錢(qián)門(mén)寶，李石柱，周曉農(nóng)

1.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲(chóng)病預(yù)防控制所（國(guó)家熱帶病研究中心），國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)寄生蟲(chóng)病原與媒介生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，世界衛(wèi)生組織熱帶病合作中心，國(guó)家級(jí)熱帶病國(guó)際聯(lián)合研究中心，上海 200025；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院-國(guó)家熱帶病研究中心全球健康學(xué)院

蛔蟲(chóng)病、鞭蟲(chóng)病和鉤蟲(chóng)病等土源性線蟲(chóng)病是重要的寄生蟲(chóng)病，主要發(fā)生在中、低收入國(guó)家或地區(qū)，其流行與適宜的自然環(huán)境、衛(wèi)生設(shè)施和潔凈飲用水的缺乏密切相關(guān)[1]。過(guò)去30 余年，全球土源性線蟲(chóng)感染人數(shù)顯著下降，疾病負(fù)擔(dān)從1990年的528萬(wàn)傷殘調(diào)整壽命年降至2019 年的197 萬(wàn)傷殘調(diào)整壽命年[2]。但是，土源性線蟲(chóng)病在亞洲、非洲和拉丁美洲流行仍較重，是當(dāng)?shù)氐闹匾残l(wèi)生問(wèn)題[3-5]。我國(guó)曾是土源性線蟲(chóng)病高流行國(guó)家，20 世紀(jì)90 年代初，超過(guò)半數(shù)國(guó)人感染3種蟲(chóng)種中的一種或數(shù)種[6-7]。30余年來(lái)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生廁所和安全飲用水覆蓋率提高以及流行區(qū)大規(guī)模防控活動(dòng)促進(jìn)了我國(guó)土源性線蟲(chóng)感染率的顯著下降[8]。本文簡(jiǎn)要回顧30余年來(lái)我國(guó)土源性線蟲(chóng)病流行變化以及控制概況，探討下一步土源性線蟲(chóng)病防控的重點(diǎn)方向。

1 我國(guó)土源性線蟲(chóng)病的流行變化

1988—1992年我國(guó)開(kāi)展了“首次全國(guó)人體寄生蟲(chóng)分布調(diào)查”，在726個(gè)縣（市、區(qū)）的2 848個(gè)調(diào)查點(diǎn)調(diào)查了1 477 742 人[6-7]。全國(guó)土源性線蟲(chóng)總感染率為53.6%，其中蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)和鉤蟲(chóng)分別為47.0%、18.8%和17.2%；估計(jì)全國(guó)總感染人數(shù)為6.46 億，其中蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)和鉤蟲(chóng)感染人數(shù)分別為5.31億、2.12億和1.94億。2001—2004年開(kāi)展的“全國(guó)人體重要寄生蟲(chóng)病現(xiàn)狀調(diào)查”，調(diào)查了229 個(gè)縣（市、區(qū)）的687個(gè)調(diào)查點(diǎn)的356 629 人[9]。土源性線蟲(chóng)總感染率降至19.6%，其中蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)和鉤蟲(chóng)分別為12.7%、4.6%和6.1%；估計(jì)總感染人數(shù)1.29億，蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)和鉤蟲(chóng)感染人數(shù)分別為8 593 萬(wàn)、2 909 萬(wàn)和3 930 萬(wàn)。2014—2016 年開(kāi)展的“2015 年全國(guó)人體重點(diǎn)寄生蟲(chóng)病現(xiàn)狀調(diào)查”，調(diào)查了604 個(gè)縣（市、區(qū)）的1 890個(gè)調(diào)查點(diǎn)的484 210 人[10-12]。土源性線蟲(chóng)總感染率進(jìn)一步降至4.5%，其中蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)和鉤蟲(chóng)感染率分別為1.4%、1.0%和2.6%；估計(jì)總感染人數(shù)為2 912萬(wàn)，蛔蟲(chóng)、鞭蟲(chóng)和鉤蟲(chóng)感染人數(shù)分別為883 萬(wàn)、660萬(wàn)和1 697萬(wàn)。其中，四川（23.6%）、海南（12.2%）和貴州（10.7%）感染率較高，且3 省感染總?cè)藬?shù)超過(guò)全國(guó)半數(shù)。

2006 年，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在全國(guó)22 個(gè)省份分別設(shè)立了1 個(gè)國(guó)家級(jí)土源性線蟲(chóng)病監(jiān)測(cè)點(diǎn)，其中Ⅰ類(lèi)地區(qū)（感染率＞20%）10 個(gè)、Ⅱ類(lèi)地區(qū)（感染率5%～20%）7 個(gè)、Ⅲ類(lèi)地區(qū)（感染率＜5%）5個(gè)[13]。2006—2013 年，監(jiān)測(cè)點(diǎn)土源性線蟲(chóng)平均感染率分別為20.9%、18.9%、16.6%、13.3%、11.3%、9.7%、6.9%和3.1%。其中蛔蟲(chóng)感染率從2006 年的10.1%降至2013 年的0.8%；鞭蟲(chóng)從5.9%下降到0.4%；鉤蟲(chóng)從8.9%降至2.0%。2016 年以來(lái)，土源性線蟲(chóng)病和肝吸蟲(chóng)病監(jiān)測(cè)納入“中央轉(zhuǎn)移支付瘧疾等重點(diǎn)寄生蟲(chóng)病防治項(xiàng)目”，擴(kuò)大了監(jiān)測(cè)覆蓋面。2016—2019 年土源性線蟲(chóng)平均感染率分別為2.4%（7 366/305 081）、1.8%（5 293/297 078）、1.3%（4 200/326 207）和1.4%（5 959/424 766），其中蛔蟲(chóng)分別為0.8%（2 338/305 081）、0.5%（1 473/297 078）、0.3%（875/326 207）和0.4%（1 528/424 766），鞭蟲(chóng)分別為0.5%（1 398/305 081）、0.4%（1 224/297 078）、0.2%（543/326 207）和0.3%（1 126/424 766），鉤蟲(chóng)分別為1.4%（4 122/305 081）、1.0%（2 974/297 078）、0.9%（2 911/326 207）和0.8%（3 580/424 766）[14-17]。

2 我國(guó)土源性線蟲(chóng)病的控制

我國(guó)土源性線蟲(chóng)感染率和感染人數(shù)的顯著下降，是我國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、衛(wèi)生廁所和安全飲用水等基礎(chǔ)設(shè)施的改善以及各地針對(duì)土源性線蟲(chóng)病開(kāi)展防治工作的成果[8]。衛(wèi)生廁所和安全飲用水普及是降低土源性線蟲(chóng)病流行的重要措施，且效果可持續(xù)[18]。2014 年我國(guó)農(nóng)村安全飲用水覆蓋率達(dá)到95.8%，2017年衛(wèi)生廁所覆蓋率達(dá)到81.8%，其中無(wú)害化廁所達(dá)到62.7%，有力地促進(jìn)了我國(guó)土源性線蟲(chóng)感染率的下降[8]。幾十年來(lái)，我國(guó)貧困人口不斷減少，尤其是2020 年實(shí)現(xiàn)了“消除絕對(duì)貧困”目標(biāo)，其中很多貧困地區(qū)曾是土源性線蟲(chóng)病高流行區(qū)，絕對(duì)貧困的消除，促進(jìn)了土源性線蟲(chóng)感染率的進(jìn)一步下降[19]。

20世紀(jì)90年代以來(lái)，全國(guó)各土源性線蟲(chóng)病流行區(qū)開(kāi)展了廣泛的健康教育和藥物驅(qū)蟲(chóng)工作。1990年4月25日國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》，由原國(guó)家教育委員會(huì)和原衛(wèi)生部于1990年6月4日發(fā)布并實(shí)施[20]?！秾W(xué)校衛(wèi)生工作條例》要求加強(qiáng)學(xué)校健康教育，做好寄生蟲(chóng)病等常見(jiàn)病的群體預(yù)防工作。1991 年，原衛(wèi)生部和原國(guó)家教育委員會(huì)發(fā)布了《全國(guó)學(xué)生常見(jiàn)腸道蠕蟲(chóng)感染綜合防治方案（試行）》，明確了學(xué)校腸道寄生蟲(chóng)病防治的十年目標(biāo)以及采取的策略和措施，要求依據(jù)流行情況在大、中城市和農(nóng)村地區(qū)分別采取健康教育、改善學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生和藥物驅(qū)蟲(chóng)等綜合措施[21]。這些措施推動(dòng)了學(xué)齡兒童土源性線蟲(chóng)感染率尤其是蛔蟲(chóng)和鞭蟲(chóng)感染率的顯著下降[22]。

2006 年，原衛(wèi)生部印發(fā)了《2006—2015 年全國(guó)重點(diǎn)寄生蟲(chóng)病防治規(guī)劃》，要求通過(guò)藥物驅(qū)蟲(chóng)、健康教育、改廁等綜合防治策略，在2004年的基礎(chǔ)上，土源性線蟲(chóng)感染率在5%以下、5%～20%和20%以上的省份，到2010年底分別下降30%、40%、50%以上，到2015 年底分別下降60%、70%和80%以上[23]。2006年，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心設(shè)立了22個(gè)國(guó)家級(jí)土源性線蟲(chóng)病監(jiān)測(cè)點(diǎn)[13]。同年，原衛(wèi)生部在8 個(gè)土源性線蟲(chóng)感染率較高的省份各選擇1個(gè)縣（市）建立了綜合防治示范區(qū)，采取以健康教育為先導(dǎo)、傳染源控制為主的綜合防治策略，實(shí)施健康教育、改水改廁和改造環(huán)境以及藥物驅(qū)蟲(chóng)等綜合性措施[24-25]。示范區(qū)覆蓋農(nóng)村人口約280萬(wàn)人，3年間接受健康教育約423 萬(wàn)人·次，無(wú)害化廁所覆蓋率提升54%，改水受益率提升37%，開(kāi)展藥物驅(qū)蟲(chóng)643 萬(wàn)余人·次，土源性線蟲(chóng)平均感染率從2006 年的35.9%降至2009 年的7.8%。示范區(qū)停止綜合干預(yù)措施后感染率繼續(xù)緩慢下降，2011—2015 年感染率分別為6.1%、5.8%、5.5%、5.8%和4.0%，說(shuō)明示范區(qū)防治成效具有可持續(xù)性[26]。在無(wú)大規(guī)模系統(tǒng)性干預(yù)下隨著社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，感染率將持續(xù)下降，但下降較緩慢。因此在高流行地區(qū)仍需采取綜合干預(yù)措施以促進(jìn)土源性線蟲(chóng)感染率的快速下降。同時(shí)，通過(guò)示范區(qū)效應(yīng)，進(jìn)一步帶動(dòng)其他土源性線蟲(chóng)病重點(diǎn)流行區(qū)的防控工作，如2007—2009 年山東省共在9個(gè)市74個(gè)縣（市、區(qū)）對(duì)300余萬(wàn)人開(kāi)展藥物驅(qū)蟲(chóng)工作，縣級(jí)開(kāi)展健康教育覆蓋人口3 900多萬(wàn)人·次、市級(jí)3 400多萬(wàn)人·次，有力地促進(jìn)了全省土源性線蟲(chóng)病的下降[27]。

2016年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等12個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《全國(guó)包蟲(chóng)病等重點(diǎn)寄生蟲(chóng)病防治規(guī)劃（2016—2020年）》，其中要求到2020年，土源性線蟲(chóng)病低流行區(qū)繼續(xù)維持較低感染水平，其他流行區(qū)感染率在2015年基礎(chǔ)上下降20%以上[28]。2016年，土源性線蟲(chóng)病監(jiān)測(cè)納入“中央轉(zhuǎn)移支付瘧疾等重點(diǎn)寄生蟲(chóng)病防治項(xiàng)目”，通過(guò)監(jiān)測(cè)帶動(dòng)面上防治工作。2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委在9個(gè)省份的12個(gè)縣設(shè)立了土源性線蟲(chóng)病防治項(xiàng)目，在土源性線蟲(chóng)感染率較高的流行區(qū)，探索建立適合當(dāng)?shù)氐姆乐喂ぷ鳈C(jī)制和工作模式。

3 未來(lái)我國(guó)土源性線蟲(chóng)病防控的重點(diǎn)工作

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021—2030年被忽視的熱帶病路線圖》，土源性線蟲(chóng)中度和重度感染者低于人群的2%，即可認(rèn)為土源性線蟲(chóng)病作為公共衛(wèi)生問(wèn)題實(shí)現(xiàn)消除[29]?；诖?，2015 年我國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)[30]，這標(biāo)志著我國(guó)在土源性線蟲(chóng)病防控方面取得了重大成績(jī)。同時(shí)，也需要認(rèn)識(shí)到我國(guó)土源性線蟲(chóng)病防控仍存在諸多挑戰(zhàn)，尤其是土源性線蟲(chóng)病在我國(guó)分布不均衡，高感染地區(qū)集中在西南地區(qū)、部分中部和南部省份，尤其是四川、貴州和云南3 省感染人數(shù)占全國(guó)的一半；一些農(nóng)村地區(qū)仍存在土源性線蟲(chóng)病流行的環(huán)節(jié)，如無(wú)害化廁所覆蓋率仍然較低；蛔蟲(chóng)病、鞭蟲(chóng)病和鉤蟲(chóng)病患病率雖然都顯著下降，但鉤蟲(chóng)病下降相對(duì)較慢，因此鉤蟲(chóng)成為優(yōu)勢(shì)蟲(chóng)種，農(nóng)村老年務(wù)農(nóng)人員感染率仍然較高。在一些東部發(fā)達(dá)地區(qū)，土源性線蟲(chóng)病得到了有效控制，需要設(shè)立新的目標(biāo)任務(wù)，以鞏固成果。因此，基于我國(guó)土源性線蟲(chóng)病當(dāng)前的流行水平和特征，建議今后繼續(xù)做好以下幾項(xiàng)重點(diǎn)工作：

一是繼續(xù)加強(qiáng)土源性線蟲(chóng)病監(jiān)測(cè)體系建設(shè)。我國(guó)土源性線蟲(chóng)病監(jiān)測(cè)與肝吸蟲(chóng)病監(jiān)測(cè)進(jìn)行了融合，有力地提高了監(jiān)測(cè)覆蓋水平，構(gòu)建了世界上最大的土源性線蟲(chóng)病監(jiān)測(cè)體系[14-17]。通過(guò)監(jiān)測(cè)可以及時(shí)掌握土源性線蟲(chóng)病的流行情況和變化，指導(dǎo)防治策略的制定。監(jiān)測(cè)本身也是一種干預(yù)，監(jiān)測(cè)的實(shí)施，穩(wěn)固了縣級(jí)的土源性線蟲(chóng)病防治隊(duì)伍，提高了監(jiān)測(cè)點(diǎn)群眾對(duì)土源性線蟲(chóng)病防控的認(rèn)識(shí)。部分感染水平較高地區(qū)開(kāi)展了人群藥物驅(qū)蟲(chóng)工作，進(jìn)一步推動(dòng)了土源性線蟲(chóng)病的控制。在監(jiān)測(cè)體系建設(shè)過(guò)程中，需要進(jìn)一步加強(qiáng)診斷等工作的質(zhì)量控制，因此，2019年以來(lái)陸續(xù)開(kāi)展了省級(jí)的土源性線蟲(chóng)病診斷參比實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，爭(zhēng)取在2025年實(shí)現(xiàn)省級(jí)水平的全覆蓋。

二是探索新形勢(shì)下我國(guó)土源性線蟲(chóng)病的控制路徑。目前，在局部地區(qū)，土源性線蟲(chóng)病仍然流行較重，尤其是老年人群鉤蟲(chóng)感染水平較高，因此需要繼續(xù)探索如何做好這些地區(qū)和人群的土源性線蟲(chóng)病控制工作[10,12]；繼續(xù)做好土源性線蟲(chóng)病防治項(xiàng)目，加強(qiáng)12個(gè)項(xiàng)目縣的健康教育、藥物驅(qū)蟲(chóng)、改水改廁和防治能力建設(shè)等工作，促進(jìn)土源性線蟲(chóng)病患病率的下降。同時(shí)通過(guò)防治項(xiàng)目縣的示范，帶動(dòng)其他土源性線蟲(chóng)病流行較重地區(qū)的防治工作。

三是推進(jìn)實(shí)施我國(guó)土源性線蟲(chóng)病傳播控制與阻斷工作。2018 年，《土源性線蟲(chóng)病傳播控制與阻斷》（WS/T 629—2018）衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布[31]。其中傳播控制的核心指標(biāo)是以縣（市、區(qū)）為單位近3 年每年土源性線蟲(chóng)病調(diào)查人數(shù)大于1 000人，連續(xù)3年土源性線蟲(chóng)感染率均在1%以下；傳播阻斷的核心指標(biāo)是以縣（市、區(qū)）為單位，達(dá)到傳播控制標(biāo)準(zhǔn)后近3年每年土源性線蟲(chóng)病調(diào)查人數(shù)大于1 000人，連續(xù)3 年土源性線蟲(chóng)感染率均在0.1%以下。基于目前我國(guó)土源性線蟲(chóng)病總體進(jìn)入較低流行水平，尤其是在東部發(fā)達(dá)地區(qū)和北方環(huán)境相對(duì)不適宜地區(qū)，可啟動(dòng)土源性線蟲(chóng)病傳播控制和傳播阻斷工作[30]。通過(guò)試點(diǎn)，探索傳播控制和傳播阻斷的可行性和路徑，完善標(biāo)準(zhǔn)，建立規(guī)范，以期指導(dǎo)全國(guó)的土源性線蟲(chóng)病傳播控制和阻斷工作。

4 結(jié) 語(yǔ)

30余年來(lái)，我國(guó)土源性線蟲(chóng)病控制取得了顯著的成就，感染率下降超過(guò)90%，保障了人民群眾的健康。這些成績(jī)的取得，離不開(kāi)政府的支持、群眾的參與和衛(wèi)生工作者的努力。結(jié)合目前土源性線蟲(chóng)病的流行水平和特征，建議在局部流行水平較重的地區(qū)繼續(xù)開(kāi)展綜合防治，在低流行水平地區(qū)探索傳播控制和傳播阻斷工作。