高明雪，嚴(yán)京，馬若楠，吳正正

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病性微血管病變中最嚴(yán)重最常見的并發(fā)癥之一[1]，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟估計，到2045年全球糖尿病人口將增至7億，目前，在糖尿病患者中，DR 的全球患病率為22.27%[2]。DR 按發(fā)展階段和嚴(yán)重程度以及是否有新生血管及增殖，分為非增殖性與增殖性[3]，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）常導(dǎo)致視力進(jìn)行性下降甚至喪失[4-5]?，F(xiàn)今，玻璃體切割術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）已成為PDR 有效可行的主要治療手段之一[6]，但術(shù)后仍有玻璃體再積血、黃斑水腫、視網(wǎng)膜再脫離、繼發(fā)新生血管性青光眼和眼內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生[7-9]。目前，臨床上可以使用眼底激光光凝術(shù)及抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）類藥物來增強(qiáng)臨床療效，減少并發(fā)癥[10-12]。PDR 玻璃體切割術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥很大程度影響手術(shù)預(yù)后效果，阻礙患者視功能恢復(fù)，影響患者生活質(zhì)量，是目前治療PDR的一大難題之一[13-14]。中藥治療在提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有獨(dú)特療效，與單純玻璃體切割術(shù)相比，中西醫(yī)結(jié)合治療，對于提高PDR 玻璃體切割術(shù)后臨床治療效果具有明確優(yōu)勢[15-16]。本文總結(jié)各醫(yī)家在PDR 玻璃體切割術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用中醫(yī)藥經(jīng)驗及研究進(jìn)展，以期發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，為臨床治療提供借鑒。

1 術(shù)前中藥治療

術(shù)前用藥的主要目的是減少術(shù)中玻璃體出血，從而降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率。DR在中醫(yī)理論中屬“消渴目病”范疇，多數(shù)學(xué)者[17-18]認(rèn)為，DR 的病因病機(jī)分為陰虛燥熱、氣陰兩虛、病程日久向陰陽兩虛轉(zhuǎn)化，其間夾雜燥熱、郁火、瘀血、痰濁等。從病因病機(jī)出發(fā)，葛蓁[19]在術(shù)前應(yīng)用小薊、藕節(jié)、白茅根、白及、仙鶴草等涼血止血中藥，秦虹等[20]術(shù)前7 d 予具有益氣養(yǎng)陰，涼血止血功效的除風(fēng)益損湯加味中藥湯劑，均可預(yù)防術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率，降低二次手術(shù)概率。方一惟等[21]將行PPV的PDR患者隨機(jī)分為對照組（54 例）和治療組（56 例），治療組在手術(shù)前后內(nèi)服寧血湯（荊芥炭、梔子、側(cè)柏葉、白茅根、白及、白蘞、仙鶴草、生蒲黃、阿膠、白芍、旱蓮草、生地黃），研究結(jié)果顯示，手術(shù)耗時在0～60 min 的病例治療組有28 例，對照組為18 例，出血量在0～0.5 mL治療組有36例，對照組為24例，說明寧血湯在PDR 圍手術(shù)期使用，預(yù)防術(shù)中術(shù)后出血效果良好。此外，韓夢雨等[22]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服三七粉在促進(jìn)玻璃體積血吸收、改善術(shù)前視力、降低術(shù)中出血量、提高術(shù)后視力、降低術(shù)后高眼壓發(fā)生率等方面效果顯著。這些研究表明術(shù)前應(yīng)用涼血止血中藥，對防止術(shù)中出血有較好效果。現(xiàn)代藥理研究[23-24]表明，涼血止血中藥可收縮血管，縮短凝血時間，增加血小板數(shù)量，起止血作用，改善視網(wǎng)膜缺氧缺血狀態(tài)，對減少術(shù)中出血及促進(jìn)術(shù)后視功能恢復(fù)十分有益。

2 術(shù)后中藥治療

玻璃體切割術(shù)對人眼等同于一次外傷[25]，局部創(chuàng)口、疼痛反應(yīng)、術(shù)后不適、精神緊張等因素可以造成氣血失和，血運(yùn)不暢，津液停滯，表現(xiàn)為標(biāo)實(shí)之證，而糖尿病患者素體多氣陰兩虛，因此，PDR 患者進(jìn)行玻璃體切割術(shù)后基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。手術(shù)著眼于患者局部病變，中醫(yī)治療可以從整體出發(fā)，扶助正氣，調(diào)攝情志，使內(nèi)外調(diào)和，邪不能害。

2.1 中藥治療術(shù)后玻璃體再積血

玻璃體積血是玻璃體切割術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)后再出血的發(fā)生率為12%～63%，且大部分再出血發(fā)生在術(shù)后1 周內(nèi)[26]，因此，早期使用中藥預(yù)防術(shù)后再出血尤為重要。國醫(yī)大師廖品正[27]認(rèn)為，玻璃體積血階段多屬氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻之證，治當(dāng)益氣生津，滋陰補(bǔ)腎為主，兼以活血通絡(luò)，臨床常以生脈散合杞菊地黃丸或生蒲黃湯化裁。張垚等[28]立“益氣養(yǎng)陰，涼血化瘀”之法，以六味地黃丸合玉液湯加減治療本病。宋宙光[29]認(rèn)為術(shù)后玻璃體再積血是由于陽不統(tǒng)血，主張使用四逆湯、大回陽飲、理中湯、真武湯、潛陽丹等溫陽、回陽、斂陽方劑，再結(jié)合止血化瘀。張欽等[30]在術(shù)后聯(lián)合益血湯治療以溫補(bǔ)氣血，健脾益腎，改善術(shù)后眼底供血，保護(hù)患眼黃斑區(qū)及視神經(jīng)功能，減少后續(xù)視力丟失。王建偉等[31]認(rèn)為PDR玻璃體切割術(shù)后早期出血，是由于陰虛于內(nèi)，火熱內(nèi)生，上擾清竅，迫血妄行所致，宜采用涼血止血散瘀法，主張以生蒲黃湯加減治療。王雁等[32]采用術(shù)后聯(lián)合口服元芪祛瘀方治療，可明顯減少術(shù)后眼底視網(wǎng)膜微動脈瘤的數(shù)量，防止視網(wǎng)膜出血及滲出。謝立科等[33]對25 例PDR 患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在玻璃體切割術(shù)后口服由生地黃、山梔子、黃芩、大薊、小薊、白茅根、車前子、益母草、防風(fēng)、田三七粉組成的中藥湯劑可以有效減少術(shù)后出血，消除術(shù)后水腫。王玉等[34]以卵磷脂絡(luò)合碘聯(lián)合益氣養(yǎng)陰活血方（生黃芪、生地黃、山藥、當(dāng)歸、益母草、玄參、蒼術(shù)、葛根、牡丹皮、川芎、赤芍）治療術(shù)后玻璃體再積血患者，可顯著促進(jìn)積血吸收。單味中藥及中成藥研究較少，盧怡潔等[35]通過術(shù)后連續(xù)3 個月口服止血祛瘀明目片聯(lián)合眼底激光光凝術(shù)治療術(shù)后再出血的患者，取得了較好療效。吳震宇等[36]用單味三七粉治療玻璃體切割術(shù)后再出血患者32 例，玻璃體出血等級總體改善率為94%。血熱妄行、氣虛不能攝血、脈絡(luò)受損是PRD 術(shù)后玻璃體再出血的主要病機(jī)[37]。唐容川《血證論》[38]云：“出血惟以止血為第一要法，消瘀為第二法，寧血為第三法，補(bǔ)虛為收功之法”。急則治標(biāo)，緩則治本，各醫(yī)家在治療玻璃體再出血時，常以涼血止血為主要治則，常用大薊、小薊、白茅根、地榆、槐花、側(cè)柏葉、茜草、丹參、牡丹皮等中藥以止血寧血。同時，配伍當(dāng)歸、川芎、赤芍、三七等活血化瘀中藥以消瘀，黃芪、人參、山藥、麥冬、玄參等益氣養(yǎng)陰中藥以補(bǔ)虛。

2.2 中藥治療術(shù)后黃斑水腫

玻璃體切割術(shù)可能損傷眼底微小血管，使血液回流障礙，導(dǎo)致血管性滲出或組織滲出，引起視網(wǎng)膜組織尤其是黃斑區(qū)水腫[39]。對于術(shù)后黃斑水腫的患者，于文洲等[40]應(yīng)用玻璃體切割術(shù)治療難治性黃斑水腫患者，術(shù)后口服由丹參、三七、熟地黃、白術(shù)、枸杞子、當(dāng)歸、赤芍、澤瀉等組成活血化瘀、利水消腫之效的中藥制劑，可以顯著減輕術(shù)后黃斑水腫。衡欣[41]研究發(fā)現(xiàn)，和血明目片能夠有效治療術(shù)后視網(wǎng)膜下積液，提高視力，改善血液流變學(xué)指標(biāo)。李佳[42]應(yīng)用具有養(yǎng)陰益氣，活血利水功效的由黃芪、西洋參、當(dāng)歸、生地黃、三七、茯苓、澤瀉組成的黃斑水腫方治療術(shù)后黃斑水腫，可以明顯促進(jìn)黃斑水腫吸收、減少視網(wǎng)膜出血滲出。各醫(yī)家常在采用車前子、澤瀉、茯苓等利水除濕中藥基礎(chǔ)上，配伍川芎、三七、赤芍等活血化瘀中藥[40-42]?！堆C論·陰陽水火氣血論》[38]云：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。晚期DR 患者氣血、陰陽俱虛，必生瘀血，血不利則為水，常累及黃斑，聚水為腫。因此，治療術(shù)后黃斑水腫時當(dāng)以活血利水為主要治則，同時，佐以益氣養(yǎng)陰治法，加用黃芪、當(dāng)歸、生地黃等中藥；或佐以溫補(bǔ)脾腎治法，配伍附子、淫羊藿、肉桂等藥物，標(biāo)本兼治。

3 其他療法

目前，中醫(yī)外治法治療DR效果明確[43]，但中醫(yī)外治法在PDR 玻璃體切割術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用少見報道。李霞等[44]將72例行PPV 的視網(wǎng)膜脫離患者平均分為2組，進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，實(shí)驗組予針灸治療，對照組予常規(guī)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 個月的視力實(shí)驗組明顯高于對照組，同時，焦慮和抑郁評分實(shí)驗組明顯低于對照組，說明中醫(yī)外治法能夠起到一定治療作用。中藥外治法包括針刺、艾灸、藥浴、耳穴、穴位貼敷、中藥離子導(dǎo)入、中藥熱奄包等治療方法[45]，在圍手術(shù)期應(yīng)用有促進(jìn)傷口愈合，緩解疼痛、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)等作用[46]。其作用機(jī)制使藥物不需要經(jīng)過肝臟代謝，直達(dá)病所，降低了藥物不良反應(yīng)，且操作簡便易行，易于普及和被大眾所接受[47]。中醫(yī)外治法在PDR 玻璃體切割術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

從治療時機(jī)講，中醫(yī)藥治療在PDR 術(shù)后進(jìn)行較多，在術(shù)前較少，而中醫(yī)注重“治未病”，強(qiáng)調(diào)未病先防和既病防變，故應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)前中醫(yī)藥治療的臨床研究。目前，中藥在玻璃體切割術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用缺少規(guī)范設(shè)計的研究報道，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不足，需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究，加強(qiáng)對中藥有效成分分析及安全性評價研究?？傊?，在PDR玻璃體切割術(shù)圍手術(shù)期積極應(yīng)用中藥，對提高視功能、預(yù)防和改善術(shù)后并發(fā)癥具有明確效果，有利于提升臨床治療效果，具有積極的臨床應(yīng)用價值，值得進(jìn)一步研究并在臨床中推廣應(yīng)用。