣血失和，脈絡(luò)瘀阻，致目失濡養(yǎng)，在疾病早期多兼實證，應(yīng)以通為先，選用血府逐瘀湯行氣活血化瘀，加用丹參、車前子、茺蔚子活血利水，以保護視功能；恢復(fù)期久病入絡(luò)，多兼虛癥，當(dāng)以補為主，組方重用黃芪補益脾肺之氣，并給予川芎、桃仁、紅花等藥活血行滯，地龍通經(jīng)活絡(luò)，補氣活血則絡(luò)自通，目有所養(yǎng)絡(luò)無阻滯則視物精明。

3.3 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）是以視網(wǎng)膜出現(xiàn)微血管瘤、滲出、出血等特征性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，其由于長期異常升高的血糖通過多種機制對血-視網(wǎng)膜屏障進行破壞，進而導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧，患者逐漸出現(xiàn)視力下降的疾病[22]。馬英琦等[23]認(rèn)為，瘀血貫穿DR 整個病程始終，既有因虛致瘀，又有本虛標(biāo)實，實邪瘀血病機。氣血陰陽虛衰致脈絡(luò)失養(yǎng)，瘀血久滯于脈絡(luò)中，既致脈絡(luò)通行受阻，又致脈絡(luò)損傷，“虛”與“瘀”相互影響，消渴目病進行性加重，正如葉天士[8]云：“久病入絡(luò)，久病血瘀”。

曾志成[24]認(rèn)為，DR 以氣陰虧虛為本，血水互結(jié)為標(biāo)，即組成益氣養(yǎng)陰活血利水復(fù)方聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射曲安奈德治療非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者，實驗結(jié)果顯示，其能夠更好更持久地促進黃斑水腫吸收、減少黃斑滲漏的發(fā)生、改善患者視功能。高曉闖[25]采用具有行氣活血通絡(luò)療效的加味四物湯治療66 例非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，結(jié)果顯示加味桃紅四物湯改善眼底循環(huán)，提高患者視力。馮督[26]采用以黃芪、人參補氣攝血，川芎、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血、活血化瘀等藥合用組成益氣活血方，結(jié)果顯示其臨床療效及視力變化均較單純應(yīng)用羥苯磺酸鈣治療效果更好。

3.4 出血性玻璃體渾濁

出血性玻璃體渾濁疾病患者是由眼外傷或視網(wǎng)膜血管疾病引起的出血進入玻璃體致屈光間質(zhì)混濁，導(dǎo)致視力喪失。如果本病遷延不愈，出血無法吸收，日久則形成機化，進一步誘發(fā)視網(wǎng)膜脫離或青光眼等并發(fā)癥，致使患者的正常工作生活均受到影響，其中年老患者因代謝緩慢，功能減退，致盲率較高[27]。從中醫(yī)學(xué)角度來看，本病由氣血失和則釀生神膏疾患，病機則是由于濕熱蘊結(jié)肝膽，或痰濕阻滯脾胃，或肝腎虧虛，致瘀滯之邪氣郁結(jié)，精氣化生乏源，氣虛則無以推動血行，以致氣虛血瘀，目竅生疾[28]。葉穎茵[29]將桃紅四物湯聯(lián)合銀杏酮酯滴丸聯(lián)合治療老年出血性玻璃體混濁，結(jié)果顯示其可顯著緩解患者自覺癥狀以及提高視力，且對于改善患區(qū)血液動力，增加病變部位的血供均有積極意義。

3.5 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion,RVO）是指多因素致視網(wǎng)膜中央靜脈或分支靜脈發(fā)生阻塞瘀滯，血流障礙，引起視網(wǎng)膜出血、水腫的眼底血管疾病，主要表現(xiàn)為無痛性的視力下降、眼底出血、黃斑水腫、誘發(fā)眼底新生血管的形成[30]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外感熱病以及勞瞻竭視等各種致病因素造成視衣脈道瘀阻、血溢脈外，繼而壅塞目絡(luò)，影響視物。

張風(fēng)梅[31]認(rèn)為，該病的病機為“氣火痰瘀”等有形實邪閉阻肝竅而釀成本病，治病應(yīng)抓住病因的主要矛盾，提出在臨床治療以“止血后活血，最終明目”為治療原則，結(jié)合治瘀應(yīng)調(diào)氣、治痰、氣血陰陽兼顧的綜合治療方法，并在臨床進行實踐，結(jié)果證實這種方法對RVO 的治療有確切療效，值得臨床參考。李欣[32]治療RVO 黃斑水腫采用病因結(jié)合進行辨證施治的思維模式，認(rèn)為患者出血及瘀血表現(xiàn)是因氣、火所致，在應(yīng)用和血、活血、破血的藥物時，也注重加入柴胡、烏藥、連翹、黃連等理氣清熱藥物，其臨床療效較好，也發(fā)揮了中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢。王淑娟[33]將96 例患者均采用血府逐瘀湯為主方治療，并加以涼血止血功效的生地等藥物，做到活血不出血，提高安全性，結(jié)果顯示本方法可起到內(nèi)外兼治的療效，既可以使視網(wǎng)膜靜脈阻塞之瘀血得到活血散瘀，眼底血管缺血改善，提高患者視力，控制病情進展，同時對于治療患者相關(guān)的原發(fā)病,如高血壓、高血脂等也有積極意義。

3.6 其他眼科疾病

彭俊等[34]認(rèn)為，“青風(fēng)內(nèi)障”是由情志失調(diào)或勞神致氣血失和，脈絡(luò)不暢，血行受阻，進而神水瘀積于眼內(nèi)，故治療在疏肝理氣的基礎(chǔ)上，加用赤芍、紅花、茯苓、益母草等藥物活血利水，使原發(fā)性開角型青光眼患者眼壓得到控制，眼珠脹痛癥狀緩解，部分視力得到恢復(fù)。雷小琴等[35]從瘀血阻絡(luò)論治視神經(jīng)萎縮，采用化瘀通絡(luò)，宣通目竅之法治療青盲在臨床上常能取得顯著療效。

4 小結(jié)

目絡(luò)瘀阻主要包括氣血陰陽虧虛致目絡(luò)虛損，氣滯血瘀、痰濕水飲致目絡(luò)阻滯以及絡(luò)損致血溢出血3 個方面。故治療時，在調(diào)血化瘀的基本原則上，據(jù)虛損和瘀阻之分有所偏重，益氣養(yǎng)血溫陽法治療目絡(luò)虛損者，活血化瘀法治療目絡(luò)阻滯者，止血寧血法治療絡(luò)損血溢者，加之，“久病入絡(luò)，絡(luò)主血”，在治療目絡(luò)瘀阻疾病，用藥上可加用水蛭、地龍等通絡(luò)之品。通過臨床研究證明，活血化瘀療法對各種眼科疾病，如結(jié)膜下出血、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、缺血性視神經(jīng)病變、開角型青光眼、視神經(jīng)萎縮、糖尿病視網(wǎng)膜病變及麻痹性斜視等內(nèi)、外障眼病均取得一定的療效。