吳忠道

中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院寄生蟲學(xué)教研室，中山大學(xué)熱帶病防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510080

人體寄生蟲病是寄生蟲侵入人體而引起的一類感染性疾病，是人類的常見病和多發(fā)病。段義農(nóng)等主編的《現(xiàn)代寄生蟲病學(xué)》（第2版）將寄生蟲病歸納為93種[1]，包括23種原蟲病、21種線蟲病、14種吸蟲病、13種絳蟲病、7種其他蠕蟲病和15種節(jié)肢動物病（表1）。鄧維成等主編的《臨床寄生蟲病學(xué)》也匯集了200多種寄生蟲病的診斷與治療信息[2]。

從流行病學(xué)角度，根據(jù)感染率不同，寄生蟲病可分為常見寄生蟲?。╟ommon parasitic diseases）、不常見（少見）寄生蟲病（uncommon parasitic diseases）、罕見寄生蟲?。╮are parasitic diseases）、新發(fā)寄生蟲?。╡merging parasitic diseases）和再現(xiàn)寄生蟲病（reemerging parasitic diseases）[1]3。從全球角度來看，常見寄生蟲病主要包括瘧疾、巴貝蟲病、非洲錐蟲病、美洲錐蟲?。ㄇ〖铀共。?、利什曼病、弓形蟲病、腸道原蟲?。ò⒚装筒　⒈廾x病、纖毛蟲病、球蟲感染、肉孢子蟲感染、微孢子蟲感染）、致病與機(jī)會性致病自由生活阿米巴感染（棘阿米巴感染、福氏耐格里阿米巴感染、狒狒巴拉姆希阿米巴感染、勻變蟲感染）、陰道毛滴蟲感染，血吸蟲病、食源性吸蟲感染（華支睪吸蟲病、片形吸蟲病、腸道吸蟲病、并殖吸蟲感染），絲蟲病（淋巴絲蟲病、盤尾絲蟲病、其他絲蟲感染、動物源性絲蟲感染）、麥地那龍線蟲?。◣變?nèi)亞線蟲病）、土源性蠕蟲病，棘球蚴?。?xì)粒棘球蚴病、多房棘球蚴病）、其他絳蟲感染（囊尾蚴病、其他絳蟲幼蟲感染、腸道絳蟲感染、人獸共患絳蟲?。约绑w外寄生蟲?。ń戬?、虱寄生、水蛭病、蠅蛆病和沙蚤病等）[3]。

1 我國常見寄生蟲病的流行與防治

我國曾經(jīng)是世界上寄生蟲病流行最嚴(yán)重的國家之一，血吸蟲病、瘧疾、絲蟲病、內(nèi)臟利什曼?。ê跓岵。^蟲病等“五大寄生蟲病”廣泛流行：中華人民共和國成立初期，全國有血吸蟲病患者1 000 多萬，其中晚期血吸蟲病患者50 多萬，約1 億人受血吸蟲病的威脅；瘧疾流行縣達(dá)1 800余個，超過當(dāng)時全國總縣數(shù)的70%；絲蟲?。ò嗍辖z蟲病和馬來絲蟲病）患者超過3 000 萬，其中540 萬人有反復(fù)發(fā)作的急性淋巴結(jié)（管）炎、象皮腫（淋巴水腫）、乳糜尿及鞘膜積液等臨床表現(xiàn)；長江流域以北的16個流行省份約有53 萬黑熱病患者；鉤蟲感染者1 億人以上，患者約1 000 萬[4-7]。為此，《1956 年到1967 年全國農(nóng)業(yè)發(fā)展綱要（草案）》將血吸蟲病、瘧疾、絲蟲病、黑熱病、鉤蟲病列為對我國人民健康造成危害的“五大寄生蟲病”[8]。1989 年頒布的《中華人民共和國傳染病防治法》，將部分常見寄生蟲病列為乙類或丙類傳染病。根據(jù)2004 年修訂的《中華人民共和國傳染病防治法》，阿米巴性痢疾、血吸蟲病、瘧疾為乙類傳染病，黑熱病、棘球蚴?。òx病）、絲蟲病為丙類傳染病[9]。此外，腸道寄生蟲感染（包括溶組織內(nèi)阿米巴、姜片蟲、蛔蟲、鞭蟲和鉤蟲感染等）、旋毛蟲病、豬囊尾蚴病、華支睪吸蟲病、并殖吸蟲病等也是我國常見的寄生蟲病。1988—1992 年首次全國人體寄生蟲抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人群寄生蟲總感染率高達(dá)62.63%，其中17 個省份人群寄生蟲感染率在50%以上，海南、廣西、四川、福建、浙江和貴州超過80%，海南最高，為94.74%[10-11]。調(diào)查結(jié)果表明，除我國已重點(diǎn)防治的血吸蟲病、瘧疾、絲蟲病、黑熱病、鉤蟲病、包蟲病外，還有許多寄生蟲病嚴(yán)重影響我國人民身體健康，是阻礙社會與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的公共衛(wèi)生問題。

我國政府高度重視寄生蟲病防治，將其列入國家發(fā)展的總體規(guī)劃[12-13]。經(jīng)過有效的防控，至2021年，我國已經(jīng)消除了絲蟲病和瘧疾，黑熱病、血吸蟲病、包蟲病和土源性蠕蟲病等重要寄生蟲病也得到有效的控制。從疾病流行的整體水平來講，大多數(shù)寄生蟲病已經(jīng)處于局部低度流行或散發(fā)狀態(tài)[14-15]。自2004年國家傳染病信息報(bào)告管理系統(tǒng)建立以來，全國共報(bào)告黑熱病病例5 203 例，年均報(bào)告306 例，疫情總體呈低度流行態(tài)勢[16]。2020年全國尚存晚期血吸蟲病患者29 517 例；開展血檢查病5 263 082人，陽性83 179 人；開展病原學(xué)檢查273 712 人，陽性3 人，其中急性血吸蟲病病例1例，血吸蟲病防治已進(jìn)入消除階段[17]。2018 年全國包蟲病監(jiān)測點(diǎn)共篩查294 101 人，檢出包蟲病患者214 人，人群患病率為0.07%[18]。2015年全國人體重點(diǎn)寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告顯示，全國農(nóng)村重點(diǎn)寄生蟲感染率為3.93%，其中蠕蟲感染率為3.25%，腸道原蟲感染率為0.79%[19]。然而，我們也應(yīng)清醒認(rèn)識到寄生蟲病防治的復(fù)雜性和長期性，例如土源性線蟲感染率降到了歷史最低水平，全國處于低度流行狀態(tài)，但總感染人數(shù)仍有千萬之多，危害依然嚴(yán)重；華支睪吸蟲病等食源性寄生蟲病給我國的食品安全帶來巨大威脅；蟲媒寄生蟲病、人獸共患寄生蟲病等雖在一定程度上得到了控制，但疫情仍有反復(fù)；機(jī)會性寄生蟲病在免疫功能低下人群中的發(fā)病率有所上升，輸入性寄生蟲病病例也有增多趨勢。特別值得注意的是，與過去相比，寄生蟲病多以散發(fā)的形式出現(xiàn)，極易被忽視，臨床上常被誤診或漏診[15]。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對寄生蟲病這類“可防可治”疾病的認(rèn)識，醫(yī)學(xué)院校更不應(yīng)該削弱《人體寄生蟲學(xué)》以及《傳染病學(xué)》中寄生蟲病的教學(xué)[20-21]。

2 少見或罕見寄生蟲病的定義與種類

少見寄生蟲病是指一些對人類感染率很低、臨床少見的寄生蟲病。有些寄生蟲病在國外某些地區(qū)較常見（如錐蟲病、埃及血吸蟲病、曼氏血吸蟲病、盤尾絲蟲病、羅阿絲蟲病等），但我國僅有這些寄生蟲病的輸入性病例，不存在本土感染，亦屬少見。隨著氣候環(huán)境、生產(chǎn)生活方式的變化，以及受國際交流日益頻繁等因素的影響，一些少見的寄生蟲病在我國時有發(fā)生，輸入性病例日益增多，成為重要的公共衛(wèi)生問題，應(yīng)引起足夠重視[22]256-257。

罕見病是指發(fā)病率極低的一組疾病的統(tǒng)稱，已成為全球非常嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。國際上是將每100 000人中出現(xiàn)40～50例患者的疾病定義為罕見病[23]。罕見病是一種相對的、動態(tài)的、變化的概念，隨著人類對疾病研究的逐漸深入和診療技術(shù)的不斷發(fā)展，新的罕見病會逐漸被發(fā)現(xiàn)，而有些罕見病也可能會演變?yōu)槌Ｒ姴24]。但關(guān)于“罕見寄生蟲病”目前還無明確的定義。段義農(nóng)等[1]3認(rèn)為：罕見寄生蟲病是指一些對人類感染率極低，只是偶爾發(fā)現(xiàn)或報(bào)道的寄生蟲病。這些寄生蟲病的病原體主要來源于動物，它們有些在動物中常見，而人體感染罕見，如舌形蟲病、伯特絳蟲病等。吳觀陵認(rèn)為：少見或罕見寄生蟲病不是一個嚴(yán)格意義上的科學(xué)術(shù)語。少見或罕見應(yīng)指在人醫(yī)范疇的發(fā)生（病）率很低，或偶然，少見或罕見僅是可見病例多寡的差別；從進(jìn)化角度看，寄生蟲與宿主在共進(jìn)化過程中，總是由不適應(yīng)逐漸向適應(yīng)演化，兩個極端之間有許多過渡類型（相互適應(yīng)程度）。至今仍可見到人體寄生蟲對宿主特異性的差異，完全適應(yīng)的常是相互適應(yīng)進(jìn)化最成功的，只以人為唯一宿主，如人蛔蟲只以人為宿主（有資料稱人蛔蟲也可以感染豬）[25]，而犬弓蛔蟲只是偶然寄生于人，且不能在人體內(nèi)發(fā)育至成熟。但在臨床上，發(fā)生率就完全不一樣了，對人來說，犬弓蛔蟲感染就應(yīng)是少見或罕見了，所以，就少見或罕見而言，主要從臨床角度看，再從進(jìn)化角度分析。還有些寄生蟲，人的感染具有偶然性，如豬巨吻棘頭蟲、耐格里屬阿米巴、棘阿米巴等，一般臨床上少見這些寄生蟲感染。因此，凡迄今在人體報(bào)道極少數(shù)病例的寄生蟲病都可列入少見或罕見寄生蟲病。還有許多國外常見、國內(nèi)偶見（輸入）的寄生蟲病，如曼氏血吸蟲病、埃及血吸蟲病、錐蟲病等，不妨在中國也可列入少見或罕見寄生蟲病，當(dāng)然，這不是生物學(xué)意義上的。如果一定要給這個“少見或罕見寄生蟲病”一個定義的話，筆者以為應(yīng)是指在臨床上發(fā)生的頻率（頻度）較低或偶然的某種人體寄生蟲感染（?。?。例如，斯氏貍殖吸蟲病雖也僅是幼蟲移行癥，但較之犬弓蛔蟲感染（幼蟲移行癥），它并不罕見，所以不應(yīng)視它為少見或罕見寄生蟲病。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2014 年，有人體體內(nèi)寄生報(bào)告的寄生動物共823 種，其中我國報(bào)告了320 種[26]。此前，許隆祺等[27-28]、瞿逢伊[29]和張進(jìn)順等[30]復(fù)習(xí)歷年有關(guān)文獻(xiàn)，對我國有人體內(nèi)寄生記錄的寄生動物種類進(jìn)行了初步整理。根據(jù)生物學(xué)分類，這些“寄生蟲”分別屬于吸蟲、絳蟲、線蟲、棘頭蟲、鐵線蟲、水蛭、蚯蚓、原生動物、蛞蝓、舌形蟲、蛛形綱生物、昆蟲綱動物、多足綱動物、黏體門動物、刺胞門動物等[26]。根據(jù)人體寄生蟲學(xué)的定義[22]5，寄生（parasitism）是指兩種生物共同生活，其中一方受益、另外一方受害的關(guān)系。受益的一方稱為寄生物（parasite），若寄生物為動物則稱為寄生蟲，例如瘧原蟲、蛔蟲、血吸蟲、豬帶絳蟲等。而受害的一方稱為宿主，人可作為人體寄生蟲的終宿主或中間宿主，例如人是豬帶絳蟲唯一的終宿主，人是惡性瘧原蟲的中間宿主。因此，通常所說的寄生蟲病是指由人體寄生蟲感染引起的疾病，侵入人體的寄生蟲能在人體內(nèi)生長發(fā)育、繁殖并通過某種途徑排出體外后，還可以進(jìn)入下一個宿主繼續(xù)生長發(fā)育。在與人體的關(guān)系中，寄生蟲對人體是依賴關(guān)系，而這種依賴關(guān)系也隨著與人的長期協(xié)同進(jìn)化而變得越來越大，例如人是豬帶絳蟲和牛帶絳蟲唯一的終宿主。因此，常見人體寄生蟲病主要是由這些依賴人體或動物作為宿主才能完成生活史階段的專性寄生蟲（obligatory parasite）感染引起的。然而，在已報(bào)道的寄生蟲病病例中，許多“寄生蟲”是屬于自由生活的生物，例如蚯蚓和蠅蛆等，這些生物與人體的關(guān)系不屬于寄生關(guān)系，僅屬于偶然侵入人體的生物（即完成生活史不依賴在人體內(nèi)的寄生），但侵入后可引起人體的機(jī)械性損傷、炎癥反應(yīng)或毒性作用，造成人體組織器官的損傷。臨床上已將這類寄生蟲病歸入尾蚴性皮炎、幼蟲移行癥、節(jié)肢動物螫傷及皮炎等。由于這些病原體侵入人體多具偶然性，有學(xué)者將這類“寄生蟲”稱為“偽寄生蟲（pseudoparasites）”[31]或“偶然性寄生蟲（incidental parasite/accidental parasite）”[32]，由這類“寄生蟲”引起的疾病在臨床上少見和罕見。

目前，文獻(xiàn)報(bào)道在我國發(fā)生的少見或罕見的寄生蟲病主要有：原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎、棘阿米巴病、蠊纓滴蟲病、等孢球蟲病、巴貝蟲病、雙腔吸蟲病、闊盤吸蟲病、次睪吸蟲病、假裸頭絳蟲病、復(fù)孔絳蟲病、瑞列絳蟲病、伯特絳蟲病、中殖孔絳蟲病、多頭蚴病、鏈尾蚴病、細(xì)頸囊尾蚴病、惡絲蟲病、犬弓蛔蟲感染、吸吮線蟲病、筒線蟲病、顎口線蟲、小桿線蟲病、膨結(jié)線蟲病、食道口線蟲病（結(jié)節(jié)線蟲?。?、獸比翼線蟲病、異尖線蟲病、肝毛細(xì)線蟲病、腸毛細(xì)線蟲?。ǚ坡少e毛細(xì)線蟲?。㈣F線蟲病、棘頭蟲病、舌形蟲病等[22]256-257。

也有學(xué)者在教材中將一些少見報(bào)道的寄生蟲列為“其他”寄生蟲[22]，例如其他毛滴蟲（如人毛滴蟲、口腔毛滴蟲、脆雙核阿米巴、蠊纓滴蟲等）、其他孢子蟲（如肉孢子蟲、貝氏等孢球蟲、微孢子蟲等）、其他人體寄生吸蟲（如異形吸蟲、棘口吸蟲、徐氏擬裸莖吸蟲、后睪吸蟲等）、其他人體寄生絳蟲（如西里伯瑞列絳蟲、克氏假裸頭絳蟲、司氏伯特絳蟲、巨頸帶絳蟲和泡狀帶絳蟲、線中殖孔絳蟲等）、其他人體寄生線蟲（如東方毛圓線蟲、美麗線蟲、結(jié)膜吸吮線蟲、棘顎口線蟲、艾氏小桿線蟲、獸比翼線蟲、麥地那龍線蟲、腎膨結(jié)線蟲、肝毛細(xì)線蟲、異尖線蟲等）。

3 診斷是發(fā)現(xiàn)和治療少見或罕見寄生蟲病的關(guān)鍵

少見或罕見寄生蟲病可引起人體嚴(yán)重的病理損傷，由于容易誤診和漏診，常延誤治療。例如最近中山大學(xué)眼科中心在The Lancet Infectious Diseases（《柳葉刀·感染性疾病》）上發(fā)表的世界上首例白瞳癥眼弓蛔蟲病病例報(bào)告，證實(shí)弓蛔蟲幼蟲感染可引起患者嚴(yán)重的眼組織損傷，該患者在就診時右眼出現(xiàn)白瞳已超過2個月，雖經(jīng)過診治，但右眼視力并沒有得到明顯改善[33]。因此，對少見或罕見寄生蟲病的危害要給予足夠的重視。早發(fā)現(xiàn)、早治療是基本原則，而診斷是發(fā)現(xiàn)和治療少見或罕見寄生蟲病的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生在首診時，應(yīng)高度重視并詢問就診者流行病學(xué)史，包括居住地、旅行史和飲食習(xí)慣等，在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用正確的臨床思維，選擇合適的診斷技術(shù)。宏基因組二代測序技術(shù)（metagenomics next generation sequencing,mNGS）以其無偏倚、廣覆蓋、高通量、快速精準(zhǔn)等優(yōu)勢，逐漸應(yīng)用于感染性疾病的病原檢測，采用mNGS技術(shù)對于準(zhǔn)確診斷少見或罕見寄生蟲病具有重要的臨床價值[34-35]。另外，數(shù)字PCR（digital PCR, dPCR）在寄生蟲病診斷方面的應(yīng)用也越來越受到了業(yè)界的重視[36]。

在少見或罕見寄生蟲病的診斷中，各類寄生蟲及真核生物的序列數(shù)據(jù)庫具有重要的臨床應(yīng)用價值，如蠕蟲數(shù)據(jù)庫WormBase ParaSite（http://parasite.wormbase.org）、真核病原體數(shù)據(jù)庫EuPathDB（http://eupathdb.org）[37]等。我國國家基因組科學(xué)數(shù)據(jù)中心也收藏有13個與寄生蟲相關(guān)的數(shù)據(jù)庫（https://ngdc.cncb.ac.cn/search/?dbId=&q=parasite）。在科技部的支持下，中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所建立了含有11個門、23個綱、1 115種／117 814件的寄生蟲種質(zhì)資源實(shí)物庫和數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建了中國寄生蟲種資源網(wǎng)[38]，為少見或罕見寄生蟲病的診斷提供了檢索和比對的共享服務(wù)平臺（https://www.tdrc.org.cn）。

關(guān)于少見或罕見寄生蟲病的治療，可參照常見寄生蟲病的治療原則進(jìn)行處理。

志謝 本文在撰寫過程中，得到了南京醫(yī)科大學(xué)吳觀陵教授、中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所陳家旭研究員、河北北方學(xué)院張進(jìn)順教授的指導(dǎo)和幫助；文獻(xiàn)搜集得到了中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院吳曉瑛副研究員的協(xié)助