曹友紅，莊端明，邢一鳴，馬亦旻，顧磊，唐月華，丁松，徐桂芳

（1.南京大學附屬鼓樓醫(yī)院高淳分院 消化科，江蘇 南京 211300；2.南京大學附屬鼓樓醫(yī)院 消化科，江蘇 南京 210008）

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN）為分布于直腸神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的少見腫瘤。直腸NEN 較為罕見[1]，其發(fā)病率約為0.17%[2]。結(jié)直腸、小腸、胃及胰腺部的NEN 占全身的2/3[3]。傳統(tǒng)上，直腸NEN 根據(jù)分化程度分為：分化良好的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET）和分化較差的直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）[4]。由于直腸NEN 的高度異質(zhì)性和不確定性，給臨床診治帶來了困惑。本研究回顧性分析了內(nèi)鏡下3 種不同手術(shù)方法治療直腸NEN 的R0 切除率、安全性及生存情況，探討3種手術(shù)方式的優(yōu)缺點，以及臨床采取何種方式更簡便和高效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月－2020年1月南京鼓樓醫(yī)院高淳分院消化科86例經(jīng)腸鏡白光及活檢病理判斷為直腸NEN的患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式，將患者分為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）組（EMR組，n=23）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）組（ESD組，n=49）和內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopic full thickness resection，EFR）組（EFR 組，n=14）。86例患者中，男49例，女37例，年齡27～74歲，平均（52.16±11.07）歲。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會的審查。納入標準：病變位于直腸；內(nèi)鏡治療前行胸腹部CT 檢查，確保無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移者；患者均知情同意并簽署同意書。排除標準：有內(nèi)鏡下治療絕對禁忌證的患者；長期服用抗凝藥物，且未進行提前干預者；有嚴重的基礎(chǔ)疾病及心肺功能異常者。

1.2 器材

Olympus CV-290主機、CF-HQ 290、GIF-Q 260J治療鏡、尼龍圈和透明帽，一次性使用高頻電刀（南微醫(yī)學“黃金”刀），波士頓科學注射針及圈套器、注水和熱活檢鉗，ERBE 高頻電外科工作站（VIO300S），Olympus CO2氣泵，西甲硅油乳劑（德國柏林化學股份有限公司），和諧夾（南微醫(yī)學科技股份有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 由2 名熟練掌握ESD 操作技巧，經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師及其以上級別者完成操作。3組患者術(shù)前均行血小板、凝血常規(guī)、胸腹部增強CT和腸鏡及超聲內(nèi)鏡等檢查，初步確定病灶的部位、大小、色澤、浸潤深度和病變范圍等。

1.3.2 EMR 在病變處黏膜下注射生理鹽水+腎上腺素，抬高病變組織，使黏膜層和固有肌層分離，使用圈套器圈套病變后，行高頻電刀通電切除。見圖1。

圖1 EMR過程Fig.1 Process of endoscopic mucosal resection

1.3.3 ESD 完成病灶邊緣標記、黏膜下注射、切開邊緣、剝離病變、止血和部分鈦夾封閉創(chuàng)面等步驟，最后切除病變組織。見圖2。

1.3.4 EFR 完成病灶邊緣標記、黏膜下注射、切開邊緣步驟，再連同消化道管壁全層一并切除，最后切除病變組織，創(chuàng)面止血后，尼龍圈聯(lián)合鈦夾封閉創(chuàng)面或直接鈦夾封閉創(chuàng)面。見圖3。

圖3 EFR過程Fig.3 Process of endoscopic full thickness resection

1.3.5 標本處理 3 種手術(shù)方式取出離體標本后展平，使用“大頭針”反面或正面平鋪固定于平面泡沫上。

1.4 隨訪

NEN 具有潛在惡性，故需長期隨訪。治愈性切除的患者，術(shù)后6個月以及之后每年進行一次腸鏡檢查，同時復查胸腹部增強CT，以明確是否有淋巴結(jié)和其他臟器遠處轉(zhuǎn)移；非治愈性切除的患者，3個月后復查內(nèi)鏡和胸腹部增強CT。

1.5 觀察指標

1.5.1 一般資料 性別、年齡、吸煙史和飲酒史。

1.5.2 病變資料 病灶部位、形態(tài)、色澤、病灶面積和術(shù)前超聲深度等。

1.5.3 內(nèi)鏡療效 手術(shù)時間、病灶切除面積、住院時間、一次性整塊切除率、一次性R0 切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和3年生存率。

1.5.4 術(shù)后病理 NEN病理分型、脈管及神經(jīng)浸潤、浸潤深度、水平及垂直切緣、突觸小泡蛋白（synaptophysine，Syn）、嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）和CD56表達情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用單因素方差分析進行組間比較，進一步兩兩比較采用SNK 法；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用Kruskal-WallisH檢驗進行組間比較，用Nemenyi法進行兩兩比較。計數(shù)資料以例（%）表示，無序分類資料組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，進一步兩兩比較采用χ2分割法；有序分類資料組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。采用Kplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank檢驗比較不同手術(shù)方式的3年生存率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者病變特征比較

EFR組直腸周邊有淋巴結(jié)人數(shù)所占比例明顯高于ESD組及EMR組（P<0.05）。EFR組病灶面積明顯大于EMR 組和ESD 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3組患者病灶部位、病灶形態(tài)和病灶色澤比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組患者病變特征比較Table 2 Comparison of lesion characteristics among the three groups

2.2 3組患者手術(shù)情況比較

經(jīng)Kruskal-WallisH檢驗結(jié)果顯示，3組患者病變切除面積比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩兩比較結(jié)果顯示，EFR組和ESD組病灶切除面積明顯大于EMR 組（P<0.05）。EFR 組和ESD 組手術(shù)時間明顯長于EMR 組，EFR 組手術(shù)時間明顯長于ESD 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。EMR 組、ESD 組和EFR 組術(shù)后住院時間分別為（2.17±0.42）、（4.40±0.90）和（5.07±0.68）d，EFR 組和ESD 組術(shù)后住院時間明顯長于EMR 組，EFR 組術(shù)后住院時間明顯長于ESD 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及R0 切除率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。EFR組外科手術(shù)追加率明顯高于EMR 組和ESD 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 3組患者手術(shù)情況比較Table 3 Comparison of operation related situations among the three groups

2.3 3組患者病理特征比較

3組患者術(shù)后NEN病理分型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。3 組患者血管浸潤率、淋巴管浸潤率、神經(jīng)侵犯率、垂直切緣陽性率、CD56 表達率和CgA 表達率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），EFR 組病變固有肌層浸潤人數(shù)所占比例明顯高于EMR 組，免疫組化顯示：Syn 陽性人數(shù)所占比例明顯低于EMR 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4和圖4。

圖4 直腸NEN病理圖片及免疫組化圖片F(xiàn)ig.4 Pathological and immunohistochemical images of rectal neuroendocrine neoplasm (NEN)

表4 3組患者病理特征比較例（%）Table 4 Comparison of pathological characteristics among the three groups n（%）

2.4 3組患者隨訪情況比較

術(shù)后隨訪22～81 個月，中位隨訪時間52 個月。82例患者完成隨訪，包括：EMR 22例，ESD 47例，EFR 13例，4例（4.6%）失訪。其中，僅1例行EFR的患者在隨訪過程中發(fā)生死亡（該患者合并肝臟NEN 轉(zhuǎn)移及心肌梗死，與本身為直腸NEN 發(fā)病無明確關(guān)聯(lián)，直腸病變?yōu)榉侵苯铀劳鲈?，但也有一定關(guān)聯(lián)性），行EMR和ESD的患者在隨訪過程中均未發(fā)生死亡。Log-rank檢驗結(jié)果顯示，不同手術(shù)組累積生存率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.17，P=0.017）。見圖5。

圖5 不同手術(shù)方式累積生存率比較Fig.5 Comparison of cumulative survival rates in different surgical methods

3 討論

3.1 直腸NEN

直腸NEN 一般為無功能性腫瘤，多在健康體檢時被發(fā)現(xiàn)，患者常無臨床癥狀，或僅表現(xiàn)為糞便性狀改變、肛門墜脹及下腹部隱痛不適，少部分患者可表現(xiàn)為：面色潮紅、腹部包塊或間接腫塊壓迫后繼發(fā)癥狀，極少部分患者早期有肝、腎和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提升及大型腸鏡篩查的普及，直腸NEN 的檢出率越來越高，其常位于距肛緣10 cm 以內(nèi)[5]，外觀形態(tài)呈扁平或半球狀隆起，色澤發(fā)黃或發(fā)白。本研究病變發(fā)黃率為79.1%，發(fā)白率17.4%，其他顏色占3.5%。直腸NEN因病變表面絕大部分發(fā)黃，行結(jié)腸鏡白光檢查即能發(fā)現(xiàn)。直腸NEN質(zhì)地硬，表面覆蓋正常黏膜，黏膜下有滑動感，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為可移動的黏膜下結(jié)節(jié)，80.0%的直腸NEN直徑<10 mm[6]，本研究患者病變平均直徑7.71 mm。雖然直腸NEN直徑小，但仍具有潛在惡性的可能[7]。因此，內(nèi)鏡下切除是有必要的。

3.2 直腸NEN的干預

對于直腸NEN 的干預，取決于其病變特點，尤其是大小、分化程度、深度、淋巴和血管浸潤性、腫瘤增殖指數(shù)和轉(zhuǎn)移的風險率。如無黏膜下層侵犯的證據(jù)，且不存在局部疾病，小于10 mm 且分化良好的NEN被認為是淋巴管和血管侵襲風險較低者[8]，需要內(nèi)鏡下切除。直腸NEN的生物學行為可能存在差異，但預測轉(zhuǎn)移風險的因素已有結(jié)論。本研究中，直腸NEN直徑<10 mm，分化程度為G1～G3的患者很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，與KIM等[9]報道的直腸NEN轉(zhuǎn)移擴散的趨勢通常取決于腫瘤大小、病變起源深度、淋巴血管的浸潤以及組織病理學的分化一致。BASUROY 等[5]亦報道，直徑<10 mm的直腸NEN發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的概率極低（<3.0%），大部分內(nèi)鏡下局部切除后，長期預后良好，5年生存率較高，而直徑>20 mm的直腸NEN，且有區(qū)域淋巴結(jié)腫大（N1）和遠處轉(zhuǎn)移（M1）的患者，預后較差，5 年生存率僅為54.0%～74.0%和15.0%～37.0%，間接提示：直腸NEN 病灶大小是預后的關(guān)鍵性指標之一。本組病例中，1例直腸NEN病變大小為18 mm×15 mm，行EFR 后病理提示：腫瘤浸潤深度達SM3，后追加外科手術(shù)，以防止后期繼發(fā)轉(zhuǎn)移。10 mm 以下的NEN 極少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，以肝臟、淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移為主。

3.3 直腸NEN的手術(shù)治療

目前，治療直腸NEN 的內(nèi)鏡手術(shù)常規(guī)有EMR、ESD和EFR，3種手術(shù)方式均能達到切除病灶的目的。本研究結(jié)果提示，ESD 及EFR 技術(shù)難度高于EMR，手術(shù)時間和術(shù)后住院時間均明顯長于EMR（P<0.05），切除病灶大小亦明顯大于EMR 組；EFR組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間長于ESD 組（P<0.05），EFR 組和ESD 組在R0 切除率上與EMR 組相似（P>0.05），EFR 組外科手術(shù)追加率高于EMR 組和ESD組，考慮原因為：EFR組選擇病例時，偏向于選擇腫瘤組織過深及病灶面積較大的患者，與選擇的主觀性有一定關(guān)聯(lián)。EMR 組和EFR 組術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，ESD 組術(shù)后出現(xiàn)1例陰囊氣腫，1例遲發(fā)性出血，2例創(chuàng)面小穿孔，經(jīng)積極治療后痊愈，3 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由此可見，內(nèi)鏡下切除直腸NEN 是安全可靠的，采用ESD 及EFR 更能達到完整性切除的目的。此外，臨床還發(fā)展了改良手術(shù)方法，包括：套扎輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、預切開內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、雙通道內(nèi)鏡輔助黏膜切除術(shù)和混合ESD[10-12]，以上方法的病變標本側(cè)切緣及垂直切緣的病理陰性率較高，均能縮短手術(shù)時間，達到切除病灶的目的。ESD 及EFR 相對于EMR，能整塊切除較大的黏膜病變及輕度侵襲性胃腸道腫瘤，但并發(fā)癥風險較高（穿孔和出血）。本研究中，ESD 組及EFR組追加手術(shù)均為病灶浸潤黏膜下層SM2以下及部分出現(xiàn)脈管浸潤轉(zhuǎn)移，而非病灶未完整切除。EFR為病變處全程切除，全切率高，并發(fā)癥少，更適用于難以切除的病變，包括：解剖定位和黏膜下注射后不能抬起的病變（如：瘢痕組織），但其對患者腸道解剖破壞較大，術(shù)后恢復時間及住院時間長于ESD組，明顯長于EMR 組。有文獻[13-14]報道，EMR 和ESD 在切除直腸NEN 時，分別實現(xiàn)了46.3%～65.5%和75.0%～82.6%的鏡下完整切除，EFR及經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可實現(xiàn)100.0%的病變游離切緣陰性。

3.4 直腸NEN的術(shù)后病理

本研究中，直腸NEN 患者的術(shù)后病理組織學為瘤細胞呈腺體小梁管狀結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為巢狀、條索狀、玫瑰狀。NEN 最敏感的免疫組化標記物[15]是Syn、CgA和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuro specific enolase，NSE）。本研究結(jié)果提示，Syn陽性率為88.4%（76/86），CgA 為82.6%（71/86），CD56 為66.3%（57/86）。但有文獻[16]報道，對直腸NEN 最敏感的免疫組化標記物為SATB2，陽性表達率高達88.0%，同時其陽性率表明為直腸起源。術(shù)后病理及免疫組化對指導后續(xù)治療及隨訪有重大意義，切緣陽性、浸潤深度SM2以下或脈管轉(zhuǎn)移均為術(shù)后追加手術(shù)的適應證。但國內(nèi)竇曉壇等[17]研究提示，未發(fā)現(xiàn)病灶切緣陽性者因未追加手術(shù)治療而出現(xiàn)復發(fā)，考慮原因為：直徑<10 mm的直腸NEN 具有惰性生物學行為。因此，術(shù)后是否追加手術(shù)，目前仍存在爭議。

3.5 本研究的局限性

本研究為單中心的回顧性研究，納入樣本量偏小，3組患者例數(shù)差異明顯，且選擇哪種手術(shù)方式有術(shù)者主觀指導性，易導致研究結(jié)果發(fā)生偏倚。仍需進一步行前瞻性、多中心和大樣本量的研究佐證，以得出更為準確的結(jié)論。

綜上所述，對于直徑為10 mm左右及以下的直腸NEN，生長于黏膜下深層的概率相對低，可通過內(nèi)鏡下切除，EMR 法相對簡單，手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯短于ESD及EFR。EFR是一種安全、有效的直腸壁全層切除技術(shù)，具有較高的整體切除率和組織學切除率，可能優(yōu)于傳統(tǒng)的EMR 及ESD，但手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯長于ESD和EMR，而3種方法在病變治愈性切除（R0切除）、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪生存率上并無較大區(qū)別。因此，3種方法在完全切除方面具有類似的效果，哪種優(yōu)勢更大，有待進一步研究證實。