郭潔，李斐，張楊，魏珍星

（鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 洛陽 471000）

耳部疾病伴聽力下降的患者在手術中常需探查聽骨鏈，如發(fā)現(xiàn)聽骨鏈異常，可能需要行聽骨鏈重建[1]。以往這種情況都是在顯微鏡下進行操作的。近年來，隨著耳內鏡技術的發(fā)展，越來越多的耳科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，耳內鏡更加接近觀察對象，能放大術野，且角度鏡的應用可縮小手術切口，減少磨骨操作，從而減少創(chuàng)傷，達到更微創(chuàng)和省時的目的[2-3]。本文對比耳內鏡下探查聽骨鏈與顯微鏡下手術的差異，分析兩者的手術特點及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年2 月－2021年5月本院64例（64耳）聽骨鏈探查鼓室成形術患者的臨床資料。根據(jù)手術方式不同，分為耳內鏡組（n=30）和顯微鏡組（n=34）。耳內鏡組中，男18例，女12例，左耳17例，右耳13例，年齡11～72 歲，平均（42.5±7.2）歲，病程0.3～40.0 年，平均（7.2±4.5）年。顯微鏡組中，男18例，女16例，左耳13例，右耳21例，年齡12～75 歲，平均（43.7±6.1）歲，病程0.4～45.0年，平均（8.1±4.1）年。將穿孔面積分為4度，即：1度為穿孔面積占鼓膜面積≤25%，2度為穿孔面積占鼓膜面積25%～50%，3 度為穿孔面積占鼓膜面積>50%～75%，4 度為穿孔面積占鼓膜面積>75%。兩組患者性別、年齡、鼓膜穿孔大小、部位和聽力損失后純音聽閾均值（pure tone average，PTA）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①有明顯的臨床癥狀，包括：聽力減退、耳悶、耳鳴和流膿等；②CT 表現(xiàn)病變范圍未超過鼓竇，乳突氣房正常；③經(jīng)藥物治療3 至4周無效者；④初次手術者；⑤認同本研究并簽署知情同意書。排除標準：①術前CT 顯示病變超過鼓竇累及乳突氣房者；②術前有嚴重的顱內外并發(fā)癥者；③上呼吸道急性感染期；④術中發(fā)現(xiàn)鐙骨或底板固定者；⑤隨訪少于半年者。

1.2 手術方法

術前所有患者均行耳內鏡檢查、純音聽閾測試和顳骨高分辨率薄層CT 掃描等檢查。手術均在氣管插管全身麻醉下進行。耳內鏡組做耳內切口，分離外耳道皮瓣至骨性鼓環(huán)，掀起鼓膜，探查鼓室和聽骨鏈。顯微鏡組在耳后做切口，分離皮膚與皮下組織，并做蒂在后的耳后肌骨膜瓣，在平外耳道口處，切開外耳道后壁皮膚，分離外耳道皮膚鼓膜瓣，探查鼓室及聽骨鏈。如術中探查鼓室內無明顯病變，顳骨CT 顯示鼓室無團塊狀軟組織密度影，且未發(fā)現(xiàn)上皮移向鼓室，聽骨鏈活動好者，直接取顳肌筋膜行鼓膜修補術；聽骨鏈活動差、砧鐙關節(jié)不連接或鐙上結構不全者，用鈦制部分聽骨鏈重建贗復物（partial ossicular replacement prosthesis，PORP）或全聽骨鏈重建贗復物（total ossicular replacement prosthesis，TORP）重建聽骨鏈，再取顳肌筋膜修補鼓膜。對于術前CT 懷疑上鼓室內病變或膽脂瘤形成者，切削電鉆磨除盾板及上鼓室外側骨壁，開放上鼓室，探查砧錘關節(jié)，清除上中鼓室病變組織，并去除殘余砧骨和/或錘骨頭，盡可能保留殘存的鐙骨及錘骨柄，根據(jù)有無鐙上結構用鈦制PORP（圖1）或TORP行聽骨鏈重建。探查咽鼓管，同時取耳軟骨（耳內鏡組取耳屏軟骨，顯微鏡組取耳甲軟骨）修復上鼓室外側壁。

圖1 術中耳內鏡下放置鈦制PORPFig.1 Placement of titanium partial ossicular replacement prosthesis under intraoperative otoscope

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間與術中出血量，術后半年回訪有無感染和再穿孔等不良事件發(fā)生。比較兩組患者蘇醒后疼痛情況，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估，評分為1～10 分，疼痛越強烈，則得分越高。

1.4 隨訪復查及療效評定

術后7 d 拆線，術后10 d 抽去外耳道填塞的抗生素油紗條，1個月內禁止用力擤鼻；每2至3周復查1次，并記錄干耳時間。術后6個月復查聽力及硬性耳內鏡檢查。計算0.5、1.0、2.0 和4.0 kHz 的PTA 及術前術后氣骨導間距（air-bone gap，A-B gap）的縮小幅值。療效評定：治愈：鼓膜穿孔愈合，PTA恢復正常；有效：聽力有明顯提高，且PTA 提高10～20 dB HL；無效：聽力無提高，鼓膜穿孔未愈合者。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

在病變范圍未超過鼓竇的患者中，耳內鏡組術中出血量少于顯微鏡組，手術時間和術后住院時間短于顯微鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。耳內鏡組VAS 明顯低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（）Table 2 Comparison of the operation conditions between the two groups（）

表2 兩組患者手術情況比較（）Table 2 Comparison of the operation conditions between the two groups（）

2.2 兩組患者術后鼓膜愈合情況比較

兩組患者術后臨床癥狀均明顯改善，于3～5 周內干耳，兩組患者干耳時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.36，P=0.538）。6 個月后行硬性耳內鏡檢查，結果顯示：耳內鏡組鼓膜愈合率為93.3%（28/30），顯微鏡組鼓膜愈合率為91.2%（31/34），兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.26，P=0.614）。見表3。

表3 兩組患者鼓膜愈合情況比較Table 3 Comparison of tympanic membrane healing between the two groups

2.3 兩組患者聽力水平比較

術后6個月，兩組患者PTA均較治療前明顯降低（P<0.05），兩組患者PTA 改善組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，耳內鏡組人工聽骨植入患者A-B gap縮小程度大于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4和5。

表4 兩組患者聽力水平比較（dB HL，）Table 4 Comparison of hearing levels between the two groups（dB HL，）

表4 兩組患者聽力水平比較（dB HL，）Table 4 Comparison of hearing levels between the two groups（dB HL，）

2.4 術后隨訪

術后3 個月復查耳內鏡，顯示移植物存活在位（圖2）。術后6 個月，耳內鏡組有2例鼓膜未愈合，顯微鏡組3例鼓膜未愈合，均發(fā)生在術前耳流膿的患者中，兩組各有1例患者術前患有霉菌性外耳道炎，術后霉菌性外耳道炎再發(fā)且伴隨耳再感染流膿。兩組患者均無面癱、眩暈和鼓膜外移等并發(fā)癥發(fā)生。耳內鏡組未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及耳鳴加重情況，顯微鏡組有1例復發(fā)，2例耳鳴較術前加重。耳內鏡組不良反應發(fā)生率明顯低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

圖2 術后3個月復查耳內鏡Fig.2 Otoscope was reexamined 3 months after operation

表5 兩組患者治療后A-B gap縮小幅度比較（dB HL，）Table 5 Comparison of A-B gap reduction between the two groups after operation（dB HL，）

表5 兩組患者治療后A-B gap縮小幅度比較（dB HL，）Table 5 Comparison of A-B gap reduction between the two groups after operation（dB HL，）

3 討論

耳外科手術常被稱為耳顯微外科，可見顯微鏡在耳外科手術中的主導地位。耳顯微鏡手術中，中耳手術的聽骨鏈探查及重建是常規(guī)操作[4-6]。隨著耳內鏡技術的發(fā)展，耳科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，高清耳內鏡光源明亮，可近距離觀察病變，角度鏡的使用也能夠更清晰地觀察到顯微鏡直視下的盲區(qū)，如：后鼓室和前上鼓室等。有些需要顯微鏡磨除較多骨質才能暴露的地方，耳內鏡則無需磨骨或較少磨骨即可顯露出來[7-8]，達到了更微創(chuàng)和省時的目的。本研究中，耳內鏡組術中出血量明顯少于顯微鏡組，手術時間和住院時間明顯短于顯微鏡組，VAS明顯低于顯微鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這說明：耳內鏡更微創(chuàng)和省時。術后6 個月，兩組患者PTA 均較治療前明顯降低。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)：有一部分患者的聽力在術后3個月時改善還不穩(wěn)定，若延長觀察時間，聽力還可獲得提高，這可能與中耳腔黏膜腫脹、通氣功能改善不足等多種因素有關。因此，本研究把所有病例聽力復查時間定在術后6個月。

耳部手術中，聽骨鏈的探查和重建是常規(guī)操作。在手術中往往需要判斷患者聽骨鏈活動是否良好、有無被病變腐蝕和病變程度，以決定是否開放鼓室、鼓竇與乳突等。手術成功的標準：術后病灶能徹底清除不復發(fā)，且能夠獲得干耳；鼓膜與聽骨鏈（或人工聽骨）之間有良好連接，活動度正常；移植的鼓膜成活，中耳腔能夠含氣[9-12]。在手術中如果中耳病變廣泛，需去除大量上鼓室和乳突外側壁骨質，手術操作時間將明顯延長。耳內鏡雖然具有減少皮膚切口和磨骨、廣角視野和抵近觀察的優(yōu)勢，但目前多為單手操作，難以同時使用吸引器，內鏡視野下深度評判困難，磨骨時難以保持清晰視野，對于外耳道狹窄的患者來說，磨骨時皮瓣和鏡頭容易被損壞[13]。因此，本研究選取病變范圍未超過鼓竇、乳突氣房正常的患者來進行對比研究，這部分患者磨骨量不大。結果顯示：耳內鏡組手術時間明顯短于顯微鏡組（P<0.05），且耳內鏡組人工聽骨植入患者A-B gap縮小程度明顯大于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？紤]原因為：耳內鏡下可充分暴露病變，磨骨操作明顯減少，從而減少耳道后壁及盾板骨質缺損，相對情況下能保持較好的外耳道形態(tài)，減少電鉆噪音的刺激。另外，耳內鏡可近距離觀察兩窗，更精細地清除兩窗周圍病變，在放置人工聽骨進行聽力重建時，需做到輕柔、精確。術后兩組患者均無面癱、眩暈和鼓膜外移等并發(fā)癥發(fā)生，耳內鏡組未發(fā)現(xiàn)復發(fā)及耳鳴加重情況，顯微鏡組有1例復發(fā)，2例耳鳴較術前加重，兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這可能與耳內鏡對隱匿病灶的發(fā)現(xiàn)和清除更有優(yōu)勢有關。

綜上所述，耳內鏡有諸多優(yōu)點，但當病變范圍較廣時，則需要磨除較多的骨質，當出血較多時，則需要雙手操作。這就需要耳科醫(yī)生在熟練掌握重要結構解剖關系的情況下，逐步開展耳內鏡手術，在達到更“微創(chuàng)”的目的之前，要先注重手術的安全性?；谝陨辖Y論及本文研究結果，筆者認為，在病變未超過鼓竇的患者中，選擇耳內鏡手術是安全有效的。