伍鼎，王波，王永勝，范久偉

（眉山市人民醫(yī)院 泌尿外科，四川 眉山 620000）

腎結(jié)石指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石，是泌尿外科常見疾病。我國一項2017 年的流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，男性和女性腎結(jié)石發(fā)病率分別為6.50%和5.10%，且呈逐年升高的趨勢。腎結(jié)石不僅給患者帶來了巨大的痛苦，還給我國醫(yī)療體系帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。老年患者心肺功能差，合并基礎(chǔ)疾病多，且多伴有不同程度的腎功能不全，機(jī)體代償能力有限，對手術(shù)的耐受能力較弱，手術(shù)風(fēng)險大，特別是對于2.0～3.0 cm 高CT 值的腎結(jié)石患者，其臨床并發(fā)癥發(fā)生率較高。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）與傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）比較，其腎擴(kuò)張通道小，能有效降低出血風(fēng)險，減少腎功能損傷，是清除腎結(jié)石的新手段[2]。但患者仍然不可避免地在術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammation response syndrome，SIRS）。SIRS 是腎結(jié)石手術(shù)的常見并發(fā)癥，無論是感染性因素還是非感染性因素，都有可能導(dǎo)致SIRS，如果控制不好，極有可能進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，識別2.0～3.0 cm 高CT 值腎結(jié)石老年患者M(jìn)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的危險因素，對臨床手術(shù)方案的制定具有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2020年1月于本院泌尿外科就診并行MPCNL 治療的336例2.0～3.0 cm 高CT值腎結(jié)石老年患者作為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生SIRS，分為SIRS 組（n=76）和非SIRS 組（n=260）。其中，男215例，女121例，年齡60～80 歲，平均（70.72±2.01）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)B超、CT、泌尿系平片檢查確診為腎結(jié)石者；②腎結(jié)石直徑2.0～3.0 cm，平均CT值>1 200 Hu者；③≥60周歲；④患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并全身出血性疾?。虎谟凶陨砻庖咝约膊?；③孤立腎、多囊腎等先天性畸形患者；④有基礎(chǔ)疾病，血糖、血壓和感染控制不佳者；⑤不能耐受手術(shù)或未能正常完成手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前，所有患者行血尿常規(guī)檢查、尿培養(yǎng)、凝血功能四項、肝功能、電解質(zhì)和傳染病學(xué)等檢查，并行心電圖、腎、輸尿管及膀胱平片（kidney ureter bladder，KUB）、泌尿系超聲、靜脈腎盂造影或CT 尿路成像等影像學(xué)檢查?；颊叩幕A(chǔ)疾病已得到控制，合并尿路感染者，術(shù)前根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，使用抗生素5至6 d控制感染。

1.3.2 手術(shù)方法 患者在硬膜外麻醉成功后，取截石位，先使用5/6 F輸尿管通過患者的尿道進(jìn)入膀胱，逆行至腎盂并固定。然后，在腰部墊一個小枕頭，改俯臥位，通過輸尿管注入生理鹽水建立人工腎積水。在超聲定位下定位目標(biāo)腎盞，在第11 肋間、第12 肋下、腋后線與肩胛線之間確定穿刺點(diǎn)，使用18 G 穿刺針向目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，穿刺成功后退出針芯，經(jīng)針鞘置入斑馬導(dǎo)絲，切開皮膚0.8 cm，建立經(jīng)皮腎鏡通道。從8 F開始進(jìn)行擴(kuò)張，每次遞增2 F，直至建立16 F 通道。在通道建立后，采用瑞士EMS 超聲系統(tǒng)聯(lián)合大功率鈥激光（頻率25 Hz，能量2.0～2.5 J）進(jìn)行碎石，碎石后，使用真空吸引泵將碎石吸出并清除。對于其他部位的結(jié)石，相同條件下穿刺進(jìn)針，并連接腎鏡系統(tǒng)進(jìn)行碎石，碎石后吸出并清除，操作同腎盞結(jié)石。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后拔除尿管，留置5 F 雙J 管和腎造瘺管。術(shù)后7 d復(fù)查KUB平片，觀察結(jié)石殘留情況，如果無結(jié)石殘留、明顯發(fā)熱和血尿癥狀，則可以在5～7 d 后拔除腎造瘺管。如果有結(jié)石殘留（直徑≥4 mm），則考慮行二期PCNL 或體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）。

1.4 SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)

①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或二氧化碳分壓<32 mmHg；④白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L。符合以上任意兩項或大于兩項即可診斷為SIRS[3]。

1.5 觀察指標(biāo)

收集所有患者的臨床資料，包括：性別、年齡、結(jié)石位置、結(jié)石主要成分、結(jié)石類型、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、患側(cè)泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、二期PCNL或ESWL、術(shù)中腎盂高壓（腎盂壓力≥30 mmHg 且持續(xù)時間超過10 min）、結(jié)石表面積（長×寬×π×0.25）、手術(shù)時間、術(shù)前肌酐、術(shù)前中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）和術(shù)后2 h NLR等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)。比較兩組患者臨床資料，分別進(jìn)行單因素和多因素Logistic 回歸分析，探究術(shù)后發(fā)生SIRS 的獨(dú)立危險因素，并采用列線圖獲得預(yù)測模型，繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve）。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

兩組患者性別、年齡、結(jié)石位置、結(jié)石類型、糖尿病史、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、患側(cè)泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、術(shù)中腎盂高壓、結(jié)石表面積、手術(shù)時間和術(shù)后2 h NLR等臨床指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)石主要成分、二期PCNL 或ESWL、高血壓史、尿路感染史、慢性腎功能不全史、腎積水史、術(shù)前肌酐和術(shù)前NLR 等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical indexes between the two groups

2.2 單因素Logistic回歸分析2.0～3.0 cm高CT值腎結(jié)石老年患者M(jìn)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的影響因素

以術(shù)后是否發(fā)生SIRS 為因變量，以所有臨床資料為自變量，經(jīng)單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：性別、年齡、結(jié)石位置、結(jié)石類型、糖尿病史、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、患側(cè)泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、術(shù)中腎盂高壓、結(jié)石表面積、手術(shù)時間和術(shù)后2 h NLR是2.0～3.0 cm高CT 值腎結(jié)石老年患者M(jìn)PCNL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的潛在危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 單因素Logistic回歸分析2.0～3.0 cm高CT值腎結(jié)石老年患者M(jìn)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的影響因素Table 2 Univariate Logistic regression analysis of the influencing factors of SIRS in elderly patients with renal calculi with high CT value of 2.0～3.0 cm after MPCNL

2.3 多因素Logistic 回歸分析2.0～3.0 cm 高CT 值腎結(jié)石老年患者M(jìn)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的影響因素

以術(shù)后是否發(fā)生SIRS 為因變量，以單因素分析結(jié)果為危險因素的臨床資料為自變量，經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：女性、鹿角結(jié)石或腎盞多發(fā)結(jié)石、糖尿病史、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、手術(shù)時間和術(shù)后2 h NLR 是2.0～3.0 cm 高CT 值腎結(jié)石老年患者M(jìn)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的獨(dú)立危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析2.0～3.0 cm高CT值腎結(jié)石老年患者M(jìn)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的影響因素Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of SIRS in elderly patients with renal calculi with high CT value of 2.0～3.0 cm after MPCNL

2.4 列線圖模型建立

根據(jù)多元Logistic 回歸分析結(jié)果，建立2.0～3.0 cm高CT值腎結(jié)石老年患者M(jìn)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS風(fēng)險的列線圖模型，獲得各獨(dú)立預(yù)測因素的積分，以女性、鹿角結(jié)石或腎盞多發(fā)結(jié)石、糖尿病史、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、手術(shù)時間和術(shù)后2 h NLR各項積分相加的總和為總分，該分?jǐn)?shù)對應(yīng)的預(yù)測概率值，即為術(shù)后發(fā)生SIRS 的概率。例如：某老年患者為女性，有糖尿病史，術(shù)后2 h NLR ≥6.15，手術(shù)時間<133 min，術(shù)前尿培養(yǎng)陰性，結(jié)石類型為鹿角形結(jié)石，上述6項對應(yīng)的積分分別為：36分、64分、55分、0分、0分和40 分，總分為195 分，對應(yīng)的預(yù)測術(shù)后發(fā)生SIRS 的概率為0.88。見圖1。

圖1 列線圖模型Fig.1 Nomograph model

2.5 預(yù)測價值

采用ROC 曲線判斷上述列線圖模型對術(shù)后發(fā)生SIRS 的預(yù)測作用，獲得ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.860（95%CI：0.809～0.911），敏感度84.21%，特異度83.08%，具有極高的預(yù)測價值。見圖2。

圖2 列線圖模型預(yù)測術(shù)后發(fā)生SIRS的ROC曲線圖Fig.2 The ROC curve of nomogram model in predicting postoperative SIRS

3 討論

3.1 腎結(jié)石老年患者術(shù)后SIRS的發(fā)生風(fēng)險

有文獻(xiàn)[4-6]報道，鈥激光碎石術(shù)后SIRS 的發(fā)生率為9.8%～38.0%。腎結(jié)石老年患者一般身體機(jī)能較弱，免疫功能下降，抵抗能力差，對手術(shù)的耐受性差，且多伴有高血壓、糖尿病、尿路感染和腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，即使在術(shù)前預(yù)防性使用了抗生素，術(shù)后發(fā)生SIRS 的風(fēng)險仍較高。SIRS 是由感染性因素和非感染性因素（雙重因素）導(dǎo)致的一種失控性炎癥反應(yīng)，當(dāng)病原微生物入侵或集體遭受外源性損傷時，會誘導(dǎo)機(jī)體的免疫系統(tǒng)啟動炎癥反應(yīng)，但炎癥反應(yīng)的持續(xù)擴(kuò)大和內(nèi)源性炎癥因子的持續(xù)釋放，會造成炎癥瀑布反應(yīng)，使機(jī)體正常組織遭受免疫攻擊，引發(fā)代謝紊亂，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生，甚至繼續(xù)發(fā)展成為MODS，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7]。

3.2 2.0～3.0 cm 高CT 值腎結(jié)石老年患者M(jìn)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS的危險因素

高CT值意味著結(jié)石硬度高，MPCNL可以通過大功率鈥激光粉碎高CT 值的結(jié)石，其小通道操作可以減少患者的腎損傷，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，是治療2.0～3.0 cm 結(jié)石的有效手段[8]。但結(jié)石在粉碎時會釋放出各種細(xì)菌和內(nèi)毒素，這些有害物質(zhì)不可避免地隨著沖洗液進(jìn)入外周血液循環(huán)，誘發(fā)術(shù)后SIRS。本研究選擇336例在本院行MPCNL 的2.0～3.0 cm 高CT 值腎結(jié)石老年患者，回顧性分析其臨床資料，探究術(shù)后發(fā)生SIRS 的獨(dú)立危險因素，并通過列線圖模型提出風(fēng)險預(yù)測。通過單因素和多因素分析，最終確定了女性、糖尿病史、鹿角結(jié)石或腎盞多發(fā)結(jié)石、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、手術(shù)時間和術(shù)后2 h NLR是術(shù)后發(fā)生SIRS的獨(dú)立危險因素。女性患者尿道解剖結(jié)構(gòu)特殊，尿道離肛門口較近，有更高的泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險。免疫力是決定機(jī)體是否發(fā)生感染的關(guān)鍵因素，糖尿病患者比非糖尿病患者具有更高的感染風(fēng)險[9-10]，這是因?yàn)樘悄虿』颊唛L期處于高血糖狀態(tài)，免疫力下降，同時高血糖又可以作為病原菌的良好培養(yǎng)基，導(dǎo)致糖尿病患者對病原體的易感性升高，術(shù)后發(fā)生SIRS 的風(fēng)險也隨之增加。LI 等[11]通過多元Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病會明顯增加腎結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后發(fā)熱和SIRS 的風(fēng)險。這提示：對糖尿病患者行MPCNL 時，要特別注意預(yù)防術(shù)后SIRS。與單純腎盂結(jié)石相比，鹿角結(jié)石或腎盞多發(fā)結(jié)石更為復(fù)雜，復(fù)雜性的結(jié)石內(nèi)部通常定植有多種病原菌，在行MPCNL 時，病原菌從被粉碎的結(jié)石中釋放，并通過手術(shù)灌注系統(tǒng)進(jìn)入破損的黏膜，最終進(jìn)入外周血循環(huán)，引發(fā)SIRS[12]。WEI等[13]報道，糖尿病合并完全性鹿角形結(jié)石是術(shù)后感染的獨(dú)立危險因素，總并發(fā)癥發(fā)生率為31.14%（128/411）。此外，若是更為復(fù)雜的結(jié)石，手術(shù)過程中可能需要建立更多的手術(shù)通道，一方面會延長手術(shù)時間，另一方面也會加重黏膜損傷，為細(xì)菌感染提供便捷通道[14]。術(shù)前尿培養(yǎng)陽性意味著患者在術(shù)前已經(jīng)發(fā)生了泌尿系統(tǒng)感染。尿液是術(shù)前唯一能獲得的泌尿系樣本，尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對指導(dǎo)術(shù)前抗生素使用具有重要意義。有文獻(xiàn)[15]報道，尿培養(yǎng)結(jié)果與結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的符合率較高；還有文獻(xiàn)[16]報道，發(fā)生SIRS 的患者，術(shù)前尿液以及腎盂尿和結(jié)石的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均明顯高于未發(fā)生SIRS 的患者。這些結(jié)果均提示：術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可用于術(shù)后SIRS 預(yù)測。SIRS 的本質(zhì)是一種炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞中參與炎癥反應(yīng)的主要是白細(xì)胞，其與淋巴細(xì)胞的比值升高則提示機(jī)體處于炎癥狀態(tài)。已有研究[17-18]報道，NLR是新冠肺炎和膿毒癥等多種感染性疾病的預(yù)測指標(biāo)。宋大龍等[19]的研究表明，NLR升高提示SIRS風(fēng)險升高，其認(rèn)為：NLR 比常規(guī)的WBC 和C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)具有更高的敏感性。本研究中，術(shù)前SIRS組和非SIRS組NLR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但在術(shù)后2 h NLR發(fā)生了明顯變化。這提示：NLR升高對術(shù)后發(fā)生SIRS 具有一定的預(yù)測價值。此外，除去上述因素，手術(shù)時間較長也是發(fā)生SIRS 的獨(dú)立危險因素。術(shù)中需要持續(xù)灌注生理鹽水，會導(dǎo)致機(jī)體體溫降低，體液循環(huán)發(fā)生改變，病原菌更容易入侵，因而術(shù)后發(fā)生SIRS的風(fēng)險升高[20]。

3.3 列線圖模型在2.0～3.0 cm 高CT 值腎結(jié)石老年患者中的應(yīng)用

基于以上研究結(jié)果，本研究引入列線圖預(yù)測模型。列線圖模型具有非常好的直觀性，將患者的各因素得分相加獲得總和，即可確定對應(yīng)的概率值。本研究獲得的列線圖模型，經(jīng)ROC 曲線驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)具有較高的預(yù)測價值：ROC AUC 為0.860（95%CI：0.809～0.911），敏感度84.21%，特異度83.08%。表明其可以為2.0～3.0 cm 高CT 值腎結(jié)石老年患者M(jìn)PCNL術(shù)后預(yù)防SIRS的臨床決策提供參考。

綜上所述，女性、鹿角結(jié)石或腎盞多發(fā)結(jié)石、糖尿病史、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、手術(shù)時間和術(shù)后2 h NLR是2.0～3.0 cm高CT值腎結(jié)石老年患者M(jìn)PCNL術(shù)后發(fā)生SIRS 的獨(dú)立危險因素，列線圖模型可以應(yīng)用于術(shù)后發(fā)生SIRS 的風(fēng)險預(yù)測。但本研究也存在單中心且樣本例數(shù)有限的局限，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模行多中心研究來佐證。