劉冉，許磊

（徐州市兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)一科，江蘇 徐州 221000）

肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP）又稱原發(fā)性非典型肺炎，多見于5～15 歲兒童，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～30%[1]。肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是MPP的病原菌，既不是細(xì)菌也不是病毒，而是介于兩者之間，兼性厭氧，能獨(dú)立生存的最小原核細(xì)胞型微生物，其大小與黏液病毒相似，直徑在125～150 μm，因其本身無細(xì)胞壁，所以部分抗菌藥物（需作用于細(xì)胞壁發(fā)揮抗菌效果）對其作用不大[2]；該病原體主要通過呼吸道傳播，發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，發(fā)病初期臨床常見咽痛、頭痛、發(fā)熱和乏力等癥狀[3]。肺炎發(fā)生后，其滲出物或支氣管的內(nèi)分泌物造成肺部阻塞，使肺部無法正常呼吸，導(dǎo)致肺的一部分結(jié)構(gòu)塌陷，從而引發(fā)肺不張[4]。若發(fā)生肺不張，可引起呼吸急促等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床常用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及腎上腺糖皮質(zhì)激素等藥物治療，但治療時(shí)間較長，往往無法在短期內(nèi)達(dá)到良好的效果[5]。隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，其已在兒科多種疾病中取得良好的治療效果[6]，但在重癥MPP合并肺不張患兒中的應(yīng)用尚無統(tǒng)一指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探討纖維支氣管鏡早期介入治療對兒童重癥MPP 合并肺不張的臨床療效，以期為MPP合并肺不張的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月－2021 年6 月在本院就診的66例重癥MPP 合并肺不張患兒作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=33）和對照組（n=33）。其中，男35例，女31例；年齡7～12 歲，平均（9.55±1.28）歲；病程10～45 d，平均（27.52±8.76）d。觀察組中，男18例，女15例；年齡7～11歲，平均（9.11±2.01）歲；病程10～42 d，平均（26.11±8.06）d；對照組中，男17例，女16例；年齡8～12 歲，平均（10.03±2.02）歲；病程12～45 d，平均（28.56±8.28）d。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》[7]中MPP和肺不張的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在自身免疫性疾病、先天性心腦血管疾病、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷和（或）凝血功能障礙者。本院倫理委員會(huì)已對本研究內(nèi)容進(jìn)行審核，并批準(zhǔn)通過（No：20180A21）。

1.2 方法

所有患兒入院后均接受霧化吸入、抗生素和糖皮質(zhì)激素等治療?？股赜梅ǎ红o滴阿奇霉素（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000426）10.0 mg/（kg·d），1 次/d，連續(xù)治療5～7 d。糖皮質(zhì)激素治療：靜滴地塞米松（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41021255）2.0～3.0 mg/（kg·d），1 次/d，連續(xù)治療5～7 d。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行吸氧監(jiān)護(hù)。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合纖維支氣管鏡（生產(chǎn)廠家：PENTAX，型號：EB-1170K）介入治療。術(shù)前6 h 停止給患兒喂食或飲水，術(shù)前15 min 給予1%～2%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：河北天成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H13022313）行咽喉及鼻腔表面局部麻醉，靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025）0.2 mg/kg鎮(zhèn)靜。使用纖維支氣管鏡依次觀察鼻腔、咽喉、氣管和支氣管，使用常溫生理鹽水對影像學(xué)圖像提示發(fā)生病變的部位進(jìn)行灌洗，單次0.5～1.0 mL/kg，重復(fù)2或3次；待氣道分泌物清理干凈后，取部分分泌物樣本進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)。

1.3 療效評定

顯效：臨床癥狀基本消失，體溫和呼吸音恢復(fù)正常，肺部感染病灶消失，CT 復(fù)查顯示肺部復(fù)張面積超過80%；有效：臨床癥狀有所改善，體溫和呼吸音有所改善，肺部感染病灶部分消失，CT 復(fù)查顯示肺部復(fù)張面積占30%～80%；無效：臨床癥狀無改善甚至加重，CT復(fù)查顯示肺部復(fù)張面積小于30%[8]?？傆行剩海@效+有效）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患兒術(shù)后肺復(fù)張時(shí)間、退熱時(shí)間、住院時(shí)間、住院期間不良反應(yīng)（消化道反應(yīng)和刺激性咳嗽等）發(fā)生情況。

1.5 血清相關(guān)指標(biāo)

所有納入的患兒均于入院后第1 天及術(shù)后第1 天采集靜脈血，進(jìn)行離心沉淀，保留上清液血清部分，并置于-70℃的冰箱中保存待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C reactive protein，hs-CRP），使用流式細(xì)胞儀檢測白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），檢測試劑盒均由江西賽基生物技術(shù)有限公司提供。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療總有效率比較

觀察組治療總有效率為93.94%，明顯高于對照組的75.76%（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療總有效率比較例（%）Table 2 Comparison of total effective rate between the two groups n（%）

2.2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組患兒術(shù)后肺復(fù)張時(shí)間、退熱時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較（d，）Table 3 Comparison of surgical related information between the two groups（d，）

表3 兩組患兒手術(shù)相關(guān)情況比較（d，）Table 3 Comparison of surgical related information between the two groups（d，）

2.3 兩組患兒血清相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組患兒血清hs-CRP、IL-6 和TNF-α比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患兒血清hs-CRP、IL-6 和TNF-α 明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒血清相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison of serum related index between the two groups（）

表4 兩組患兒血清相關(guān)指標(biāo)比較（）Table 4 Comparison of serum related index between the two groups（）

注：?與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療期間，觀察組出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng)，對照組出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng)和1例刺激性咳嗽。觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.06%和9.09%，兩組患兒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

兒童MPP 是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一。該病好發(fā)于學(xué)齡前期及青少年期，極易因肺炎滲出分泌物阻塞氣道引發(fā)肺不張，使肺段或肺葉呈急性炎癥病變，導(dǎo)致肺通氣量降低，肺部呼吸功能下降，嚴(yán)重者甚至發(fā)生窒息。此外，MP 通常存在于呼吸道黏膜，會(huì)釋放毒性物質(zhì)，若無法及時(shí)進(jìn)行清除，可導(dǎo)致呼吸道及肺部損傷，使病情進(jìn)一步惡化[9]。若MPP患兒肺不張長期存在，還會(huì)增加肺部感染和肺膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。目前，臨床常用藥物療效一般。機(jī)械通氣是治療支氣管和肺部疾病所致周圍性呼吸衰竭的重要輔助性治療手段，可有效維持患兒的呼吸功能，但無法根治MP[11]。纖維支氣管鏡治療是一種新型呼吸微創(chuàng)介入技術(shù)，在兒科呼吸系統(tǒng)疾病的治療中，其不僅能夠觀察肺葉和肺段支氣管病變，還能去除分泌物[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用纖維支氣管鏡早期介入治療后，臨床療效明顯提高，與李軍文等[13]的研究報(bào)道相似。這說明：纖維支氣管鏡早期介入治療，能夠有效提高重癥MPP 合并肺不張患兒的臨床療效。分析原因可能是：醫(yī)生可通過纖維支氣管鏡直接觀察到病灶處的異常情況，及時(shí)對病變部位分泌物和黏液栓進(jìn)行針對性清除，促進(jìn)肺不張部位復(fù)張，使抗生素的治療效果發(fā)揮更佳。

本研究中，觀察組重癥MPP 合并肺不張患兒術(shù)后肺復(fù)張時(shí)間、退熱時(shí)間及住院時(shí)間明顯較對照組短，進(jìn)一步證實(shí)：纖維支氣管鏡早期介入治療能夠提高臨床治療效果，與楊松等[14]的研究結(jié)果基本一致。分析原因可能是：醫(yī)生在纖維支氣管鏡的引導(dǎo)下，可直接觀察病灶情況，在此基礎(chǔ)上使用抗生素和激素等進(jìn)行灌洗治療，藥物可以直接針對病灶發(fā)揮作用，從而縮短了藥物起效時(shí)間，提高了藥物利用度，進(jìn)而緩解了病原體對肺功能的損傷，且能夠快速將病變部位肺炎滲出物清除，促進(jìn)肺復(fù)張。

hs-CRP 是在炎癥或損傷過程中由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，參與體內(nèi)多種生理及病理過程，其水平可反映MPP 患兒病情嚴(yán)重情況[15]。IL-6 是一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中起到重要作用[16]。TNF-α是一種涉及到系統(tǒng)性炎癥的細(xì)胞因子，還可引起急性時(shí)相反應(yīng)[17]。本研究中，兩組患兒治療后的血清hs-CRP、IL-6 和TNF-α指標(biāo)均明顯降低，且觀察組較對照組更低，與林占元等[18]的研究結(jié)果基本一致。這說明：纖維支氣管鏡早期介入治療兒童重癥MPP 合并肺不張，能夠明顯減輕患兒肺部炎癥反應(yīng)，有利于提升治療效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡早期介入治療重癥MPP，并未增加患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率，且所有患兒均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。這說明：支氣管鏡早期介入治療安全性較高。

綜上所述，纖維支氣管鏡早期介入治療重癥MPP合并肺不張患兒，能夠明顯提高臨床療效，抑制炎癥反應(yīng)，縮短患兒恢復(fù)時(shí)間，且未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣。但本研究仍存在一定的局限性，如：樣本量較小，且為單中心研究，可能有部分?jǐn)?shù)據(jù)存在偏倚，未來仍需進(jìn)一步采用大樣本臨床研究，對本研究中治療方法的作用機(jī)制進(jìn)行深入探討。