陳安,柏強善,譚凱
(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科,陜西 西安 710038)
膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石(common bile duct stones,CBDS)在老年人群中多發(fā),嚴重威脅患者生命健康,臨床多采用手術(shù)進行治療,不僅需對膽囊結(jié)石進行處理,還要解除膽總管梗阻,操作相對復(fù)雜,而老年患者身體機能呈進行性降低,常合并多種基礎(chǔ)疾病,不易耐受手術(shù)。因此,選擇適宜的手術(shù)治療方案,減少患者手術(shù)創(chuàng)傷,提高治療效果,成為臨床關(guān)注的重點[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)創(chuàng)傷小,術(shù)野清晰,已成為治療老年患者膽囊結(jié)石的主要手段。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE),均為治療CBDS的有效手段。但目前,LC與兩種手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用在老年患者膽囊結(jié)石合并CBDS中,治療效果的優(yōu)劣尚無定論[2-3]。本研究收集104例膽囊結(jié)石合并CBDS 的老年患者作為研究對象,旨在分析老年患者實施LC聯(lián)合ERCP治療的臨床療效。現(xiàn)報道如下:
選取2019年1月-2021年3月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院治療的104例老年膽囊結(jié)石合并CBDS 患者作為試驗對象,采用隨機數(shù)表法將患者隨機分為對照組和試驗組,各52例。對照組中,男28例,女24例;年齡60~79 歲,平均(70.50±3.67)歲;肝功能Child 分級[4],A 級33例,B 級19例;CBDS 單發(fā)22例,多發(fā)30例。試驗組中,男33例,女19例;年齡61~78 歲,平均(71.34±3.26)歲;肝功能Child 分級:A級30例,B級22例;CBDS單發(fā)24例,多發(fā)28例。兩組患者性別、年齡、肝功能Child分級和CBDS單發(fā)或多發(fā)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups
納入標(biāo)準:膽囊結(jié)石和CBDS均符合“中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018年)”[5]中的診斷標(biāo)準,并均經(jīng)過影像學(xué)檢查確診;年齡≥60歲;首次進行肝膽手術(shù)者;凝血及造血功能正常者;心、腦和腎等其他重要臟器無明顯障礙者。排除標(biāo)準:濫用藥物及酒精者;合并嚴重傳染性疾病者;合并肝吸蟲、胰腺炎、病毒性肝病等其他消化系統(tǒng)疾病者;重要臟器功能不全者;合并精神及神經(jīng)疾病者;合并惡液質(zhì)、嚴重貧血、膿毒癥和艾滋病等疾病者等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,試驗對象均對本研究知情并同意。
1.2.1 對照組 對照組接受LC 聯(lián)合LCBDE 治療?;颊呷⊙雠P位,保持頭高腳低。手術(shù)開始后,建立靜脈通路,呼吸機面罩吸氧,注入麻醉藥物,經(jīng)過喉鏡插入氣管導(dǎo)管,常規(guī)對預(yù)備置入腹腔鏡的部位消毒鋪巾。在臍下緣做切口,建立二氧化碳氣腹,術(shù)中二氧化碳氣壓維持在12~15 mmHg。行腹腔鏡下四孔法,解剖膽囊三角區(qū),分離膽囊周圍粘連,最大限度地將膽囊管及膽囊動脈從周圍組織中分出。首先進行鉗夾止血,然后對其進行離斷,再將膽囊從膽囊床上分開、離斷,對膽囊床進行電凝,控制其損傷及出血。顯露膽總管前壁,觀察膽總管結(jié)石大小、具體位置、是否存在粘連等,阻斷病灶部位入肝血流,在膽總管前壁較近處(約1.5 cm)做縱行切口,置入膽道鏡,取出膽管內(nèi)結(jié)石,再根據(jù)膽管直徑大小,放置不同型號的T管,一般為18 F至22 F,再用可吸收線對膽管壁進行縫合處理,于網(wǎng)膜孔放置引流管,完成后解除氣腹,縫合切口。
1.2.2 試驗組 試驗組接受LC聯(lián)合ERCP治療。應(yīng)用腹腔鏡內(nèi)鏡“會師”技術(shù),行LC 操作,體位同對照組。開始手術(shù)后,建立靜脈通路,呼吸機面罩吸氧,注入麻醉藥物,經(jīng)過喉鏡插入氣管導(dǎo)管,于腹腔充入二氧化碳,術(shù)中二氧化碳氣壓維持在10~12 mmHg,較對照組稍低。采用三孔法行LC,通過電勾對膽囊三角區(qū)進行分割操作,同時用吸收夾對膽囊動脈進行離斷處理,再用鈦夾夾住膽囊管的遠端,但暫時不對膽囊管進行切割,將膽囊管及膽囊動脈從周圍組織中分離后,對膽囊床進行電凝,控制其損傷及出血。膽囊切除后,于膽囊窩放置腹腔引流管1根,縫合戳孔。將患者由仰臥位改為左側(cè)俯臥位,經(jīng)口進十二指腸鏡到十二指腸降段,找到十二指腸乳頭開口后,導(dǎo)絲引導(dǎo)弓形刀插管,進行預(yù)造影操作,插管完成后,二次造影明確結(jié)石直徑、數(shù)目及周圍結(jié)構(gòu),根據(jù)結(jié)石的特點確定取石方法,乳頭小切開,必要時實行柱狀球囊擴張,通過取石球囊或取石網(wǎng)籃完成取石操作。如結(jié)石過大難以取出,可碎石后再取石。取石結(jié)束后,球囊阻塞膽總管末端造影,觀察膽管內(nèi)未見結(jié)石后放置鼻膽管,退鏡。術(shù)后給予相關(guān)的抗感染、保肝治療。兩組患者術(shù)后均觀察3 d。
1.3.1 手術(shù)情況 觀察并比較兩組患者手術(shù)情況,包括:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院總費用、住院時間和結(jié)石殘留情況等。
1.3.2 應(yīng)激指標(biāo) 于術(shù)前和術(shù)后1 d,采集患者靜脈血5 mL,3 500 r/min 離心10 min,取血清,通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(深圳市蔚景生物科技有限公司)檢測血清應(yīng)激指標(biāo)水平,包括:去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)和促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)。
1.3.3 凝血功能 手術(shù)前和術(shù)后1 d,采集患者靜脈血5 mL,通過ExC810 全自動凝血檢測分析儀(上海長島生物技術(shù)有限公司)檢測凝血酶原時間(prothrombin time,PT)和活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT),將血液標(biāo)本抗凝并離心處理(3 500 r/min 離心15 min)后,取血漿,通過免疫熒光法檢測血漿纖維蛋白原(plasma fibrinogen,F(xiàn)IB)和D-二聚體水平,試劑盒來自美國eBioscience公司。
1.3.4 肝功能 術(shù)前和術(shù)后3 d,采集兩組患者空腹靜脈血3 mL,3 500 r/min 離心10 min,取血清,通過BK-600 全自動生化分析儀(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司)檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,GPT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transferase,GGT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamicoxaloacetic transaminase,GOT)水平。
1.3.5 并發(fā)癥 觀察并記錄兩組患者胰腺炎、膽漏、膽道出血和感染等發(fā)生情況。
選用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析。其中,手術(shù)情況、應(yīng)激指標(biāo)、凝血功能和肝功能水平等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差()表示,組間、組內(nèi)比較采用獨立樣本或配對樣本t檢驗;結(jié)石殘留情況等計數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗及校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
試驗組住院總費用高于對照組,住院時間短于對照組,結(jié)石殘留率低于對照組(0.00%和13.46%),兩組患者比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups
術(shù)后1 d,兩組患者血清NE、Cor 和ACTH 水平均較術(shù)前升高,且試驗組低于對照組(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)比較()Table 3 Comparison of serum stress response between the two groups()
表3 兩組患者血清應(yīng)激指標(biāo)比較()Table 3 Comparison of serum stress response between the two groups()
注:?與本組術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)
術(shù)后1 d,兩組患者PT 和APTT 均較術(shù)前延長,且試驗組短于對照組(P<0.05);兩組患者血漿FIB和D-二聚體水平均較術(shù)前升高,且試驗組低于對照組(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者凝血功能比較()Table 4 Comparison of coagulation function between the two groups()
表4 兩組患者凝血功能比較()Table 4 Comparison of coagulation function between the two groups()
注:?與本組術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)
與術(shù)前比較,兩組患者術(shù)后3 d 血清GOT、GPT和GGT 水平降低,且試驗組低于對照組(P<0.05)。見表5。
表5 兩組患者肝功能比較(IU/L,)Table 5 Comparison of liver function between the two groups(IU/L,)
表5 兩組患者肝功能比較(IU/L,)Table 5 Comparison of liver function between the two groups(IU/L,)
注:?與本組術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)
對照組胰腺炎1例,膽漏2例,膽道出血3例,感染1例,試驗組胰腺炎0例,膽漏1例,膽道出血1例,感染0例,兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(13.46%和3.85%,χ2=1.95,P=0.163)。
隨著我國飲食結(jié)構(gòu)變化和人口老齡化社會的到來,老年人膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。有研究[6-8]顯示,10.00%~18.00%的膽囊結(jié)石患者合并CBDS,增加了臨床治療的難度和膽道梗阻的風(fēng)險,如未及時處理,可能誘發(fā)壞疽和穿孔等并發(fā)癥,危及患者生命安全,臨床急需尋找高效、安全和創(chuàng)傷小的治療手段。本研究將LC 聯(lián)合ERCP、LC 聯(lián)合LCBDE分別應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并CBDS 老年患者的治療中,取得了一定的治療效果。
本研究顯示,試驗組住院總費用更高,但住院時間更短,結(jié)石殘留率低于對照組,兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示:LC 聯(lián)合ERCP 應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并CBDS 老年患者中,費用雖偏高,但結(jié)石清除率高,術(shù)后患者恢復(fù)更快,且并未增加手術(shù)并發(fā)癥。LC 聯(lián)合LCBDE 術(shù)中采用膽道鏡取石,取石效果受膽道鏡置入位置及角度的影響,其對較細的膽管內(nèi)結(jié)石處理能力較弱,可能遺漏結(jié)石,導(dǎo)致結(jié)石清除率較低[9-10]。但LC 聯(lián)合ERCP 取石時,首先將膽囊管夾閉,較大程度上避免了結(jié)石掉入膽管,然后采用十二指腸鏡進行取石,在使用取石球囊和取石網(wǎng)籃完成取石操作后,會通過造影技術(shù)及時確認有無結(jié)石殘余,再結(jié)束手術(shù),結(jié)石清除率更高,但應(yīng)用的器械較多,手術(shù)費用更高[11-13]。此外,LC聯(lián)合ERCP 不用在腹壁做切口,不破壞膽道的連續(xù)性,安全性高,可促進患者術(shù)后康復(fù),縮短住院時間,對身體素質(zhì)較差的患者而言,具有應(yīng)用優(yōu)勢[14]。王婷婷等[15]的研究顯示,LC 聯(lián)合ERCP 可促進CBDS 合并尿毒癥患者預(yù)后,與本研究結(jié)果相似。
老年患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較低,且常存在多種合并癥。LC聯(lián)合ERCP和LC聯(lián)合LCBDE雖然均為微創(chuàng)外科治療手段,但何種手術(shù)方案對患者的影響更小,是評判治療效果的重要指標(biāo)[16]。本研究顯示,術(shù)后1 d,試驗組血漿FIB 和D-二聚體水平、血清NE、Cor 和ACTH 水平低于對照組,PT 和APTT 短于對照組;術(shù)后3 d,試驗組血清GOT、GPT 和GGT 水平低于對照組。這提示:相較于LC聯(lián)合LCBDE,LC聯(lián)合ERCP 可減輕機體應(yīng)激反應(yīng),改善患者凝血功能及肝功能。膽囊結(jié)石合并CBDS老年患者常存在較為嚴重的炎癥反應(yīng),實施LC聯(lián)合LCBDE時,可能因手術(shù)中的操作,加大膽管及周圍組織的創(chuàng)傷,導(dǎo)致機體損傷更大[17-19]。而LC聯(lián)合ERCP采用會師技術(shù),可以迅速解除膽管梗阻,創(chuàng)傷小,結(jié)石清除效果更好,還避免了胰管的反復(fù)插管和對比劑的多次注入,減少了手術(shù)對機體的刺激,進而減輕應(yīng)激反應(yīng),抑制NE、Cor和ACTH的分泌,減少手術(shù)操作對機體凝血和纖溶系統(tǒng)的刺激作用,緩解患者的血液高凝狀態(tài),同時,減輕膽囊結(jié)石合并CBDS的病理狀態(tài),以及減少手術(shù)操作對肝臟的損傷,降低GOT、GPT和GGT等肝功能指標(biāo)水平[20-22]。
綜上所述,LC 聯(lián)合ERCP 相較于LC 聯(lián)合LCBDE,可減輕膽囊結(jié)石合并CBDS老年患者的機體應(yīng)激反應(yīng),提高結(jié)石清除效果,改善凝血功能及肝功能,促進術(shù)后康復(fù),安全性高。但本研究為樣本量較小的單中心研究,LC聯(lián)合ERCP是否對膽囊結(jié)石合并CBDS 的老年患者具有應(yīng)用優(yōu)勢及較好的遠期預(yù)后,有待進一步行大樣本量、多中心、長期隨訪研究予以驗證。