馬若楠，吳正正，柯發(fā)杰，高明雪，那爽，劉思言，嚴京

糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一，嚴重影響視力，也是導致糖尿病患者失明的主要原因[1]。如果得不到及時的治療，約50%的DME 患者將在2 年內(nèi)視力下降超過2 行[2]。隨著生活水平的提高及生活方式的改變，全球糖尿病的患病人數(shù)逐年升高，約2.7%～11.0%的糖尿病患者會同時伴有DME，且Ⅰ型糖尿病患者9 年內(nèi)的DME 發(fā)病率高達27.0%[3]?？梢?，DME 的治療是臨床亟待解決的問題?！把焕麆t為水”首次由東漢張仲景[4]提出，以血液和津液的生理病理聯(lián)系為出發(fā)點，系統(tǒng)地論述了疾病的病因病機。根據(jù)DME的中醫(yī)病因病機，此理論也同樣適用于DME的中醫(yī)治療。因此，為發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，本文系統(tǒng)論述了基于血水關系的DME診療思路，以期為臨床DME 的中醫(yī)治療提供理論依據(jù)。

1 “血不利則為水”的理論

1.1 理論淵源

張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》[4]中通過描述婦人血瘀經(jīng)閉與水腫的關系，闡釋了血與水相互轉(zhuǎn)化的病理規(guī)律，明確提出“血不利則為水”的理論，曰：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”。唐容川在《血證論》[5]中進一步描述了血水關系，指出：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)為腫，是血病而不離乎水者也”。即血不利則壞水內(nèi)生，繼而引起水腫等病變。上述醫(yī)家均闡述了血病與水腫的密切聯(lián)系，即血不利則為水?，F(xiàn)此理論已不僅僅限于婦科經(jīng)水病，已擴展到心力衰竭、腎病水腫等疾病的辨證論治中。

1.2 “血”與“水”的生理病理聯(lián)系

正常狀態(tài)的水又可稱之為津液，從生理上講，血與水聯(lián)系密切：（1）來源相同。津液與血同屬于精微物質(zhì)，均來自于中焦脾胃所受納的飲食水谷。（2）津能生血。正如《靈樞·邪客》[6]所說：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，津液是生成血液必不可少的原料。（3）血與津液相互充養(yǎng)。血液的生成離不開津液的充足，若血液滲出脈外則化為津液，可潤養(yǎng)臟腑、補充脈外缺乏之津液，促進津液的輸布代謝。血與水通過出入于脈道內(nèi)外，可相互滋養(yǎng)、轉(zhuǎn)化，共同維持體內(nèi)血水關系的平衡。病理狀態(tài)下，“血不利”不僅指血液運行不暢和“離經(jīng)之血，亦是瘀血”的狀態(tài)，還包括血虧津少，脈道不充，血行不利，最終都可導致瘀血的產(chǎn)生。“血不利則為水”是指血行不暢、血不循經(jīng)或津虧血少，導致津液的運行、輸布失常，水液不歸正化，水濕停聚，變化而成水飲。正如唐容川[5]曾指出：“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行；脈不通則血不流，血不利則為水?！?/p>

2 “血不利則為水”與DME的病機相關

糖尿病屬于中醫(yī)學“消渴”的范疇，基本病機可概括為陰虛為本、燥熱偏盛，主要病變臟腑為肺、胃、腎。張子和在《儒門事親》[7]中寫道：“消渴者，耗亂精神，過為其度，而燥熱郁盛所成也……可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”?？梢?，消渴日久累及于目，則成目疾，DME屬于消渴內(nèi)障的范疇。現(xiàn)代醫(yī)家關于DME的病機已有各自的見解，王晶瑩等[8]認為，氣、血、水三者在生理上相互聯(lián)系，病理上互相影響，DME 的產(chǎn)生是氣、血、水相兼為病的結(jié)果，治療時應三者并治，予補陽湯加減方達補氣、活血、利水之效?？妬喯愕萚9]認為，DME 的發(fā)生與肺、脾、腎三臟水液代謝失調(diào)有關，其中，脾與水液代謝的關系尤為密切，黃斑色黃而居于中央。因此，可基于脾虛濕盛理論，以健脾祛濕法治療DME。丁玎等[10]將DME 的病因病機總結(jié)為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾虛氣弱、血脈瘀滯4個方面。馬宏杰等[11]認為，DME 多由氣陰兩虛、血瘀水停所致，以生蒲黃湯加減治療，以達益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡、止血利水之功效。有研究[12]通過數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)既往DME 的中藥方劑用藥特點，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻率最高的中藥為利水消腫類及補氣類，常配伍治血類藥物。

消渴日久，氣陰兩虛則血脈失于濡潤，血行滯澀；陰虛及陽，導致陽氣虧虛，不能溫煦推動血液，血脈失運；或陰虛火旺，虛火內(nèi)生，灼傷津液而致血液黏稠；或燥熱實邪直接煎熬津液，津虧血稠、血行不暢而致瘀血?？傊?，消渴為患總會伴隨瘀血的產(chǎn)生?！鹅`樞·邪氣臟腑病形篇》[6]曰：“十二經(jīng)脈、三百六十五絡，其血皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”?？梢?，眼部具有血絡繁多的解剖特點。五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，可見五臟六腑通過經(jīng)絡與眼部聯(lián)系密切，五臟氣化功能失常時也易累及眼部。目脈具有精微纖細，血流緩慢，易生瘀滯等的特點，故易被損傷、易為氣血所影響，若血不利則脈不暢，氣不行則津液輸布失常，滲于目脈之外并流浸腠理、臟腑、孔竅等，生成“壞水”，累及黃斑，聚水為腫。因此，血瘀為患既是消渴病的病理產(chǎn)物，亦是黃斑水腫的重要病機。

3 “血不利則為水”導致DME的西醫(yī)病理基礎

糖尿病黃斑水腫的基本病理基礎是血管滲漏液聚于黃斑部所致，究其原因主要包括以下3 點：（1）神經(jīng)細胞代謝紊亂，導致山梨醇在細胞內(nèi)大量積聚，活性氧的產(chǎn)生和一氧化氮等因素都會損傷神經(jīng)細胞，對神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生興奮性毒性，以及高糖狀態(tài)下視網(wǎng)膜細胞缺氧，這2 種情況都會導致氧化應激的產(chǎn)生，使血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、白細胞介素-6（interleukin，IL-6）等多種炎性細胞因子被激活，繼發(fā)炎癥反應。從而導致血-視網(wǎng)膜屏障遭到破壞，出現(xiàn)血管滲漏，聚于視網(wǎng)膜內(nèi)核層與外叢狀層之間，形成黃斑水腫。（2）糖尿病患者視網(wǎng)膜的高糖與缺氧狀態(tài)，使視網(wǎng)膜血管平滑肌舒縮功能紊亂，血管反應性擴張，動脈壓下降，靜脈及毛細血管壓力升高，靜脈回流受阻，導致毛細血管滲漏的產(chǎn)生[13]。（3）玻璃體也在DME的發(fā)生過程中起到了重要的作用，尤其是增殖性視網(wǎng)膜病變時，血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，血液成分流入玻璃體使之退化，玻璃體與視網(wǎng)膜的連接面發(fā)生改變，造成玻璃體對黃斑部視網(wǎng)膜的牽拉，引起牽拉性黃斑水腫，視網(wǎng)膜被牽拉后靜脈壓變化，導致流入黃斑部的滲漏液增加，加重水腫?？傊?，從現(xiàn)代醫(yī)學來看，糖尿病患者視網(wǎng)膜血管的通透性增加以及動靜脈阻力等血液流變學的改變都與“血不利則為水”的病機相契合。

4 活血利水法指導DME的治療

根據(jù)上述分析可得，DME 是瘀血與壞水相互為患的結(jié)果?；钛ㄊ菍ψC治療此病的重要方法，活血與利水同用，既能相互促進，又能標本同治。氣陰兩虛、脾腎陽虛是DME 患者的基礎病機，使用活血利水法治療DME患者的同時，還應兼顧益氣養(yǎng)陰與溫補脾腎等治法。

4.1 益氣養(yǎng)陰，活血利水

氣與血水聯(lián)系密切。氣化功能影響著津液與血液的生成及代謝。氣能行血行津，氣不行則血不利，如“蓋陽明氣結(jié)，則水谷之津液不生，以致消渴而為病也”[14]。邪之所湊，其氣必虛，氣虛則無以行血，陰虛則脈道無以充養(yǎng)，或陰虛于內(nèi)，化生虛熱，虛火燔灼，耗傷津液致血行遲滯。治療應活血利水與補氣養(yǎng)陰兼顧。氣陰充足則血行通暢，舊血得去，新血得生，血行通暢則有利于氣陰的化生。氣陰兩虛證患者臨床多見視物模糊、眼干、神疲乏力、少氣懶言、口渴咽干、舌淡、脈虛無力。臨床治療可使用密蒙花方與五苓散，密蒙花方是高健生研究員治療非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的經(jīng)驗方，由生黃芪、密蒙花、黃連、肉桂、女貞子、烏梅、益母草組成，補氣養(yǎng)陰與活血通絡相結(jié)合，在臨床應用中取得了較好的療效[15]。有研究[16]表明，密蒙花方可通過降低增殖細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）表達活性，有效抑制缺氧狀態(tài)下新生血管的產(chǎn)生。許超等[17]在密蒙花方的基礎上加桂枝、茯苓、薏苡仁后，發(fā)現(xiàn)其可促進視網(wǎng)膜血管血運通暢，并可減少血管的炎性外滲，從而預防黃斑水腫的產(chǎn)生。還可適當酌加桃仁、川芎、三七粉等活血化瘀藥，使血行則水自利，或加炒白術、茯苓、車前子、澤瀉等以健脾。唐宗海在《血證論》[5]載：“血瘀積久，亦能化為痰水”。疾病后期，水腫日久，“水聚為飲，飲凝為痰”，痰濕內(nèi)阻。痰飲致病多纏綿難遇，故臨床所見部分DME頑固難治，故后期治療時，在活血利水常規(guī)治療的基礎上，可加用半夏、山慈菇、天南星等化痰散結(jié)藥，?？善鸬绞掳牍Ρ兜男Ч?/p>

4.2 溫補脾腎，活血利水

糖尿病后期，陰損及陽，多發(fā)生脾腎陽虛證。脾主運化水濕，腎主水，津液的生成運行都與脾腎密切相關。《素問》[14]曰：“諸濕腫滿皆屬于脾”“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四部，五經(jīng)并行”。脾土制水，易傷陽氣，脾陽虛則水濕不化。《素問·水熱穴論篇》[14]云：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”。腎主水，可調(diào)節(jié)全身的水液代謝，久病傷腎，腎陽虛衰則氣化無權(quán)，開合失度，水濕不化，聚于黃斑，導致黃斑水腫的產(chǎn)生。臨床表現(xiàn)為DME患者兼有腰膝酸軟，小便清長頻數(shù)，大便溏瀉或不成形，舌淡苔白，脈沉弱或細等癥狀。多使用黃芪、桂枝、附子、吳茱萸等溫補脾腎藥，及桃仁、紅花、川芎、茯苓、澤瀉等活血利水的藥物，高健生[18]常常使用麻黃附子細辛湯或烏梅丸加減治療，以溫補脾腎、活血利水，則黃斑水腫自消。

5 小結(jié)

DME 是糖尿病的常見眼部并發(fā)癥，嚴重者可致盲，極大的影響了患者的生活質(zhì)量。本文以血水關系為出發(fā)點，從“血不利則為水”角度闡述DME的病因病機，認為血瘀是DME 的關鍵病理要素，血瘀為患，壞水則生，聚于黃斑，形成DME。治療上，活血利水的同時，應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，兼顧益氣養(yǎng)陰、溫補脾腎等治法，聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射藥物（抗VEGF 藥物、皮質(zhì)類固醇藥物）、激光光凝等現(xiàn)代醫(yī)學治療手段，中西并重，可為治療DME 提供治療思路。