路夢穎，盧山

干眼，又稱角結(jié)膜干燥綜合征，多伴有眼睛干澀、眼癢、易疲憊、異物感及分泌物黏稠等癥狀[1]，其是眼表的一種多因子疾病，特征是淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失并伴有眼表癥狀[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于干眼的治療取得了一定療效，但主要以局部治療為主，具有一定的局限性，長期治療容易出現(xiàn)不良反應(yīng)[3]。而中醫(yī)藥注重疾病的整體治療，辨證施治，具有整體調(diào)控、療效持續(xù)、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，本文從脾氣升清理論探討中醫(yī)治療干眼的理法方藥，一定程度上可以豐富中醫(yī)藥治療干眼的臨床思路與方法，提高臨床診治水平。

1 干眼的中醫(yī)藥概述

干眼可歸屬于中醫(yī)“白澀癥”“神水將枯”的病癥范疇，因其不紅不腫稱之為“白”，沙澀不爽稱之為“澀”，合稱“白澀”。干眼在中醫(yī)體系雖無直接論述，但相關(guān)描述已有所記載，如《目經(jīng)大成》[4]云：“此臟表火作，真元未必遽絕，而自致之邪妄耗膏液”，《太平圣惠方》[5]云：“若悲痛內(nèi)動，液道開而注下，其液枯竭則目澀痛”。直至明代，“白澀癥”病名才首次出現(xiàn)于醫(yī)家傅仁宇所著的《審視瑤函》[6]，描述其為“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀”。隨著時代發(fā)展，中醫(yī)認(rèn)為本病是氣郁化火、津液虧損、淚液減少以致目珠干燥失澤的眼病，津傷陰虧，眼目不得濡養(yǎng)是其基本病機(jī)，肺陰不足、陰虛濕熱、氣陰兩虛為其常見證候類型[7-8]。可見，隨著中醫(yī)藥理論體系的不斷完善發(fā)展，對干眼的認(rèn)識和研究也在不斷深入。

2 脾主升清的理論闡述

脾主升清是脾胃功能系統(tǒng)的整體狀態(tài)表現(xiàn)，是脾胃運(yùn)化功能的提煉總結(jié)升華，人體飲食水谷的攝入，通過胃腸道的消磨吸收轉(zhuǎn)換，將人體需要的水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)通過脾氣運(yùn)化、輸布，運(yùn)輸?shù)饺梭w各個組織部位以進(jìn)行正常的生命代謝，以維持機(jī)體正常的生命活動，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。一旦脾氣運(yùn)化功能失調(diào)，脾主升清不能正常進(jìn)行，則人體四肢百骸失去水谷精微的輸布濡養(yǎng)滋潤，則會日漸消萎不用。因脾胃為中焦樞紐之動力，氣血運(yùn)化之來源，水谷精微之大海，后天調(diào)養(yǎng)之基礎(chǔ)，脾胃運(yùn)化升清功能正常與否不僅僅牽涉其表里臟腑經(jīng)絡(luò)，更涉及到人體臟腑機(jī)能各個表里，如人體九竅之功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[9]言：“脾不及則令人九竅不通”，說明脾主升清功能失調(diào)，九竅失其精微濡養(yǎng)，不能司其所職而不通失用。而在九竅功能體現(xiàn)方面，九竅之目尤顯密切，因五臟精氣，皆稟受于脾氣而上貫于目，若脾虛則五臟精氣不能輸布于目，可見脾氣升清對目竅司職起到了至關(guān)重要的作用，因五臟六腑之精氣皆上注于目，而脾氣的“升”作為承載樞紐，對目竅輸布以送“清”，以達(dá)到滋潤濡養(yǎng)目竅之功能，使其目竅司職得以正常發(fā)揮。同時，脾胃功能正常的發(fā)揮，雖以脾主升清為主體體現(xiàn)，但也需胃主肅降協(xié)調(diào)配合，因濁陰出下竅，清陽出上竅，清濁各司其道，脾氣升清，胃氣降濁，五臟才能得以滋養(yǎng)，六腑得以排濁，陰陽融合貫通，脾主升清才能正常發(fā)揮。

3 脾升五臟精微清氣，濡養(yǎng)目竅辨治干眼

3.1 脾升肺氣之清以滋目

脾升肺氣之清，以脾主升清為樞紐，將水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)輸布于肺，結(jié)合肺以自身主氣、司呼吸、行水、朝百脈、主治節(jié)之功能，共同協(xié)調(diào)作用，將脾胃運(yùn)化吸收的水谷精微等物質(zhì)宣發(fā)于目竅，滋潤濡養(yǎng)使其各司所職。因肺主氣，司呼吸，脾氣升清之精微與吸入之清氣，互相融合，使氣和而充盛目明，若氣不足則失其所明，對于干眼患者則易出現(xiàn)眼澀、易疲等癥狀，因諸氣者皆屬于肺，肺為氣之本，《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]言：“氣脫者，目不明”，同時，因肺朝百脈，主治節(jié)，行水之功，結(jié)合脾氣升清之效，使脾胃運(yùn)化吸收之精微與肺調(diào)百脈之氣血、水液代謝之津液共同宣發(fā)升提以滋目，使目竅津液氣血精微物質(zhì)充沛，不失其所養(yǎng)。若脾主升清功能失調(diào)，肺氣之清宣發(fā)目竅則有所不足，若肺氣之清不足，則脾主升清有所乏源，當(dāng)兩者失其所調(diào)，在干眼癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肺脾臟腑病癥反應(yīng)，如食欲不振，腹脹，久咳不止，氣短而喘，聲低懶言，乏力少氣，或吐痰清稀而多，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)弱等，應(yīng)結(jié)合臟腑辨證等綜合辨證論治，以健脾開運(yùn)升清，益肺宣發(fā)布精為法。因肺為嬌藏，易受燥邪侵損，同時肺脾兩臟為太陰之臟，太陰之上，濕氣主之，故需著重益肺養(yǎng)陰，兼顧祛濕化濁，佐以升提宣發(fā)之藥，使清者上濁者下，得以清陽出上竅，濁陰走下竅，目竅自然得以滋潤濡養(yǎng)，干眼不適也能隨之緩解改善，具體方藥可參考麥門冬湯合益氣聰明湯加減紫菀、荊芥等辛潤之藥?，F(xiàn)代臨床醫(yī)家也對此有所認(rèn)識，如王小飛等[10]提倡從肺論治干眼，喜以紫菀宣通肺氣，認(rèn)為肺主治節(jié)，治節(jié)得當(dāng)，則津液充沛上潤目珠，目竅自然精明；高妙然等[11]認(rèn)為肺與干眼密切相關(guān)，從肺論治干眼可取得理想效果。

3.2 脾升肝氣之清以疏目

肝為剛臟，主升發(fā)，開竅在目，目為肝之外候，在液為淚為泣，說明目竅與肝臟關(guān)系十分緊密，目竅功能的正常發(fā)揮在一定程度上取決于肝臟功能的正常運(yùn)行，因肝主疏泄，主藏血，其體陰而用陽，陰陽兩體融合，對目竅的氣血輸布充盈滋潤起到了至關(guān)重要的作用，而脾氣升清，加強(qiáng)了肝氣舒達(dá)，肝血輸布對目竅的滋養(yǎng)作用，兩者緊密結(jié)合，調(diào)暢氣血輸布。因人體飲食水谷通過脾胃功能運(yùn)化而成精微營養(yǎng)物質(zhì)，以脾氣升清輸布至肝，肝臟化精為陰為血儲蓄其內(nèi)，肝陰肝血貯藏充沛，則目竅在脾氣升清、肝氣升發(fā)、氣機(jī)疏利功能的發(fā)揮作用下，肝陰肝血滋潤濡養(yǎng)目竅則不乏其源，目竅之功能則自然機(jī)巧靈活，干眼之澀滯、疲勞、異物感等不適癥狀自會緩解改善，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]言：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，《審視瑤函》[6]言：“真血者，即肝中升運(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也”，說明肝臟氣血與目竅功能的緊密關(guān)聯(lián)，而脾主升清作為動力樞紐與氣血生化來源，也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。在脾主肝氣之清的具體體現(xiàn)中，兩者互相影響，肝氣疏利暢達(dá)，則脾氣運(yùn)化無阻，升清無礙，脾氣運(yùn)化得力，升清正常，則肝氣之清活泉不竭，目竅之氣血則得以疏養(yǎng)。若肝脾功能失調(diào)，脾氣失其運(yùn)化，升清乏力，肝氣失其調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，郁火內(nèi)生，暗耗陰血，當(dāng)兩者失其所調(diào)，在干眼癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝脾臟腑病癥反應(yīng)，如胸脅脹滿竄痛，善太息，情緒抑郁，或急躁易怒，納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴矢氣，或腹痛欲瀉，大便溏結(jié)不調(diào)，舌苔白，脈弦或緩弱等，應(yīng)結(jié)合臟腑辨證等綜合辨證論治，則當(dāng)以疏肝健脾，養(yǎng)血滋陰，升清透郁，方藥可參考丹梔逍遙散合一貫煎加減四逆散及葛根、升麻、連翹、淡豆豉等疏利宣透之藥治療。而現(xiàn)代臨床醫(yī)家也對此有所認(rèn)識，如楊穎等[12]以疏肝解郁為法，運(yùn)用丹梔逍遙散加減治療干眼，臨床療效明顯；李群英等[13]運(yùn)用一貫煎加減治療圍絕經(jīng)期婦女干眼，可有效改善干眼癥狀；陳小華等[14]強(qiáng)調(diào)從肝論治干眼，認(rèn)為勞瞻竭視，肝之陰血耗傷，肝郁則輕清之津不能上承，木郁不達(dá)，脾土壅滯不化，水谷難化精微，則目竅澀滯不用。

3.3 脾升心氣之清以養(yǎng)目

心為人體君主之官，五臟六腑之大主，主血主脈，主藏神，而目系通于腦，受心神支配，眼神是心神的外在綜合體現(xiàn)，神雖藏于心，但其外候可現(xiàn)于目，目竅為心之明鏡，心靈之窗，同時目竅血管脈絡(luò)之疏布紛繁復(fù)雜，屬血脈統(tǒng)之，歸屬于心，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]言：“夫心者，五臟之專精也，目者其竅也”，上述說明心與目竅的關(guān)系之緊密，在血脈、心神方面具有協(xié)同一致的關(guān)聯(lián)，而兩者關(guān)聯(lián)的正常建立，各自功能的正常發(fā)揮，需有賴于脾氣升清之媒介，即脾胃使人體飲食水谷運(yùn)化之精微以升清輸布于心于脈，血脈為府為舍，津液精氣與血同源，相互需求轉(zhuǎn)化。脾氣升心脈之清，使心氣心血由目竅之脈絡(luò)暢達(dá)，充盈滋潤濡養(yǎng)目竅，目竅血脈充盈、脈道運(yùn)行流暢，自然心神得以外現(xiàn)，炯炯有神，運(yùn)動靈活，視物清晰，反之則兩眼無神，浮光外漏，目無精彩，運(yùn)動不靈，視物不清，目竅干澀失榮，輕則出現(xiàn)干眼諸多不適之癥，重則為五臟六腑精氣虛衰之勞損，同時，若因思慮過度，長久操勞，暗耗心血，損及心神，目竅之功能、外在之神氣也會一損俱損，黯然失色，導(dǎo)致目竅失職不能外用內(nèi)守。對此，使脾胃運(yùn)化升清，心主血脈，心主藏神之功能正常至關(guān)重要，當(dāng)兩者失其所調(diào)，在干眼癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心脾臟腑病癥反應(yīng)，如心悸征忡，失眠多夢，頭暈健忘，食欲不振，腹脹便溏，倦怠乏力，面色萎黃，或見皮下出血，女子月經(jīng)量少色淡，或淋漓不盡，舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)弱等，應(yīng)結(jié)合臟腑辨證等綜合辨證論治，以健脾寧心，養(yǎng)血安神，疏利血脈為法論治，方藥可參考?xì)w脾湯合血府逐瘀湯加減石菖蒲、遠(yuǎn)志、香附、郁金等辛散芳香之藥治療。而現(xiàn)代臨床醫(yī)家及研究也對此有所認(rèn)識，如黃文剛等[15]運(yùn)用桃紅四物湯加減治療老年性干眼，使瘀血去，新血生，氣機(jī)暢，取得了一定的臨床治療效果；張幼梅[16]運(yùn)用活血化瘀成藥血栓通膠囊治療干眼，可有效擴(kuò)張血管、降低血液粘稠度、增加血流量，改善淚腺分泌功能。

3.4 脾升腎氣之清以潤目

腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎互相滋生，先天后天相互資助，脾氣運(yùn)化功能正常，則氣血生化充沛，水谷精微充盈，腎氣腎精則得以化生有源，而腎氣充足，助推脾氣運(yùn)化，脾氣自然得以健運(yùn)有力，可見脾腎功能相互協(xié)調(diào)助力，共同維護(hù)著人體氣血津液精微的化生儲蓄。因腎受五臟六腑之精而藏之，主藏精而為封藏之本，而五臟六腑之精氣皆上注于目，兩者通過精之維系互相關(guān)聯(lián)，因腎為精之根本，既有先天父母之精的遺傳，又有后天五臟之精的生成轉(zhuǎn)化，以脾氣升清為樞紐，助推腎精蒸騰之氣化，上達(dá)目竅，充盈目竅之精，以行滋養(yǎng)濡潤目竅之功，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”，故腎精充沛，脾氣升清，目竅精充則目明，水潤光靈，機(jī)巧靈活，不失濡養(yǎng)，目竅自不會有干眼之澀滯不適之感，反之則不然，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]謂：“夫精明者，所以視萬物，別黑白，審長短；以長為短，以白為黑，如是則精衰矣?！倍璞臼且惑w，腎主骨生髓，腦為髓海，目系屬腦，髓海腎精不足，目竅失榮則枯澀，故當(dāng)開源節(jié)流，注重髓海腎精之化生，使脾腎同補(bǔ)，先后天同調(diào)。對此，使脾胃健運(yùn)，升清有力，腎主藏精，腎氣有根之功能狀態(tài)正常至關(guān)重要，當(dāng)兩者失其所調(diào)，在干眼癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)脾腎臟腑病癥反應(yīng)，如腰膝酸痛，耳鳴健忘，頭暈頭痛，口燥舌干，女子月經(jīng)量少，小便不利，精神不振，男子遺精，納差，消瘦，脈細(xì)弱或沉等，應(yīng)結(jié)合臟腑辨證等綜合辨證論治，以健脾補(bǔ)腎、固本生精、升清潤目為法論治，方藥可參考大補(bǔ)元煎合七味白術(shù)散加減菊花、桑葉等輕宣之藥治療。而現(xiàn)代臨床醫(yī)家及研究也對此有所認(rèn)識，如王磊等[17]選取65 例干眼患者，治療組在對照組的基礎(chǔ)上口服補(bǔ)腎丸合明目五子湯劑治療，研究顯示補(bǔ)腎丸合明目五子湯劑可以延長淚膜破裂時間，增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性，緩解干眼癥狀；陶娜等[18]選取100 例肝腎陰虛型干眼患者，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合杞菊地黃湯口服治療，研究顯示應(yīng)用杞菊地黃湯治療可有效減輕角膜損傷，增加淚液分泌，緩解眼部炎癥，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

脾主升清理論內(nèi)涵豐富，指導(dǎo)干眼辨治具有重要的臨床價值，相關(guān)現(xiàn)代臨床研究已逐步開展運(yùn)用，對此，明析脾主升清理論內(nèi)涵，結(jié)合干眼疾病特征，掌握脾主升清辨治干眼的理法方藥，臨證靈活運(yùn)用，可為臨床治療干眼提供一定的思路與參考。